QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/2/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 152/TTr-SLĐTBXH ngày 21/12/2016 và ý kiến của Sở Tư pháp tại văn bản số 466/STP-KSTTHC ngày 20/12/2016 về việc cho ý kiến đối với dự thảo Quyết định công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã về lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký;

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Giám đốc Sở Tư pháp; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố Nam Định; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã/phường/thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3088/QĐ-UBND ngày 27 tháng 12 năm 2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Nam Định)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục hành chính ban hành mới:

2. Thủ tục hành chính bị bãi bỏ

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực Người có công

1. Thủ tục xác nhận vào đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ; đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Thân nhân liệt sĩ gửi đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ hoặc đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ lên Ủy ban nhân dân xã

Bước 2: Ủy ban nhân dân xã tiếp nhận đơn và xác nhận vào đơn đề nghị.

Bước 3: Nhận lại đơn đề nghị đã xác nhận tại Ủy ban nhân dân xã

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã

Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị.

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ (mẫu số 12-MLS ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014);

- Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ (mẫu số 11-MLS ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014).

Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Cá nhân

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã

Lệ phí: Không

Yêu cầu, điều kiện: Không

Kết quả thực hiện: Đơn đề nghị có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã.

Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 hướng dẫn về chế độ điều dưỡng phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sĩ.

Mẫu số 11-MLS

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM VIẾNG MỘ LIỆT SĨ

Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội¹……….

Họ và tên: …………………… Năm sinh...............................................................................

Chỗ ở hiện nay:....................................................................................................................

Số CMTND ………… Ngày cấp …………… Nơi cấp

Quan hệ với liệt sĩ:...............................................................................................................

Tôi xin trình bày như sau:

Liệt sĩ: ……………………………… Năm sinh......................................................................

Nguyên quán: xã ………… huyện ………… tỉnh.................................................................

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …….. tháng ……. năm ………

Hy sinh ngày …… tháng …….. năm …….. tại.....................................................................

Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: ² ………..

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ………… ngày ………. tháng …….. năm …….

Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã ………… huyện ………… tỉnh ………… cung cấp.

Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang.

Giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại ……………………

Giấy thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại ……………………

Đi cùng tôi có.... người:

Họ và tên người thứ 1: ……………………………… Năm sinh............................................

Số CMTND …….. Ngày cấp …………………… Nơi cấp....................................................

Họ và tên người thứ 2: ……………………………… Năm sinh............................................

Số CMTND …………………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp.................................

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …………………… tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng trình bày trong đơn.

Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về thăm viếng mộ liệt sĩ của ngành Lao động - TB và XH

Ghi chú:

¹ Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ

² Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống

Mẫu số 12-MLS

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ

Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội¹……….

Họ và tên: …………………… Năm sinh..............................................................................

Chỗ ở hiện nay:...................................................................................................................

Số CMTND ………… Ngày cấp …………… Nơi cấp

Quan hệ với liệt sĩ:..............................................................................................................

Tôi xin trình bày như sau:

Liệt sĩ: ……………………………… Năm sinh.....................................................................

Nguyên quán: xã ………… huyện ………… tỉnh................................................................

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …….. tháng ……. năm ………

Hy sinh ngày …… tháng …….. năm …….. tại....................................................................

Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: ² ………..

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ………… ngày ………. tháng …….. năm …….

Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã ………… huyện ………… tỉnh ………… cung cấp.

Tôi được biết phần mộ liệt sĩ hiện an táng tại nghĩa trang xã ………… huyện ………… tỉnh …………

………… Vị trí mộ liệt sĩ số ……. hàng mộ liệt sĩ ……. ở lô mộ liệt sĩ số ……… Nguyện vọng của gia đình tôi di chuyển hài cốt liệt sĩ ………… về an táng tại nghĩa trang …………

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ………. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng. Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về di chuyển hài cốt liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội./.

Ghi chú:

¹ Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ

² Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống

2. Thủ tục ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người có công hoặc thân nhân đang hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi nếu không có điều kiện trực tiếp nhận trợ cấp, phụ cấp thì phải lập giấy ủy quyền.

Bước 2: Ủy ban nhân dân xã tiếp nhận và xác nhận vào giấy ủy quyền.

Bước 3: Nhận giấy ủy quyền tại Ủy ban nhân dân cấp xã

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã

Thành phần hồ sơ: Giấy ủy quyền

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện: Cá nhân

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã

Lệ phí: Không

Yêu cầu, điều kiện: Không

Kết quả thực hiện: Giấy ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã.

Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - TB và XH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

II. Lĩnh vực Phòng, chống tệ nạn xã hội

1. Thủ tục “Quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình”

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. Tổ công tác giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

Bước 3: Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình được gửi cho cá nhân và gia đình người cai nghiện, Tổ trưởng Tổ công tác và Tổ trưởng Tổ dân cư nơi người nghiện ma túy cư trú.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Nội dung đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

- Kế hoạch cai nghiện cá nhân của người nghiện ma túy.

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời gian giải quyết: 03 (ba) ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã

Kết quả thực hiện: Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện:

Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại gia đình.

Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

2. Thủ tục “Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng”

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm tự giác khai báo và nộp hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ khi nhận được Hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ, lập danh sách đối tượng tự nguyện cai nghiện và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định việc cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời gian giải quyết: 06 (sáu) ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã

Kết quả thực hiện: Quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện: Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại cộng đồng.

Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

3. Thủ tục “Hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng”

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Kết quả thực hiện: Quyết định hoãn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện: Không

Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

4. Thủ tục “Miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng”

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có Giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện làm đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện, tự nguyện cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Kết quả thực hiện: Quyết định miễn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện: Không

Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

III. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội

1. Thủ tục xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2016-2020 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

Trình tự thực hiện.

Bước 1: Hộ gia đình đăng ký tham gia bảo hiểm y tế làm Giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thẩm định

Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận Giấy đề nghị của các hộ gia đình và chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định.

Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận (hoặc không xác nhận) đối tượng là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế;

Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tới Ủy ban nhân dân cấp xã.

Thành phần hồ sơ: Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn thực hiện: 10 ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Kết quả thực hiện: Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, tờ khai: Xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình (Mẫu số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 02/2016/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - TB và XH)

Yêu cầu, điều kiện: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ pháp lý:

- Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020;

- Thông tư số 02/2016/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 03 năm 2016 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy định xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2016-2020.

Mẫu số 1

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2016/T-BLĐTBXH ngày 25 tháng 03 năm 2016 của Bộ Lao động - TB và XH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ

XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……………..

Họ và tên:.................................................................................................. Nam: □ , Nữ: □

Sinh ngày ….. tháng …… năm ……. Dân tộc: …………………………

Số CMND ……………... Nơi cấp: …………… Ngày cấp: ………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:........................................................................................

............................................................................................................................................

Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):

Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):

............................................................................................................................................

Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng

(ngàn đồng/tháng): ………………………… Thông tin các thành viên của hộ:

Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế, đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế./.