ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH SÓC TRĂNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 298/QĐ-UBND

Sóc Trăng, ngày 08 tháng 02 năm 2021

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính (VPCP);
- Phòng Kiểm soát thủ tục hành chính;
- Trung tâm Phục vụ hành chính công;
- Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Vương Quốc Nam

STT

Tên thủ tục hành chính

Số trang

Cấp, cấp lại giấy chứng nhận nguồn gốc thủy sản khai thác (theo yêu cầu)

04

Tổng số: 01 thủ tục.

Số xác nhận: XXXXX/20 /SC-AA-BB1

Tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận:

Tên tổ chức quản lý cảng cá:

Địa chỉ:

Địa chỉ:

Điện thoại:              ; Fax:                          ; Email:

Điện thoại:

Tổ chức, cá nhân được ủy quyền xác nhận:

Fax:

Địa chỉ:

Email:

Điện thoại:                Fax:                           ; Email:

Thông tin tàu cá

Mô tả sản phẩm

Số đăng ký tàu

Họ và tên chủ tàu/ thuyền trưởng

Chiều dài lớn nhất của tàu (m)

Inmarsat, Fax, điện thoại (nếu có)

Nghề khai thác thủy sản2

Số giấy phép khai thác

Thời hạn Giấy phép

Vùng3 và thời gian khai thác

Tên loài thủy sản

Ngày bốc dỡ thủy sản

Tổng khối lượng nguyên liệu mua từ tàu cá (kg)

Tổng khối lượng khai thác của tàu cá (kg)

Ghi chú

Tổng

……, ngày … tháng … năm ……
Tổ chức quản lý cảng cá
(ký tên, đóng dấu)

Mô tả nguyên liệu đã sử dụng đề nghị chứng nhận thủy sản khai thác (lần …… )/Description of raw materials used for the Catch Certificate

TT No.

Tên tàu/Số đăng ký của tàu

Tên loài thủy sản

Khối lượng nguyên liệu đã sử dụng (kg)

Khối lượng sản phẩm đề nghị chứng nhận4

Chữ ký và dấu của nhà máy chế biến5

1

2

3

…

……, ngày … tháng … năm ……
Tổ chức, cá nhân xuất khẩu
(ký tên, đóng dấu)

Thủ trưởng đơn vị ……
(ký tên, đóng dấu)

MINISTRY OF AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN

DIRECTORATE OF FISHERIES

TỔNG CỤC THỦY SẢN

CATCH CERTIFICATE

CHỨNG NHẬN NGUỒN GỐC THỦY SẢN KHAI THÁC

Document number số chứng nhận: XXXX/20..../CC-AA

1. Authority’s name Tên cơ quan thẩm quyền

Address Địa chỉ

Tel:

Fax: (

2. Inforrmation of Fishing vessel is indicated on the Appendix 2a Thông tin về tàu cá khai thác chi tiết xem Phụ đính 2a kèm theo

3. Description of Products Mô tả sản phẩm ⁽¹⁾

…………………………………..

……

Type of processing authorized on board (if available)

Loại hình chế biến trên tàu cá được cấp phép (nếu có)

……………………………………………………….

………

Species

Loài

Product code

Mã sản phẩm

Catch area(s) and dates

Vùng và thời gian khai thác

Estimated live weight

Khối lượng nguyên liệu ước tính của lô hàng⁽²⁾ (kg)

Estimated weight to be landed

Khối lượng lên bến ước tính của tàu cá (nếu có)⁽³⁾ (kg)

Verified weight landed

Khối lượng nguyên liệu đã được xác nhận ⁽⁴⁾ (kg)

4. References of applicable conservation and management measures Tham chiếu các quy định về quản lý và bảo vệ nguồn lợi thủy sản ⁽⁵⁾

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Name of master of fishing vessel - Signature - seal Tên thuyền trưởng tàu cá - Chữ ký - dấu ⁽⁶⁾

(Information detaits is indicated on the logbook of fishing vessel, if request Thông tin chi tiết xem nhật ký khai thác thủy sản, gửi kèm khi có yêu cầu)

6. Declaration of transhipment at sea Khai báo chuyển tải trên biển⁽⁷⁾ (nếu có):

No không □

Yes có □

(Information detaits is indicated on the logbook of receiving vessel, if request Thông tin chi tiết xem nhật ký khai thác thủy sản, gửi kèm khi có yêu cầu)

Name of master of fishing vessel

(Tên thuyền trưởng tàu khai thác)

Signature and date

Chữ ký và ngày

Transshipment date/area/position

Ngày/khu vực/vị trí chuyển tải

Estimated weight

Khối lượng ước tính (kg)

Master of receiving vessel/representative

Tên thuyền trưởng tàu nhận/Người đại diện

Signature

Chữ ký

Vessel name

Tên tàu

Call sign

Hô hiệu

IMO/Lloyd’s number (if issued) Số IMO, Lloyd’s (nếu có)

7. Transhipment authorization within a Port area Xác nhận chuyển hàng tại cảng

Name

Tên

Port authority

Cơ quan quản lý cảng

Signature

Chữ ký

Address

Địa chỉ:

Tel

Điện thoại

Port of

landing

Cảng lên cá

Date of landing

Ngày lên cá

Seal (stamp)

Dấu

8. Name and address of exporter

Tên chủ hàng xuất khẩu

Signature Chữ ký:

Date Ngày

Seal Dấu

9. Flag state authority validation Chứng nhận của Cơ quan thẩm quyền nước treo cờ

Full name Họ và tên

Title Chức vụ

Signature Chữ ký:

Date Ngày

Seal Dấu

10. Transport details, see Appendix 2b attached Thông tin vận tải, xem Phụ đính 2b kèm theo

11. Importer declaration Khai báo của đơn vị nhập khẩu

Name of importer Tên đơn vị nhập khẩu

Address Địa chỉ

Signature

Chữ ký

Date Ngày

Seal Dấu

Product CN code

Mã CN sản phẩm

As regulated by the imported authorities: Theo quy định của cơ quan thẩm quyền nước nhập khẩu:

Reference Tài liệu tham chiếu

12. Import control – authority Cơ quan thẩm quyền kiểm soát nhập khẩu

Place Địa điểm

Importation authorized Cho phép nhập khẩu

Importation suspended Chưa cho phép nhập khẩu

Verification requested - date Yêu cầu kiểm tra- ngày

Customs declaration, if issued Khai báo hải quan, Nếu có

Number số

Date Ngày

Place Địa điểm:

Tàu cá/Fishing vessel

Mô tả sản phẩm/Product description

Số giấy xác nhận

Tên, số đăng ký (Nghề khai thác)/Name, Registration (Fishing gear code)

Loại:

Tàu nhỏ*

Tàu thông thường** Type:

Small*/

Normal**

Hô hiệu/

Call sign

Inmarsat, Fax, điện thoại (nếu có)/Inmarsat, fax, tel

(if issued)

Số giấy phép, giá trị đến ngày/

Fishing licence

No, period of validity

Vùng và thời gian khai thác/

Catch area (s) and date

Tên loài/

Species Name

Loại hình chế biến trên tàu cá được cấp phép/

Type processing authorized on board

Ngày lên cá/Date of landing

Tổng khối lượng khai thác của tàu cá (kg)/

Total catch ofthe vessel (kg)

Khối lượng nguyên liệu đưa vào chế biến từ tổng khối lượng khai thác (kg)/Catch processed from the total catch (kg)

Khối lượng sản phẩm thủy sản trong lô hàng (kg)6/ Processed fishery product for export (kg)

Tổng/ Total

Nhà máy chế biến (Không phải của tổ chức, cá nhân xuất khẩu)

Processing plant (if different from the processing plant)

Cơ quan thẩm quyền/Validating authority

Tên và địa chỉ/Name and address

Chữ ký và đóng dấu Signature and seal

Tên và địa chỉ/Name and address

Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/Exporter

Chữ ký và đóng dấu/Signature and seal

Ngày/Date

Tên và địa chỉ/Name and address

Chữ ký và đóng dấu Signature and seal

Số chứng nhận/Document number ………………….

1. Quốc gia xuất khẩu/Country of Exportation:

Cảng/sân bay/địa điểm xuất phát khác/Port/airport/other place of departure:

Tên tàu/nước treo cờ/Vessel name/flag:

Số chuyến/số vận đơn đường biển/Voyage No./Bill of landing No:

Số chuyến bay/số vận đơn hàng không/Flight number/Airway bill number:

Quốc tịch xe và số đăng ký/Truck nationality and registration number:

Số vận đơn đường Sắt/Railway bill number:

Các giấy tờ vận tải khác/Other transport documents:

2. Chữ ký của chủ hàng xuất khẩu/Exporter Signature

Số công-ten-nơ, xem danh sách kèm theo

Container number (s), see list below

Tên của nhà xuất khẩu

Name of Exporter

Địa chỉ

Address

Chữ ký

Signature

DOCUMENT NUMBER/SỐ TÀI LIỆU

ICCAT BIGEYE TUNA STATISTICAL DOCUMENT/ THỐNG KÊ SẢN LƯỢNG CÁ NGỪ MẮT TO THEO ICCAT

EXPORT SECTION/Phần xuất khẩu:

1. FLAG COUNTRY/ENTITY/FISHING ENTITY/Tên quốc gia treo cờ

2. DESCRIPTION OF VESSEL/Mô tả tàu thuyền (If applicable/nếu có)

Vessel Name/Tên tàu       Registration Number/Số đăng ký      LOA(m)     ICCAT Record No./Số đăng ký theo ICCAT (If applicable/nếu có)

3. TRAPS/Phương thức dẫn dụ (If applicable/Nếu có)

4. POINT OF EXPORT/Nơi xuất khẩu (City/Thành phố, State/Province/Tỉnh, Country/Entity/Fishing Entity/Nước xuất khẩu)

5. AREA OF CATCH/Vùng khai thác (Check one of the following/Đánh dấu vào một trong các ô sau)

(a) Atlantic □

(b) Pacific  □

(c) Indian □

* In case of (b) or (c) is checked, the items 6 and 7 below do not need to be filled out/Nếu mục (b) hoặc (c) được đánh dấu thì mục 6 và 7 bên dưới không cần điền thông tin.

6. DESCRIPTION OF FISH/Mô tả sản phẩm

Product Type/Loại sản phẩm (*1) Time of Harves/thời gian khai thác    Gear Code/Mã ngư cụ (*2)

F/FR

RD/GG/DR/FL/OT

(mm/yy)

Net Weight/khối lượng (kg)

* 1 F=Fresh/tươi, FR=Frozen/cấp đông, RD=Round/nguyên con, GG=Gilled&Gutted/bỏ mang và nội tạng, DR=Dressed/khối lượng thân, FL=Fillet,

OT=Others/kiểu khối lượng khác (Describe the type of product/Mô tả cụ thể: .............................)

*2 When the Gear Code is OT, Describe the type of gear/Khi mã ngư cụ là kiểu khác cần mô tả cụ thể: ........................................................)

7. EXPORTER CERTIFICATION/Chứng nhận xuất khẩu:

I certify that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief. Tôi chứng nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi.

Name/Tên Address/Địa chỉ Signature/Chữ ký Date/Ngày License #/Cấp phép (If applicable/Nếu có)

8. GOVERNMENT VALIDATION/Xác nhận của cơ quan thẩm quyền:

I validate that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief.

Tôi xác nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi.

Total weight of the shipment/Khối lượng của lô hàng: ...............kg

Name & Title/Tên và chức danh       Signature/Chữ ký            Date/Ngày                 Government Seal/Đóng dấu

IMPORT SECTION/Phần nhập khẩu:

9. IMPORTER CERTIFICATTON/Chứng nhận nhập khẩu:

I certify that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief.

Tôi chứng nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Intermediate Country/Entity/Fishing Entity/Nước trung gian nhập khẩu)

Name/tên Address/địa chỉ Signature/chữ ký Date/ngày License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Intermediate Country/Entity/Fishing Entity/Nước trung gian nhập khẩu)

Name/tên Address/địa chỉ Signature/chữ ký Date/ngày License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Final Destination of Shipment/Nước cuối cùng nhập khẩu)

Name/tên Address/địa chỉ Signature/chữ ký Date/ngày License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification (Final Destination of Shipment)

Final Point of Import/Nơi nhập khẩu cuối cùng: City/Thành phố ............. State/Provine/Bang, tỉnh ............. Country/Entity/Fishing Entity/Nước nhập khẩu

DOCUMENT NUMBER/SỐ TÀI LIỆU

ICCAT SWORDFISH STATISTICAL DOCUMENT

THỐNG KÊ SẢN LƯỢNG CÁ KIẾM THEO ICCAT

EXPORT SECTION/Phần xuất khẩu:

1. FLAG COUNTRY/ENTITY/FISHING ENTITY/Tên quốc gia treo cờ;

2. DESCRIPTION OF VESSEL/Mô tả tàu thuyền (If applicable/nếu có)

Vessel Name/Tên tàu Registration Number/Số đăng lý LOA (m) ICCAT Record No./Số đăng ký theo ICCAT (If applicable/nếu có)

3. POINT OF EXPORT/Điểm xuất khẩu:

City, State or Province/Thành phố, tỉnh     Country/Entity/Fishing Entity/Nước xuất khẩu: ...........

4. AREA OF CATCH/Vùng khai thác (Check one of the following/đánh dấu vào một trong các ô sau)

(a) North Atlantic □   (b) South Atlantic □    (c) Mediterranean □    (d) Pacific □    (e) Indian □

* In case of (d) or (e) is checked, the items 5 and 6 below do not need to be filled out./Trường hợp (d) hoặc (e) được đánh dấu thì mục 5 và 6 không cần phải điền thông tin.

5. DESCRIPTION OF FISH/Mô tả sản phẩm

Product Type/Loại sản phẩm (*1) Time of Harvest/thời gian khai thác Gear Code/Mã ngư cụ (*2)

F/FR

RD/GG/DR/FL/OT

(mm/yy)

Net Weight/khối lượng (kg)

*1 F=Fresh/tươi, FR=Frozen/cấp đông, RD=Round/nguyên con, GG=Gilled&Gutted/bỏ mang và nội tạng, DR=Dressed/khối lượng thân, FL=Fillet,

OT=Others/kiểu khối lượng khác (Describe the type of product/Mô tả cụ thể: )

*2 When the Gear Code is OT, Describe the type of gear/Khi mã ngư cụ là kiểu khác cần mô tả cụ thể: ..............................................)

6. EXPORTER CERTIFICATION/Chứng nhận cho nhà xuất khẩu: For export to countries that have adopted the ICCAT alternative minimum size for swordfish the exporter must certify that the listed Atlantic swordfish are greater than 15 kg (33 lb.) or if pieces, the pieces were derived from a swordfish weighing >15 kg. Khi xuất khẩu tới những nước đã thông qua quy định về kích thước tối thiểu cho phép khai thác đối với cá Kiếm, nhà xuất khẩu phải chứng nhận rằng cá Kiếm Đại Tây Dương có trong danh sách phải lớn hơn 15 kg (33 lb) hoặc sản phẩm xuất khẩu được làm từ cá Kiếm có khối lượng lớn hơn 15 kg (33 lb)

I certify that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief.

Tôi chứng nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi.

Name/Tên Address/Địa chỉ Signature/Chữ ký Date/Ngày License #/Cấp phép (If applicable/Nếu có)

7. GOVERNMENT VALIDATION/Xác nhận của cơ quan thẩm quyền:

I validate that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief.

Tôi xác nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi.

Total weight of the shipment/Khối lượng của lô hàng: .............kg

Name & Title/Tên và chức danh    Signature/Chữ ký    Date/Ngày   Government Seal/Đóng dấu

IMPORT SECTION/Phần nhập khẩu:

8. IMPORTER CERTIFICATION/Chứng nhận nhập khẩu:

I certify that the above information is complete, true and correct to the best of my knowledge and belief.

Tôi chứng nhận các thông tin trên là hoàn toàn chính xác theo hiểu biết của tôi

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Intermediate Country/Entity/Fishing Entity/Nước trung gian nhập khẩu)

Name/tên    Address/địa chỉ   Signature/chữ ký    Date/ngày    License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Intermediate Country/Entity/Fishing Entity/Nước trung gian nhập khẩu)

Name/tên    Address/địa chỉ   Signature/chữ ký    Date/ngày    License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification/Chứng nhận của nhà nhập khẩu (Final Destination of Shipment/Nước cuối cùng nhập khẩu)

Name/tên    Address/địa chỉ   Signature/chữ ký    Date/ngày    License # (If applicable/Nếu có)/Cấp phép

Importer Certification (Final Destination of Shipment)

Final Point of Import/Nơi nhập khẩu cuối cùng: City/Thành phố ........... State/Provine/Bang, tỉnh ......... Country/Entity/Fishing Entity/Nước nhập khẩu

Đại diện chủ hàng
(ký tên, đóng dấu)