BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 262/QĐ-BHXH

TP.Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2017

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- UBND TP.HCM;
- Sở TTTT TP.HCM;
- Bưu điện TP.HCM;
- Lưu: VT, VP (PVT, 02b).

GIÁM ĐỐC




Cao Văn Sang

STT

Ký hiệu PGNHS

Diễn giải hồ sơ

Ghi chú

Hồ sơ thu BHXH, BHYT, BHTN

1

602

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; Cấp sổ BHXH

2

603

Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

3

606

Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT)

Hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

4

607

Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng

5

608

Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch.

6

610

Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống)

7

612

Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục.

620

- Xác nhận thời gian đóng BHXH bắt buộc đối với người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc.

- Xác nhận thời gian đóng BHXH tự nguyện.

- Xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với trường hợp đơn vị sử dụng lao động giải thể, phá sản.

9

622

- Xác nhận đang tham gia BHXH.

- Xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec.

10

625

Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH.

11

628

Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH

(áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015)

Hồ sơ giải quyết chế độ BHXH

12

202

- Giải quyết hưởng chế độ trợ cấp thai sản đối với người lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

13

207

- Giải quyết chế độ tuất

14

208

- Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần

15

210

- Giải quyết hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHXH tỉnh, thành phố khác.

16

217

- Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với các trường hợp: Người chấp hành xong hình phạt tù; Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người được tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg

Hồ sơ thanh toán BHYT

17

50...

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

18

502

- Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm

Hồ sơ sao y

19

701

- Giải quyết Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ

Hồ sơ chi chế độ BHXH

20

801

- Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của những năm trước; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần

21

803

- Giải quyết thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố

22

805

- Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự

23

806

- Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi chú

1

602

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; Cấp sổ BHXH

05

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp (nếu có; áp dụng kể từ ngày 01/01/2018)

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 602).

2

603

Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

05

- Từ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

- Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục 1 Phụ lục 3 - QĐ 595) (nếu có)

- Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể" (Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật)

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 603)

3

606

Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT)

05

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

- Sổ BHXH đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau nộp tất cả các sổ BHXH.

- Văn bản chứng thực hoặc bản kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 606).

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi chú

1

607

Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng

10

(Trường hợp cần phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày)

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

- Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH. (Áp dụng đối với sổ BHXH hỏng).

- Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung:

+ Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt.

+ Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc.

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 607).

2

608

Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh: giới tính, dân tộc; quốc tịch.

10

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

- Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo.

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 608).

3

610

Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống)

03

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân).

- Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QD 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh).

- Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống).

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 610).

4

612

Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục.

02

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 612).

5

620

- Xác nhận thời gian đóng BHXH bắt buộc đối với người lao động di làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc.

07

- Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo.

- Xác nhận thời gian đóng BHXH tự nguyện.

- Xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với trường hợp đơn vị sử dụng lao động giải thể, phá sản.

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo.

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 620).

6

622

- Xác nhận đang tham gia BHXH.

- Xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec.

01

(Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau.)

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 622):

7

625

Người lao động đề nghị nhận số BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH.

10

1. Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước.

- Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH.

- Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH).

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

2. Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau.

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 625).

8

628

Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH

10

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

- Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH).

- Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (nếu có).

- Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo.

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 628).

(áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015)

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi chú

1

202

- Giải quyết hưởng chế độ trợ cấp thai sản đối với người lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

05

- Cá nhân nộp bản chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm bản sao giấy khai sinh/ chứng sinh (lưu ý từng trường hợp bổ sung thêm các giấy tờ có liên quan); bản sao có chứng thực giấy chứng nhận nuôi con nuôi, các chứng từ liên quan đến việc mang thai hộ và bàn giao con.

- (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 202).

2

207

- Giải quyết chế độ tuất

10

- Thân nhân nộp bản chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm Giấy chứng tử hoặc quyết định tuyên bố chết của Tòa án và tờ khai theo mẫu 09A-HSB (bản chính).

- Biên bản họp của các thân nhân đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng chọn hưởng trợ cấp tuất một lần theo mẫu số 16-HSB (bản chính)

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 207).

3

208

- Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần

10

- Cá nhân nộp bản chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm đơn theo mẫu 14-HSB. Nếu trường hợp xuất cảnh định cư nộp kèm thêm các chứng từ có liên quan đã được chứng thực hoặc công chứng dịch thuật.

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 208)

4

210

- Giải quyết hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHXH tỉnh, thành phố khác.

05

- Cá nhân nộp đơn theo mẫu 14-HSB; bản sao CMND/Hộ chiếu/thẻ căn cước trong trường hợp không thống nhất về họ, tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh giữa CMND/hộ chiếu/Hộ khẩu/thẻ căn cước và nội dung này phải ghi rõ trong đơn.

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 210)

5

217

- Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với các trường hợp: Người chấp hành xong hình phạt tù; Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người được tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg

15

- Cá nhân nộp đơn theo mẫu 14-HSB và các chứng từ có liên quan hoặc nộp đơn theo mẫu 01-QĐ 613 (nếu còn sống), thân nhân nộp đơn đề nghị giải quyết mai táng theo mẫu 03-QĐ 613 (nếu chết). (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 217)

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi chú

1

50...

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Giám định tại 01 bệnh viện: 16 ngày làm việc

- Thẻ BHYT (Bản sao).

- Chứng minh nhân dân (Bản sao).

- Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao).

- Giấy ra viện - nếu có (Bản sao).

- Giấy báo tử - nếu có (Bản sao).

- Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có).

- Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có).

- Các hóa đơn/bảng thống kê chi phí KCB.

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 50....)

Giám định tại 02 bệnh viện: 21 ngày làm việc

Giám định tại 03 bệnh viện: 26 ngày làm việc

Giám định tại 04 bệnh viện: 40 ngày làm việc

2

502

- Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm

Trả ngay

- Thẻ BHYT (Bản chính).

- Thẻ BHYT (Bản sao).

- Chứng minh nhân dân (Bản sao).

- Giấy ra viện - nếu có (Bản sao).

- Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao).

- Các hóa đơn/bảng thống kê chi phí KCB.

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 502)

03 ngày làm việc

05 ngày làm việc

10 ngày làm việc

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi chú

1

701

- Giải quyết Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ

05

- Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản).

- CMND bản sao.

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 701)

STT

Ký hiệu phiếu GNHS

Diễn giải hồ sơ

Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Ghi

chú

1

801

- Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của những năm trước; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần

Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc)

- Trường hợp truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do hết hạn hưởng hoặc chưa nhận tiền từ 06 tháng trở lên; Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần:

+ Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính).

+ Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu 16-CBH, 01 bản chính)

+ Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay)

- Đối với trường hợp người hưởng chế độ BHXH một lần của những năm trước:

+ Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính).

+ Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay).

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 801)

2

803

- Giải quyết thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố.

Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách)

- Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (Mẫu 18-CBH) (01 bản chính)

- Sổ hộ khẩu (01 bản sao)

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 803)

3

805

- Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự

Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng

- Giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phường, xã (mẫu 3-CBH, 01 bản chính).

- Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 bản chính).

(giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 805)

4

806

- Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại

Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách)

- Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu 18-CBH) (01 bản chính) (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 806)

Số Hồ sơ: ………………………
Mẫu số: 602
----------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Người tham gia:

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2

Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp (nếu có; áp dụng kể từ ngày 01/01/2018)

II

Đại lý thu/Cơ quan BHXH (trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH):

1

Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (mẫu D05-TS)

2

Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: ………………………
Mẫu số: 603
----------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Người tham gia:

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2

Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 – QĐ 595) (nếu có)

3

Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể" (Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật)

II

Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH:

1

Danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS)

2

Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: ………………………
Mẫu số: 606
----------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Người tham gia:

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2

Sổ BHXH đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau nộp tất cả các sổ BHXH.

3

Văn bản chứng thực hoặc bản kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết.

II

UBND xã, đại lý thu/nhà trường:

1

Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) đối với trường hợp hoàn trả tiền đóng BHYT cho nhiều người trong cùng đối tượng.

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 607/………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Cấp lại sổ BHXH do mất:

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 01/1995, bổ sung:

- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □

- Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □

II.

Cấp lại sổ BHXH do hỏng:

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH.

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: ………………………
Mẫu số: 608
----------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Người tham gia:

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

3

Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo.

II

Đơn vị:

1

Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 610/……………/THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Người tham gia:

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

3.

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân).

4.

Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QĐ 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh)

5.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống).

II

Đơn vị:

1

Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 612/……………/THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A

Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục.

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

B

Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin.

1.

Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước)

2.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

3.

Chuyển file dữ liệu.

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 620/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH chưa được cơ quan BHXH rà soát, in tờ rời đến năm 2016 hoặc sổ BHXH đã được bảo lưu đơn vị trước đó nếu tiếp tục tham gia tại đơn vị sau; Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm; Cá nhân/Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

1.

Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người) □ hoặc

Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới, 01 tờ bìa/người), □

2.

Các tờ rời sổ BHXH.

3.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 622/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 625/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A

Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước.

1

Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH

2

Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH)

3

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

B

Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau.

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 628/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH)

3.

Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (nếu có)

4.

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH

5.

Các trang tờ rời sổ BHXH

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 202/………/CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A

Hồ sơ yêu cầu chung:

- Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời đã được chốt sổ nghỉ việc (bản chính).

B

Ngoài hồ sơ quy định như tại phần A tùy từng trường hợp bổ sung thêm:

1

Lao động nữ sinh con:

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

- Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm:

· Nếu con chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

· Nếu con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng: Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bản sao có chứng thực).

· Nếu lao động nữ phải nghỉ việc để dưỡng thai (lao động nữ trong trường hợp này đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên trước khi mang thai, phải nghỉ việc để dưỡng thai và có ít nhất 03 tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi sinh con):

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản sao có chứng thực).

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc để dưỡng thai theo Phụ lục 11 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 (bản chính).

- Trường hợp phải điều trị các bệnh lý toàn thân: Biên bản giám định theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 do Hội đồng giám định y khoa cấp (bản chính).

· Nếu sau khi sinh con mà người mẹ chết (trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH hoặc cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH): Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của mẹ (bản sao có chứng thực).

· Nếu người mẹ gặp rủi ro sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con (trường hợp này chỉ có cha tham gia BHXH):

- Biên bản giám định thực hiện theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 trong đó phần Kết luận phải ghi rõ là người mẹ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh (bản chính).

2

Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng:

- Giấy chứng nhận nuôi con nuôi (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

3

Lao động nữ mang thai hộ sinh con:

- Ghi rõ CMND của người nhờ mang thai hộ trên Danh sách C70a-HD;

- Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014 (bản sao có chứng thực); Văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ (bản chính);

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

- Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm:

· Nếu con chết mà thời gian hưởng chế độ thai sản chưa đủ 60 ngày: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

· Nếu con chết sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh: Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của lao động nữ mang thai hộ (bản sao có chứng thực).

· Nếu sau khi sinh con mà lao động nữ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của lao động nữ mang thai hộ (bản sao có chứng thực).

· Nếu lao động nữ mang thai hộ phải nghỉ việc để dưỡng thai (lao động nữ trong trường hợp này đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên trước khi mang thai, phải nghỉ việc để dưỡng thai và có ít nhất 03 tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi sinh con):

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản sao có chứng thực).

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc để dưỡng thai theo Phụ lục 11 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 (bản chính).

- Trường hợp phải điều trị các bệnh lý toàn thân: Biên bản giám định theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 do Hội đồng giám định y khoa cấp (bản chính).

4

Người mẹ nhờ mang thai hộ:

- Ghi rõ CMND của lao động nữ mang thai hộ trên Danh sách C70a-HD;

- Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014 (bản sao có chứng thực); Văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ (bản chính);

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

- Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm:

· Nếu con chưa đủ 06 tháng tuổi bị chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con).

· Nếu người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của người mẹ nhờ mang thai hộ (bản sao có chứng thực).

· Nếu người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro mà không đủ sức khỏe để chăm sóc con:

- Biên bản giám định thực hiện theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 trong đó phần Kết luận phải ghi rõ là người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro mà không đủ sức khỏe để chăm sóc con (bản chính).

Ngày trả kết quả: ………/……./…….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

……., ngày …… tháng …… năm …….
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 207/…………/CĐBHXH
Số Hồ sơ: 207H/…………/CĐBHXH
Số Hồ sơ: 207T/…………/CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất 01 lần:

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính) trừ trường hợp Người đang hưởng lương hưu chết.

2.

Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Trích lục khai tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố người lao động đã chết (bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc)

3.

Tờ khai của thân nhân người chết theo mẫu 09A–HSB (bản chính)

4.

Biên bản họp của các thân nhân đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng chọn hưởng trợ cấp tuất một lần theo mẫu số 16-HSB (bản chính)

5.

Đối với người đang làm việc chết do tai nạn lao động (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực); Nếu điều trị ngoại trú: giấy chứng nhận thương tích, giấy tờ khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc)

- Nếu tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì bổ sung: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)

6.

Đối với người đang làm việc chết do bệnh nghề nghiệp (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:

- Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp (bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc)

II.

Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng:

Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân phải bổ sung thêm:

1.

Giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người lao động khi còn sống phải nuôi dưỡng cư trú (nếu có, bản chính)

2.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên của thân nhân đề nghị hưởng tuất hàng tháng hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT (nếu có, bản chính)

III.

Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng hàng năm theo quy định của Chính phủ.

1.

Sổ BHXH - nếu có (chỉ áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp tử tuất 01 lần trước ngày 01/7/2010)

2.

Quyết định hưởng chế độ tử tuất 01 lần. (bản chính hoặc bản sao được chứng thực hoặc bản chụp)

IV

Hồ sơ giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng từ BHXH tỉnh khác chuyển đến:

Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, phần II, BHXH tỉnh chuyển đến hoặc thân nhân cần bổ sung thêm: (trừ giấy tờ ở mục I.1)

1.

Bảng kê hồ sơ di chuyển theo mẫu 17-HSB (bản chính)

2.

Giấy giới thiệu di chuyển theo mẫu C77-HD hoặc Giấy giới thiệu theo mẫu 15A-HSB (bản chính)

3.

Quyết định hưởng trợ cấp mai táng phí; Quyết định trợ cấp tuất hàng tháng (nếu có) (bản chính/bản sao lại)

4.

Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang đóng BHXH, đang bảo lưu quá trình đóng BHXH:

- Bản tổng hợp quá trình đóng BHXH (bản chính/bản sao lại)

Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang lãnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng:

- Quyết định hưởng trợ cấp hưu trí hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại)

- Bản quá trình công tác hoặc quá trình đóng BHXH tính hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại)

5.

Giấy tờ khác:

Ngày trả kết quả: ………/……./…….….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

……., ngày …… tháng …… năm …….
Người nộp hồ sơ

Số Hồ sơ: 208/………/CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần

1

Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời, hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời (bản chính) và Mẫu số C15-TS (nếu có);

2

Đơn đề nghị theo Mẫu số 14-HSB (bản chính).

3

Ngoài ra nếu thuộc 01 trong những trường hợp dưới đây bổ sung thêm các loại giấy tờ như sau:

3.1

Trường hợp ra nước ngoài định cư: Bản sao giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng của 01 trong các giấy tờ sau:

- Hộ chiếu do nước ngoài cấp;

- Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài;

- Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp.

3.2

a. Trường hợp người đang bị mắc 01 trong những bệnh như: ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS: Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản chính).

b. Các bệnh mà có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không có khả năng hồi phục: Biên bản giám định y khoa (bản chính).

II

Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng bình quân hàng năm

1

Sổ BHXH (nếu có), chỉ áp dụng cho những trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần trước ngày 01/01/2012.

2

Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 01 lần (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp).

III

Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Công văn 5467/BHXH-CSXH ngày 31/12/2014 của BHXH Việt Nam; theo Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014

Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 01 lần (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp).

IV

Trợ cấp khu vực 01 lần:

1

Đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (nếu nghỉ trước tháng 7/2010):

- Đơn xác nhận (Mẫu số 02-BHKV, bản chính);

- Sổ BHXH (bản chính).

2

Đối với các đối tượng còn lại (nếu nghỉ trước tháng 7/2010):

- Đơn đề nghị: nếu là hưu trí Công an, Quân đội hoặc Quốc phòng;

- Sổ BHXH (bản chính).

V

Hồ sơ điều chỉnh nhân thân: họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng năm sinh; giới tính.

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản)

2.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (bản sao)

VI

Các giấy tờ khác

1.

Đơn không thừa nhận quá trình đóng BHXH (01 bản).

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

Người nộp hồ sơ

Số Hồ sơ: 210/………/CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ chuyển nơi hưởng hưu trí, trợ cấp BHXH hằng tháng.

1.

Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính).

2.

CMND/hộ chiếu/thẻ căn cước (bản sao, 01 bản) trong trường hợp không thống nhất về họ,tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh giữa CMND/hộ chiếu/Hộ khẩu/thẻ căn cước và nội dung này phải ghi rõ trong đơn

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 217/………/CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Hồ sơ hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng: Chấp hành xong hình phạt tù; Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích;

1.

Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính).

2.

Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá ra tù trước thời hạn hoặc quyết định của cấp có thẩm quyền về việc miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù đối với trường hợp bắt đầu phải chấp hành hình phạt tù giam trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến hết ngày 31/12/2015.

3.

Văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp xuất cảnh trái phép.

4.

Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích đối với trường hợp người mất tích trở về.

II

Hưởng tiếp theo Quyết định 613/QĐ-TTg:

1.

Nếu đối tượng còn sống: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01-QĐ613, bản chính)

2.

Nếu đối tượng hưởng đã chết: Đơn đề nghị giải quyết mai táng (Mẫu số 03-QĐ613, bản chính)

……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 50…./………/CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Nội dung

Số lượng

1.

Thẻ BHYT (Bản sao)

2.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

3.

Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao)

4.

Giấy ra viện - nếu có (Bản sao)

5.

Giấy báo tử - nếu có (Bản sao)

6.

Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có)

7.

Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có)

STT

Nội dung

Số tiền

1.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

2.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

3.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

4.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

5.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

Tổng tiền

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 502…./………/CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Nội dung

Số lượng

1.

Thẻ BHYT (Bản chính)

2.

Thẻ BHYT (Bản sao)

3.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

4.

Giấy ra viện - nếu có (Bản sao)

5.

Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao)

STT

Nội dung

Số tiền

1.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

2.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

3.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

4.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

5.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

6.

Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày.............

Tổng tiền

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số HS: 701/……………..…../HS
Số HS: 701H/……………..…../HS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

(1)

(2)

(3)

I

Cá nhân sao y hồ sơ:

1

Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản).

2

CMND bản sao (01 bản).

II

Đơn vị sao y hồ sơ:

1

Giấy giới thiệu của đơn vị (01 bản).

2

Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản).

3

CMND bản sao của người có hồ sơ cần sao y (01 bản).

Hồ sơ khác:

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số HS: 801/……………..…../KHTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Trường hợp truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do hết hạn hưởng hoặc chưa nhận tiền từ 06 tháng trở lên; Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần

1

Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính)

2

Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu 16-CBH, 01 bản chính)

3

Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay)

II

Đối với trường hợp người hưởng chế độ BHXH một lần của những năm trước

1

Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính)

2

Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay)

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 803/……………/KHTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1

Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (Mẫu 18-CBH) (01 bản chính)

2

Sổ hộ khẩu (01 bản sao)

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 805/……………/KHTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phường, xã (mẫu 3-CBH, 01 bản chính)

2.

Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 bản chính)

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 806/……………/KHTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu 18-CBH) (01 bản chính)

Ngày …../…../…….
Cơ quan BHXH…………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Bưu điện …………
(Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên)

Ngày …../…../…….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi họ tên)

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
 (Ký, ghi rõ họ tên)

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

...

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
 (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

……………

……………

……………

……………

……………

Ngày ……. tháng …… năm ………..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Tên đơn vị: .……………………………

Mã đơn vị: .……………………………..

Địa chỉ: ....……………………………….

Mẫu D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Biên lai, ngày tham gia

Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

Tỷ lệ NS hỗ trợ (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Ghi chú

Số

Ngày

Số tháng

Từ ngày

A

B

1

2

3

4

5

6