QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH TẠM THỜI QUY TRÌNH TIẾP NHẬN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Luật Thi hành án hình sự năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 64/2011/NĐ-CP ngày 28 tháng 07 năm 2011 của Chính phủ về Quy định việc thi hành biện pháp bắt buộc chữa bệnh;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình tiếp nhận, điều trị và quản lý người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh.

Điều 2. Quy trình tiếp nhận, điều trị và quản lý người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh ban hành kèm theo quyết định này được áp dụng tại các cơ sở bắt buộc chữa bệnh theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương Biên Hòa, Giám đốc Bệnh viện tâm thần Trung ương 1, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, Giám đốc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY TRÌNH

TIẾP NHẬN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số   /QĐ-BYT ngày   tháng   năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần A

TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ NGƯỜI CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

I. Kiểm tra Hồ sơ khi tiếp nhận

1. Hồ sơ gồm các tài liệu theo quy định tại khoản 2, Điều 136, Luật Thi hành án hình sự năm 2019, cụ thể:

a) Quyết định của Viện kiểm sát hoặc Tòa án về áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh (Bản chính);

b) Kết luận của Hội đồng giám định pháp y tâm thần (Bản sao);

c) Lý lịch cá nhân của người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh (Bản chính hoặc bản sao);

d) Tài liệu khác có liên quan: Văn bản ghi nhận quá trình giám định của Hội đồng giám định pháp y tâm thần (Bản sao), từng giai đoạn tố tụng cung cấp các loại giấy tờ phù hợp như: Quyết định tạm đình chỉ, Quyết định đình chỉ, Quyết định tố tụng…;

2. Bốn (04) ảnh 4x6 mới nhất trong vòng 6 tháng của người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh.

3. Trong trường hợp hồ sơ không đầy đủ theo quy định tại mục 1 và 2 nêu trên, Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần đề nghị Cơ quan/tổ chức đưa người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đến bổ sung đầy đủ trước khi tiếp nhận.

4. Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần chỉ tiếp nhận hồ sơ và người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh khi được chỉ định tại Quyết định áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh của Viện Kiểm sát hoặc Tòa án.

II. Khám khi tiếp nhận

1. Bác sĩ Khoa Khám bệnh thực hiện khám ban đầu. Nếu loại trừ bệnh lý cấp tính thuộc chuyên khoa khác, thực hiện điền Phiếu khám vào viện theo mẫu quy định tại Quyết định số 5001/QĐ-BYT ngày 24/10/2019 của Bộ Y tế; Phiếu khám vào viện điền đầy đủ thông tin theo mẫu; dán ảnh, đóng dấu giáp lai; ký, đóng dấu Khoa Khám bệnh;

2. Nếu nghi ngờ có bệnh lý cấp tính thuộc chuyên khoa khác ngoài chuyên khoa tâm thần, bác sĩ khoa Khám bệnh cho làm các xét nghiệm chuyên sâu để xác định, nếu tình trạng bệnh của chuyên khoa khác ưu tiên hơn chuyên khoa tâm thần thì đề nghị Cơ quan/tổ chức đưa người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đến cho người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đi điều trị bệnh lý chuyên khoa khác trước khi tiếp nhận.

III. Lập biên bản giao nhận

1. Nhân viên tiếp đón (theo Quyết định phân công của Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần) hoặc điều dưỡng trực Khoa Khám bệnh (vào giờ trực) phối hợp cùng Cơ quan/tổ chức đưa người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đến đưa người chấp hành biện pháp bắt buộc chữa bệnh và hồ sơ đến khoa điều trị nội trú được chỉ định tiếp nhận theo quy định của cơ sở bắt buộc chữa bệnh.

2. Khoa điều trị nội trú tiếp nhận Phiếu khám vào viện, Hồ sơ theo quy định tại Phần A, mục I, điểm 1, 2 và người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh; đồng thời lập Biên bản giao, nhận theo mẫu quy định tại Phụ lục 01; Biên bản giao, nhận được lập thành 02 bản: 01 bản giao lại cho Cơ quan/tổ chức đưa người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đến, 01 bản lưu tại bệnh án.

IV. Hoàn tất quá trình tiếp nhận

Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần thông báo bằng văn bản về việc đã tiếp nhận người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh tới Cơ quan đề nghị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh và Cơ quan ban hành quyết định áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh.

Phần B

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

I. Tại khoa/khu/buồng điều trị

1. Bác sĩ tại khoa điều trị nội trú được phân công có trách nhiệm lập Hồ sơ bệnh án theo mẫu ban hành kèm Quyết định số 5001/QĐ-BYT ngày 24/10/2019 của Bộ y tế, thăm khám và ra y lệnh điều trị.

2. Khoa/khu/buồng điều trị nội trú đối với người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh trong cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần được bố trí riêng; được kiểm soát chặt chẽ người ra vào; Trong quá trình điều trị, không để người bệnh tự ra khỏi khu vực điều trị. Khi đưa người bệnh ra khỏi khu điều trị để đi khám/hoạt động liệu pháp phải có nhân viên y tế đi cùng giám sát và được bàn giao giữa người quản lý và người đưa đi. Trong quá trình điều trị, người bệnh được chăm sóc, điều trị như những người bệnh tâm thần khác.

3. Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần căn cứ tình hình thực tế để ban hành quy định đối với những người có nhiệm vụ ra vào khu vực này và thân nhân người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh.

4. Thực hiện tổng kết tóm tắt bệnh án, hội chẩn định kỳ Quý/1 lần.

5. Thực hiện báo cáo hàng tuần trong Giao ban cấp 2: Tổng số người bệnh bị bắt buộc chữa bệnh, số đi điều trị chuyên khoa, các vấn đề đặc biệt trong quá trình quản lý, điều trị người bệnh….

6. Thực hiện báo cáo cấp có thẩm quyền và các cơ quan liên quan ngay khi có trường hợp người bệnh trốn, đánh nhau, tự sát, …

7. Định kỳ hàng quý, hàng năm phải tổng kết hồ sơ bệnh án và phải đưa vào quy chế kiểm tra của cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần.

8. Trong thời gian bắt buộc chữa bệnh, thân nhân của người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh được gặp và phối hợp chăm sóc khi cần thiết và phải chấp hành quy định về thăm gặp, chăm sóc của Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần theo quy định tại khoản 2, Điều 138, Luật Thi hành án hình sự năm 2019.

II. Xử trí khi người bị bắt buộc chữa bệnh mắc/nghi mắc các bệnh thuộc chuyên khoa khác

1. Hội chẩn

a) Thực hiện theo các bước sau:

- Bước 1: Khoa đang thực hiện điều trị người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh tổ chức Hội chẩn khoa;

- Bước 2: Căn cứ kết quả Hội chẩn tại bước 1 nêu trên để thực hiện bước 2 nếu cần: Khoa đang thực hiện điều trị người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh báo cáo Phòng Kế hoạch tổng hợp để tổ chức Hội chẩn giữa Khoa đang thực hiện điều trị người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh với Phòng Kế hoạch Tổng hợp và khoa/phòng có liên quan (nếu có), chủ trì là Lãnh đạo đơn vị, thư ký là Phòng Kế hoạch Tổng hợp;

- Bước 3: Căn cứ kết quả Hội chẩn tại bước 2 nêu trên để thực hiện bước 3 nếu cần: thực hiện Hội chẩn liên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng kế hoạch Tổng hợp Mời chuyên gia Hội chẩn tại chỗ hoặc Mời tư vấn, hội chẩn từ xa (khi đáp ứng các quy định);

b) Biên bản hội chẩn lưu tại bệnh án và được ghi chép đầy đủ theo quy định.

2. Chuyển khám chuyên khoa, chuyển tuyến

a) Nguyên tắc

- Đã thực hiện Hội chẩn theo quy định tại Phần B, mục II, tiết 1 và có chỉ định chuyển khám chuyên khoa hoặc chuyển tuyến;

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần liên hệ trước với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến (nếu được); kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

- Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

- Khoa điều trị của cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần có trách nhiệm liên hệ với với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã chuyển người bệnh đến về tình hình chẩn đoán bệnh, kết quả điều trị theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về “Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” (Thông tư số 14/2014/TT-BYT).

b) Chuyển khám chuyên khoa

- Cán bộ y tế được phân công cùng người bệnh, người đại diện hợp pháp của người bệnh (nếu có) chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp;

- Kết thúc khám chuyên khoa, đưa người bệnh về và bàn giao lại cho khoa điều trị, có biên bản bàn giao hoặc ghi chép đầy đủ vào bệnh án, ký nhận;

- Nếu người bệnh phải giữ lại điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định của bác sĩ thì thực hiện theo quy định tại nội dung Chuyển tuyến bên dưới.

c) Chuyển tuyến

- Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT;

- Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến và gia đình người bệnh (nếu có) để cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến quản lý và điều trị;

- Thông báo bằng văn bản cho Cơ quan đề nghị biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh và Cơ quan đã ban hành quyết định áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh về việc đưa người bệnh đi điều trị bệnh khác ở cơ sở chuyên khoa để biết và phối hợp cùng quản lý, điều trị người bệnh.

d) Vận chuyển người bệnh

- Vận chuyển người bệnh trong tình trạng cấp cứu: cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần chuẩn bị các điều kiện để vận chuyển người bệnh:

+ Xe cứu thương hoặc phương tiện vận chuyển phù hợp khác;

+ Trang thiết bị y tế, thuốc cấp cứu sử dụng cho người bệnh (nếu cần) trong quá trình vận chuyển;

+ Người hộ tống có nhiệm vụ theo dõi, xử trí kịp thời diễn biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình vận chuyển và vận chuyển người bệnh theo kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh.

- Vận chuyển người bệnh trong tình trạng không cấp cứu:

Căn cứ tình trạng bệnh lý của người bệnh và điều kiện thực tiễn, cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần cử nhân viên phối hợp cùng người đại diện hợp pháp của người bệnh (nếu có) để vận chuyển phù hợp.

đ) Khi kết thúc điều trị chuyên khoa, Bệnh viện nơi tiếp nhận quản lý điều trị thông báo cho cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần để đến đón về.

III. Xử trí khi người bệnh trốn viện

1. Khoa điều trị lập biên bản sự việc, báo cáo Lãnh đạo và phòng Kế hoạch Tổng hợp; Ngoài giờ hành chính báo cáo trực chuyên môn và trực Lãnh đạo.

2. Tổ chức ngay các biện pháp để truy tìm như đối với người bị bệnh tâm thần khác theo quy định của cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần.

3. Thông báo ngay cho cơ quan đề nghị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh, cơ quan Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm đóng trụ sở và gia đình của người đó biết để cùng phối hợp truy tìm.

4. Họp với các cá nhân, khoa phòng có liên quan do Lãnh đạo đơn vị chủ trì, đồng thời báo cáo về Bộ Y tế.

IV. Xử trí Tử vong

Thực hiện theo quy định tại Điều 136 và Điều 140 Luật Thi hành án hình sự năm 2019 và Nghị định số 64/2011/NĐ-CP, cụ thể:

1. Trường hợp người bị bắt buộc chữa bệnh chết, thủ trưởng cơ sở chữa bệnh tâm thần báo ngay cho các cơ quan, tổ chức, cá nhân sau:

- Cơ quan điều tra, Viện Kiểm sát tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần đóng trụ sở để đến thực hiện các biện pháp theo quy định của pháp luật để xác định nguyên nhân chết;

- Thân nhân của người chết;

- Cơ quan bàn giao người;

- Cơ quan đề nghị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh và Viện Kiểm sát, Tòa án đã ra quyết định áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh;

- Trường hợp Viện kiểm sát, Tòa án tự mình quyết định áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh thì chỉ cần báo cho Viện kiểm sát, Tòa án đã ra quyết định;

- Trường hợp người bị bắt buộc chữa bệnh chết là người nước ngoài, cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần phải thông báo cho Cơ quan quản lý thi hành án hình sự Bộ Công an hoặc Cơ quan quản lý thi hành án hình sự Bộ Quốc phòng, Bộ Ngoại giao để thông báo cho cơ quan đại diện của nước mà người đó mang quốc tịch.

2. Làm thủ tục khai tử với chính quyền cơ sở.

3. Sau khi được cơ quan điều tra và Viện kiểm sát tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần đóng cho phép, cơ sở chữa bệnh tâm thần có trách nhiệm mai táng. Kinh phí cho việc mai táng do ngân sách nhà nước cấp. Trường hợp thân nhân của người chết đề nghị nhận tử thi để mai táng và tự chịu chi phí thì cơ sở chữa bệnh tâm thần giao cho họ thực hiện. Việc tổ chức mai táng phải bảo đảm an ninh, trật tự, vệ sinh môi trường.

Phần C

ĐÌNH CHỈ THI HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

I. Khi người bị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đã khỏi/ổn định bệnh

1. Khoa điều trị tổ chức Hội chẩn khoa;

2. Báo cáo Lãnh đạo và phòng Kế hoạch tổng hợp để Hội chẩn theo quy định của Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần;

3. Lãnh đạo Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần thông báo cho Cơ quan đã đề nghị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh để đề nghị thành lập Hội đồng giám định pháp y tâm thần tiến hành giám định về tình trạng bệnh của người đó;

4. Thực hiện giám định hoặc phối hợp thực hiện giám định sau bắt buộc chữa bệnh theo Quyết định trưng cầu của cơ quan có thẩm quyền và theo quy định của pháp luật.

II. Bàn giao người bị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh

1. Bàn giao người bị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh cho Cơ quan đề nghị áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh sau khi nhận được Quyết định đình chỉ thi hành biện pháp bắt buộc chữa bệnh; Việc giao nhận phải lập Biên bản giao nhận theo mẫu quy định tại phụ lục 2; Biên bản giao nhận được lập thành 03 bản: 01 bản giao cho bên nhận, 01 bản được lưu trữ tại hồ sơ bệnh án và 01 bản lưu tại phòng Kế hoạch Tổng hợp.

2. Sau 15 ngày kể từ ngày Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần nhận được Quyết định đình chỉ thi hành biện pháp bắt buộc chữa bệnh mà cơ quan có trách nhiệm hoặc thân nhân của người bị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh không đến nhận và cũng không có thông tin gì khác thì Cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần làm thủ tục xuất viện cho họ tương tự người bệnh bình thường khác;

PHỤ LỤC 01

(Ban hành kèm theo Quyết định số ngày tháng năm 2020 của Bộ Y tế)

BIÊN BẢN GIAO, NHẬN

HỒ SƠ VÀ NGƯỜI CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

1. Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: …………………… Chức vụ: ………………… Điện thoại: ………………………...

Đại diện cơ quan, đơn vị: ……………………………………………………………………….

2. Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………… Chức vụ: ………………… Điện thoại: ………………………...

Đại diện (ghi tên Cơ sở chữa bệnh tâm thần): ………………………

……………………..…………………………………………………………………………….

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ và người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh:

3. Người bị áp dụng bắt buộc chữa bệnh

Họ và tên: …………………………….. Năm sinh: ………….. Giới tính: …………………….

Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………...............................

Chuyển đến từ (Ghi tên nơi người người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh đang ở trước khi được đưa đến Cơ sở chữa bệnh tâm thần):

……………………………………………….…………………………………………………..

Tình trạng người bị áp dụng bắt buộc chữa bệnh khi bàn giao:…………………...................

.......................................................................................................................................................

4. Hồ sơ bao gồm:

- Quyết định của Viện kiểm sát hoặc Tòa án về áp dụng biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh;

- Kết luận của Hội đồng giám định pháp y tâm thần;

- Lý lịch cá nhân của người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh;

- Tài liệu khác có liên quan: Văn bản ghi nhận quá trình giám định của Hội đồng giám định pháp y tâm thần,…(Liệt kê đầy đủ các tài liệu kèm theo nếu có).

- 04 ảnh 4x6 mới nhất trong vòng 6 tháng của người bệnh bắt buộc chữa bệnh;

- Số lượng ……… tài liệu/văn bản/bút lục, được đánh số từ 01 đến (có bảng kê kèm theo);

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

PHỤ LỤC 02

(Ban hành kèm theo Quyết định số ngày tháng năm 2020 của Bộ Y tế)

BIÊN BẢN BÀN GIAO

NGƯỜI BỊ CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP TƯ PHÁP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

1. Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: …………………… Chức vụ: ………………… Điện thoại: ……………………….

Đại diện (ghi tên Cơ sở chữa bệnh tâm thần): ………………………

……………………..…………………………………………………………………………….

2. Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………… Chức vụ: ………………… Điện thoại: ………………………...

Đại diện (Ghi đúng theo Giấy giới thiệu):

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………..……………………………………………………………………

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ và bàn giao người đã kết thúc việc chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh:

3. Người bệnh đã kết thúc áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh:

Họ và tên người bệnh: …………………………….. Năm sinh: ………….. Giới tính…………

Địa chỉ thường trú:

…………………………………………………………………………………………...............

Tình trạng người chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh:…………………………...

......................................................................................................................................................

Thời gian chấp hành biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh tại cơ sở (ghi tên cơ sở chữa bệnh tâm thần) là ……năm…. tháng….ngày (Bằng chữ )

(từ ngày…..tháng….năm ……đến ngày…..tháng….năm….)

4. Hồ sơ bao gồm:

- Giấy ra viện (số, ngày, tháng, năm): ..........................................................................................

- Đơn thuốc (số, ngày, tháng, năm)...............................................................................................

- Tài liệu khác (nếu có):................................................................................................................

- Số lượng: .........tài liệu/văn bản/bút lục được đánh số thứ tự từ 01 đến....

Biên bản được lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau. Bên nhận giữ 01 bản, Bên giao giữ 02 bản. Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận.

Biên bản được lập vào lúc.....giờ....phút, ngày ......tháng....năm ......