BỘ QUỐC PHÒNG
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 139/2011/TT-BQP

Hà Nội, ngày 01 tháng 8 năm 2011

BỘ TRƯỞNG




Đại tướng Phùng Quang Thanh

QUY ĐỊNH SỬ DỤNG

SỔ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA SQPV

1. Sổ khám bệnh, chữa bệnh của sĩ quan phục viên 15 năm trở lên phục viên chỉ có gia trị khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân đội nơi đăng ký cấp sổ.

2. Sổ này do sĩ quan phục viên giữ. Khi đi khám bệnh tại bệnh viện quân đội thuộc tuyến, sĩ quan phục viên phải xuất trình sổ khám bệnh, chữa bệnh, chứng minh thư và các giấy tờ khác theo quy định.

3. Khi thay đổi bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh do chuyển nơi cư trú, sĩ quan phục viên phải nộp Sổ khám bệnh cũ và làm các thủ tục đăng ký khám bệnh tại bệnh viện mới theo quy định.

4. Mỗi lần sĩ quan phục viên khám bệnh, bệnh viện quân đội phải ghi đầy đủ ngày, tháng, năm khám bệnh; chuẩn đoán, xử trí; được miễn hoặc giảm phí; ghi đầy đủ họ, tên người khám, đóng dấu phòng khám của bệnh viện. Hết sổ bệnh viện thu hồi sổ cũ, cấp sổ mới theo giá quy định...

5. Sổ khám bệnh, chữa bệnh này không có giá trị khi bị rách, cắt đứt và hết hạn sử dụng.

Mã số................................

SỔ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CỦA SĨ QUAN PHỤC VIÊN 15 NĂM

(Mẫu số: 01/2011/KB-SQPV - Ban hành kèm theo Thông tư số.../2011/TT-BQP ngày.../.../2011 của Bộ Quốc phòng sửa đổi bổ sung một số điều của quy định về khám bệnh, chữa bệnh đối với sỹ quan có đủ 15 năm phục vụ trong quân đội

Họ và tên:................................................ Số sổ...............

Địa chỉ:............................................................................

Ngày tháng năm cấp sổ:...................................................

........................................................................................

- Bắt đầu từ ngày           /           /

- Hết sổ, nộp lưu trữ ngày           /           /

Ngày tháng năm

Triệu chứng, chuẩn đoán

Hướng dẫn điều trị

SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên:........................................, tuổi............, nam, nữ

Nhập ngũ ngày:............../.............../...................................

Quyết định phục viên số:....................................................

Cấp bậc khi phục viên:.......................................................

Đơn vị khi phục viên:.........................................................

Chỗ ở hiện nay: Xã, phường...............................................

                          Quận, huyện:.............................................

                          Tỉnh, thành phố:........................................

Số chứng minh thư:............................................................

Cấp ngày................../....................../...................................

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh:..................................

............................................................................................

Ngày tháng năm

Triệu chứng, chuẩn đoán

Hướng dẫn điều trị

Ngày, tháng năm

Triệu chứng, chuẩn đoán

Hướng dẫn điều trị