Trình tự, nội dung khám giám định hưởng BHXH

Trình tự, nội dung khám giám định hưởng BHXH (Hình từ Internet)

Về vấn đề này, LawNet giải đáp như sau:

1. Thời hạn khám giám định hưởng BHXH

Thời hạn khám giám định hưởng BHXH theo Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) như sau:

- Đối với các trường hợp giám định lại tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp người lao động được chủ động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động và được trả phí khám giám định trong trường hợp kết quả khám giám định đủ điều kiện để điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Trường hợp xác định tổn thương do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tiếp tục tiến triển dần đến thay đổi mức độ tổn thương thì Hội đồng Giám định y khoa được kết luận thời hạn lần khám giám định tiếp theo ngắn hơn thời hạn quy định tại khoản 1 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT).

- Đối với người đã được giám định ngoài đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) nhưng có Tóm tắt hồ sơ bệnh án mới hoặc Giấy ra viện mới trong đó thể hiện mắc thêm bệnh khác hoặc bệnh đã được giám định thay đổi mức độ nặng lên;

Hoặc nhẹ đi so với tình trạng bệnh, tật được kết luận trong Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất thì được đề nghị giám định trong thời hạn 03 tháng, kể từ ngày có Tóm tắt hồ sơ bệnh án mới hoặc Giấy ra viện mới.

2. Trình tự, nội dung khám giám định hưởng BHXH

Trình tự, nội dung khám giám định hưởng BHXH theo Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) như sau:

(1) Việc giải quyết hồ sơ giám định y khoa và trình tự khám giám định y khoa được thực hiện theo quy định của Thông tư 52/2016/TT-BYT quy định về nhiệm vụ, quyền hạn, mối quan hệ công tác và hoạt động của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

(2) Nội dung khám giám định tai nạn lao động:

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động lần đầu theo tổn thương ghi nhận tại Giấy chứng nhận thương tích;

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động tái phát: Khám giám định lại toàn bộ các tổn thương ghi nhận tại Giấy chứng nhận thương tích và:

+ Tổn thương tái phát được ghi nhận tại Tóm tắt hồ sơ bệnh án phù hợp với Giấy chứng nhận thương tích;

+ Tổn thương không có khả năng điều trị ổn định ghi nhận tại bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án đối với đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 Luật An toàn, vệ sinh lao động;

+ Tổn thương do tai nạn lao động tiếp tục tiến triển được ghi nhận tại Biên bản giám định y khoa theo quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) ;

- Nội dung khám giám định tổng hợp nhiều tai nạn lao động theo điểm a và điểm b khoản 2 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) phù hợp với từng trường hợp.

(3) Nội dung khám giám định bệnh nghề nghiệp:

- Nội dung khám giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu theo Hồ sơ bệnh nghề nghiệp và tổn thương do bệnh nghề nghiệp còn trong thời gian bảo đảm theo quy định của pháp luật;

- Nội dung khám giám định bệnh nghề nghiệp tái phát: Khám giám định lại toàn bộ các tổn thương ghi nhận tại Hồ sơ bệnh nghề nghiệp và:

+ Tổn thương tái phát được ghi nhận tại Tóm tắt hồ sơ bệnh án phù hợp với Hồ sơ bệnh nghề nghiệp và Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp lần liền kề trước đó;

+ Tổn thương không có khả năng điều trị ổn định ghi nhận tại bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án đối với đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 Luật An toàn, vệ sinh lao động;

+ Tổn thương do tai nạn lao động tiếp tục tiến triển được ghi nhận tại Biên bản giám định y khoa theo quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT;

- Nội dung khám giám định tổng hợp nhiều bệnh nghề nghiệp theo điểm a và điểm b khoản 3 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (sửa đổi tại Thông tư 18/2022/TT-BYT) phù hợp với từng trường hợp.

(4) Nội dung khám giám định để hưởng chế độ hưu trí, chế độ tuất và nghỉ do không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh hoặc nghỉ dưỡng thai, nhận con nhờ mang thai hộ, khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần căn cứ theo các giấy tờ quy định tại khoản 3 hoặc khoản 4 Điều 5 và khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT phù hợp với từng trường hợp.

Trường hợp đã có Biên bản giám định tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc thương binh hoặc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan với chất độc hóa học thì không thực hiện khám giám định lại các thương, bệnh, tật đã được ghi nhận trong Biên bản đó. 

Hội đồng giám định y khoa tổng hợp tỷ lệ tổn thương cơ thể đã được xác định tại các Biên bản giám định y khoa trước đó với tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương, bệnh, tật được đề nghị khám giám định mà không trùng với các tổn thương đã được ghi nhận và xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Trường hợp đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS căn cứ vào bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án để xem xét, giải quyết chế độ.

Trường hợp mắc những bệnh khác được hưởng bảo hiểm xã hội một lần thì Biên bản giám định y khoa phải kết luận rõ các nội dung mắc các bệnh, tật có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hằng ngày mà cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.

(5) Nội dung khám giám định tổng hợp được thực hiện như sau:

- Nội dung khám giám định tổng hợp theo quy định tại (2) và (3) phù hợp với từng đối tượng;

- Trường hợp đối tượng đã bị thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp nhưng mắc thêm thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp trùng lặp với tổn thương trước đây:

Thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh nghề nghiệp hiện có và căn cứ vào kết quả khám để xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động theo phương pháp quy định tại Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.

- Trường hợp đối tượng đã bị thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp nay bị mắc thêm thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp gây tổn thương không trùng lặp với tổn thương trước đây:

Thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh nghề nghiệp của lần này và cộng với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động hoặc nghề nghiệp được kết luận trong Biên bản khám giám định y khoa của lần liền kề trước đó theo phương pháp quy định tại Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.

- Trường hợp đối tượng đã khám giám định do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp từ 02 lần trở lên nhưng chưa tổng hợp tỷ lệ:

+ Trường hợp các biên bản giám định y khoa ghi nhận tổn thương trùng lặp ở một hoặc nhiều cơ quan, bộ phận cơ thể thì Hội đồng giám định y khoa thực hiện khám giám định lại toàn bộ các tổn thương được ghi nhận trong các Biên bản giám định y khoa này (bao gồm cả các tổn thương trùng lặp và không trùng lặp) và tổng hợp với tỷ lệ tổn thương cơ thể được ghi nhận trong Biên bản giám định y khoa không có tổn thương trùng lặp theo quy định và ban hành Biên bản giám định y khoa mới;

+ Trường hợp đối tượng đã khám giám định do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp từ 02 lần trở lên mà có tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp ghi nhận tình trạng tổn thương nặng hoặc nhẹ hơn so với tổn thương được ghi nhận ở Biên bản giám định y khoa của các lần khám này, Hội đồng Giám định y khoa thực hiện:

Khám giám định đối với toàn bộ các tổn thương được ghi nhận trong các Biên bản giám định y khoa có tình trạng tổn thương thay đổi và tổng hợp tỷ lệ tổn thương cơ thể với tỷ lệ tổn thương cơ thể được ghi nhận trong Biên bản giám định y khoa còn lại theo quy định và ban hành Biên bản giám định y khoa mới;

+ Ngoài các trường hợp nêu trên, Hội đồng Giám định y khoa tổng hợp tỷ lệ tổn thương cơ thể của các biên bản giám định đó theo phương pháp quy định tại Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.