ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 621/QĐ-UBND	Bến Tre, ngày 28 tháng 03 năm 2023

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 01 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16 tháng 3 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố các thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 864/TTr-SLĐTBXH ngày 22 tháng 3 năm 2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ 01 thủ tục hành chính (số thứ tự 04) trong lĩnh vực bảo trợ xã hội ban hành kèm theo Quyết định số 1417/QĐ-UBND ngày 21 tháng 6 năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố danh mục 10 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung, 01 thủ tục hành chính được bãi bỏ trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Điều 3. Giao Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xây dựng dự thảo Quyết định sửa đổi, bổ sung quy trình nội bộ (số 21) trong lĩnh vực bảo trợ xã hội ban hành kèm theo Quyết định số 1682/QĐ-UBND ngày 16 tháng 7 năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt sửa đổi 10 quy trình, bãi bỏ 01 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền tiếp nhận và giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; - Cục Kiểm soát TTHC - VPCP ; - Chủ tịch, các PCT.UBND tỉnh; - Các Phó CVP.UBND tỉnh; - Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; - UBND các huyện, thành phố; - Phòng KSTT, KG-VX, TTPVHCC; - Cổng TTĐT tỉnh; - Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Trúc Sơn

 

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 621/QĐ-UBND ngày 28 tháng 03 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung

Số TT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên văn bản quy phạm pháp luật quy định việc sửa đổi, bổ sung thủ tục hành chính
Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
1	1.001776	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.	Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.

 

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 621/QĐ-UBND ngày 28 tháng 03 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

LĨNH VỰC: BẢO TRỢ XÃ HỘI

Thủ tục: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

- Trình tự thực hiện

Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân;

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ theo 01 trong 03 cách thức sau:

+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận Một cửa;

+ Gửi qua đường bưu điện;

+ Nộp trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công của tỉnh tại địa chỉ https://dichvucong.bentre.gov.vn/hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn /

- Thành phần, số lượng hồ sơ

+ Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ -CP).

+ Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

. Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

. Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Số lượng: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 22 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

- Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Phí, lệ phí: Không có.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ -CP.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

+ Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

+ Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi , bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………...………

 Ngày/tháng/năm sinh: ….. / ..… / ……. Giới tính: ……………... Dân tộc:………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …..…………..… Cấp ngày ...…/...… /

…..... Nơi cấp: ………………………………………………………………………..

2. Hộ khẩu thường trú: ……………….………………………………………..…

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………..…

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:…………………………………………..……………..…… ……)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………..………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…………………………………….…………….………....)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng …….. /…………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……/….……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……...…... đồng. Hưởng từ tháng……./…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..................... đồng. Hưởng từ tháng …….…/…….…

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……………...Ngày cấp:…………. Nơi cấp………….…

- Dạng tật:…………………………….…………………………………………………

- Mức độ khuyết tật:…………………………….………………………………………

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………..đồng. Hưởng từ tháng ………. /………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………....đồng. Hưởng từ tháng ….…/………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…….……... đồng. Hưởng từ tháng……../........ .

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............................... đồng. Hưởng từ tháng .……/.….…

9. Thông tin về cha của đối tượng ……………………………………………………….…

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………..……………

Ngày/tháng/năm sinh: ….… / …… / ……. Giới tính: ……..…..Dân tộc:…………..…

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …….....… Cấp ngày …../ .... / …. Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:……………………………………..……….……………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………………..……….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………...………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………… đồng. Hưởng từ tháng …..… /…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….. đồng. Hưởng từ tháng ..…/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…….………... đồng. Hưởng từ tháng…../.....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: .................................. đồng. Hưởng từ tháng …/……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV

………………………………………………… ……

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số……………….….. Ngày cấp…………..: Nơi cấp ………

………………………………………………… …………… …………………………………….

- Dạng tật: ………………….……………………… ……………… ..…………

- Mức độ khuyết tật: ………………….………………………………………..

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………Nơi cấp:………….. Mối quan hệ với đối tượng: ….…………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / ….. / …... Giới tính: ………….. Dân tộc: ……….……..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …...… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: …

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………….

 Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………..…..

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………..….

6. Số con đang nuôi…….người. Trong đó dưới 16 tuổi…. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

……………………………………………………..

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)……………...……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:... Ngày cấp: …………Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………….………….………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………….……………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng …… / …

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………...đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………..…. đồng. Hưởng từ tháng../.....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....................... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp:………….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….……………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………….………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….………………………………………………..….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………………………………...

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:... Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………...đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………….……

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ………….…..Dân tộc: ……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……….........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………..…………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .……………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………………..…….)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………..… ………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………… ……..…… …)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………….đồng. Hưởng từ tháng …../……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………………đồng. Hưởng từ tháng ……/.………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:………………. đồng. Hưởng từ tháng.…./.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................................. đồng. Hưởng từ tháng ……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………………….Ngày cấp………..….: Nơi cấp

……..……………………………… ……… ……………………………………………

- Dạng tật: ………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………….………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ………………………..….., thu nhập hàng tháng ………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ………………………………..….……….……

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………….……...

10. Số con (Nếu có): …….……. người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………..…. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

………………………………..…… ……………………………

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………… Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …............…. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……………………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ………………………..…….………… ……

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………..……………….… ……

3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ........….. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ......................... người (Đang sống tại hộ ………….người)

- Khuyết tật nặng ……………..người (Đang sống tại hộ ......... người)

- Khuyết tật nhẹ …………..…..người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): …………….……….

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): ……………………………….………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:... Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……….. ………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… ………

Ngày/tháng/năm sinh: ….. / ..… / …... Giới tính: …………Dân tộc: ……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …...................… Cấp ngày …/ … / ….

Nơi cấp: ……………………………………………………………… …………………

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ……….……………………..…………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………..………………

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………….…………………………………………………………

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ………………………………….…………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………….…………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …… / ..… / ….… Giới tính: …….. Dân tộc: …..…………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:

............................... .............................................................................................................

Nơi ở hiện nay: …………………………….……………………….…………..…

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

……………………………………………………………………………………………

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………….… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………

- Dạng tật: …………………………………………..…… ………………………

- Mức độ khuyết tật: ………………………………….…….…………… ………

d) Tình trạng hôn nhân: ………………………………….………………………

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh……………)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian) ………………………………………………… …………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng ……………………………………… ……………………………………………

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………….…………………..

Ngày/tháng/năm sinh: ….. / ……. / ……. Giới tính: ……..Dân tộc: ……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……..Cấp ngày ….. / ..… / ….. Nơi cấp: …

Nơi ở hiện nay: …………………………….………………………… ………..…

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………..….. Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: …………………………….…… ………………………..……………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….……………………..…………

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh………………………….…………………………… …….……… ……)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ………………………………………… ……………………………………….…

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………… (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………….………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………….……..………

Ngày/tháng/năm sinh: …... / …… / .…... Giới tính: …..…..…..Dân tộc: ………....…..…

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……..........…… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp:

…..………………………………………………………………………………………………..

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………….……………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………….…………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:…………………………….…………………..……………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:……………………………….………………..……………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………..………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………đồng. Hưởng từ tháng …. / ….…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………....đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:………..……. đồng. Hưởng từ tháng…../…...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................................... đồng. Hưởng từ tháng ..…/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ..…….. Nơi cấp …………..………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………..……………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………...., thu nhập hàng tháng …….…..……... đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………….………….

9. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………...…….…………………

10. Khả năng tự phục vụ? ………………………………………………….………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.. Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……………..……………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)