ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2083/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 28 tháng 9 năm 2018

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương, ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP, ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP, ngày 14/5/2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP, ngày 07/8/2017 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP, ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 2244/QĐ-BTP ngày 24/8/2018 của Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực lý lịch tư pháp thuộc phạm vi của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 767/TTr-STP ngày 18/9/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này sửa đổi, bổ sung 03 (Ba) thủ tục hành chính lĩnh vực lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long

(có phụ lục chi tiết kèm theo)

Điều 2.

Bãi bỏ 02 thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực lý lịch tư pháp đã được Chủ tịch UBND tỉnh công bố tại Quyết định số 2083/QĐ-UBND, ngày 14/9/2016 của Chủ tịch UBND tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp.

Bãi bỏ 01 thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực lý lịch tư pháp đã được Chủ tịch UBND tỉnh công bố Quyết định số 192/QĐ-UBND, ngày 02/02/2017 của Chủ tịch UBND tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Công chứng, Quản tài viên, Bán đấu giá tài sản, Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp.

(có phụ lục chi tiết kèm theo)

Điều 3. Giao Giám đốc Sở Tư pháp:

- Niêm yết, công khai đầy đủ danh mục và nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại trụ sở và trên trang thông tin điện tử của đơn vị.

- Căn cứ cách thức thực hiện của từng thủ tục hành chính được công bố tại quyết định này bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính; Danh mục thủ tục hành chính không thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố và niêm yết công khai đầy đủ tại trụ sở, Trang thông tin điện tử của đơn vị.

- Tổ chức thực hiện đúng nội dung các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Cục Kiểm soát TTHC - VPCP; - TT.TU, TT.HĐND tỉnh; - CT, PCT. UBND tỉnh; - CVP, PCVP. UBND tỉnh; - Phòng Kiểm soát TTHC, NC; - Lưu: VT, 1.20.05.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Quang Trung

 

PHỤ LỤC

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 2083/QĐ-UBND ngày 28/9/2018 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp

STT	Số hồ sơ thủ tục hành chính	TÊN THỦ TỤC	Tên văn bản QPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung
Lĩnh vực Lý lịch tư pháp
1		Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam.	- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp. - Luật căn cước công dân năm 2014.
2	T-VLG-283474-TT	Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú ở Việt Nam)	- Luật căn cước công dân năm 2014
3	T-VLG-283473-TT	Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan tiến hành tố tụng (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)	- Luật căn cước công dân năm 2014

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp

STT	Số hồ sơ thủ tục hành chính	TÊN THỦ TỤC	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
Lĩnh vực Lý lịch tư pháp
1		Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam.	- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp. - Luật căn cước công dân năm 2014.
2	T-VLG-283474-TT	Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú ở Việt Nam)	- Luật căn cước công dân năm 2014
3	T-VLG-283473-TT	Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan tiến hành tố tụng (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)	- Luật căn cước công dân năm 2014

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

1. Thủ tục cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật. Công dân Việt Nam nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp nơi người đó thường trú; Trường hợp không có nơi thường trú thì nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp nơi người đó tạm trú; Trường hợp cư trú ở nước ngoài thì nộp tại Sở Tư pháp nơi cư trú trước khi xuất cảnh.

Người nước ngoài cư trú tại tại Việt Nam thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó cư trú.

Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (Số 08, đường 30 tháng 4, phường 1, thành phố Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long) hoặc Trang thông tin điện tử: https://lltptructuyen.moj.gov.vn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

- Đối với trường hợp nộp trực tiếp công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ công chức viết Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính trao cho người nộp hồ sơ;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ trao cho người nộp để người nộp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

- Đối với trường hợp gửi qua dịch vụ bưu chính hoặc trực tuyến, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ thì công chức tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo ngày trả kết quả qua điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua dịch vụ bưu chính cho người nộp biết;

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ thông báo qua điện thoại và hướng dẫn người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ để thông báo cho người nộp biết bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long hoặc qua dịch vụ bưu chính.

- Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và ký vào sổ trả kết quả;

- Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

- Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng;

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ và buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

Cách thức thực hiện:Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Sở Tư pháp hoặc qua dịch vụ bưu chính hoặc trực tuyến.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

- Bản sao Giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc Thẻ căn cước công dân của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp; Bản sao sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, giấy chứng nhận thường trú hoặc tạm trú của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Trường hợp nộp bản chụp thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu. Trường hợp không có bản chính để đối chiếu thì nộp bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật).

b)Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết hồ sơ: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ. Trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân.

Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Sở Tư pháp.

- Cơ quan phối hợp:

+ Cơ quan công an: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Phiếu xác minh lý lịch tư pháp, cơ quan Công an cấp tỉnh thực hiện tra cứu thông tin về tình trạng án tích của đương sự và gửi cho Sở Tư pháp kết quả tra cứu. Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn không quá 09 ngày làm việc.

+ Cơ quan Tòa án: Trường hợp sau khi tra cứu thông tin lý lịch tư pháp tại cơ quan Công an mà vẫn chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc nội dung về tình trạng án tích của đương sự có điểm chưa rõ ràng, đầy đủ để khẳng định đương sự có án tích hay không có án tích.

+ Cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Quốc phòng: Trường hợp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người đã từng là sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng.

+ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia: Trường hợp công dân Việt Nam đã thường trú tại nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có thời gian cư trú ở nước ngoài; người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ ngày 01/7/2010.

+ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; cơ quan, tổ chức, cơ quan tiến hành tố tụng có liên quan: trường hợp phối hợp xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp số 1, số 2.

Phí, lệ phí:

- Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp 200.000 đồng/lần/người.

- Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ)100.000 đồng/lần/người.

Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 2 Phiếu lý lịch tư pháp trong một lần yêu cầu, thì kể từ Phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu lý lịch tư pháp thu thêm 5.000đ/Phiếu để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.

* Các trường hợp được miễn phí:

- Trẻ em theo quy định tại Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em.

- Người cao tuổi theo quy định tại Luật người cao tuổi.

- Người khuyết tật theo quy định tại Luật người khuyết tật.

- Người thuộc hộ nghèo theo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020.

- Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

-Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP);

-Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2) (Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Lý lịch tư pháp năm 2009;

- Luật Căn cước công dân năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của liên Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 26/7/2011về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.................................................3. Giới tính:..................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ………

5. Nơi sinh²:..........................................................................................................................

6. Quốc tịch:...........................................7. Dân tộc:.............................................................

8. Nơi thường trú ³:...............................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴:......................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..............................................................⁵Số:................................

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: ..........................................................................

11. Họ tên cha:......................................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh ………………

12. Họ tên mẹ:.......................................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh ………………

13.Họ tên vợ/chồng...............................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh ………………

11. Số điện thoại/e-mail:........................................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):...............................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7: Số 1 □     Số 2 □

 Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □     Không □

 Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ....................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

..........., ngày ……… tháng …… năm ……… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

 

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi: .....................................…………………

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có) :......................................................................................................

3. Giới tính:............................................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./.....5.Nơi sinh²:....................................................

6. Địa chỉ³: ..........................................................................................................................

Số điện thoại:......................................................................................................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: ………………………⁴ Số:............................................

 Cấp ngày.........tháng...........năm.............Tại.......................................................................

8. Được sự ủy quyền:..........................................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵:................................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶.................tháng..........năm……………….

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:......................................................................................................................

2.Tên gọi khác (nếu có):.......................................................... 3. Giới tính........................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ....

5.Nơi sinh^2:...........................................................................................................................

6. Quốc tịch:................................................

7.Dân tộc ............................................................................................................................

8. Nơi thường trú⁸: ..............................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹ ......................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:....................................¹⁰Số:........................................................

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:..........................................................................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

	CHA	MẸ	VỢ/ CHỒNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc12

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): .........................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □       Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………….....................……

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

……………, ngày …… tháng …… năm ……. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

 

2. Thủ tục cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú ở Việt Nam)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.Công dân Việt Nam nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp nơi người đó thường trú; Trường hợp không có nơi thường trú thì nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp nơi người đó tạm trú; Trường hợp cư trú ở nước ngoài thì nộp tại Sở Tư pháp nơi cư trú trước khi xuất cảnh.

Đối với người nước ngoài cư trú tại tại Việt Nam thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó cư trú.

Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (Số 08, đường 30 tháng 4, phường 1, thành phố Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long) hoặc số Fax của Sở Tư Pháp. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

- Đối với trường hợp nộp trực tiếp công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ công chức viết Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính trao cho người nộp hồ sơ;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ trao cho người nộp để người nộp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

- Đối với trường hợp gửi qua dịch vụ bưu chính hoặc số fax của Sở Tư pháp(0270.3820038),công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ thì công chức tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo ngày trả kết quả qua điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua dịch vụ bưu chính cho người nộp biết;

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ thông báo qua điện thoại và hướng dẫn người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ để thông báo cho người nộp biết bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long hoặc qua dịch vụ bưu chính.

- Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và ký vào sổ trả kết quả;

- Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

- Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng;

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ và buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

Cách thức thực hiện: Gửi văn bản yêu cầu trực tiếp đến Sở Tư pháp hoặc qua dịch vụ bưu chính hoặc gửi hồ sơ qua fax (02703.820038).

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dành cho cơ quan, tổ chức (Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP).

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết hồ sơ: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ. Trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội.

Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Tư pháp.

- Cơ quan trực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp.

- Cơ quan phối hợp:

+ Cơ quan công an: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Phiếu xác minh lý lịch tư pháp, cơ quan Công an cấp tỉnh thực hiện tra cứu thông tin về tình trạng án tích của đương sự và gửi cho Sở Tư pháp kết quả tra cứu. Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn không quá 09 ngày làm việc.

+ Cơ quan Tòa án: Trường hợp sau khi tra cứu thông tin lý lịch tư pháp tại cơ quan Công an mà vẫn chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc nội dung về tình trạng án tích của đương sự có điểm chưa rõ ràng, đầy đủ để khẳng định đương sự có án tích hay không có án tích.

+ Cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Quốc phòng: Trường hợp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người từng là sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng.

+ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia: Trường hợp công dân Việt Nam đã thường trú tại nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, có thời gian cư trú ở nước ngoài; người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ ngày 01/7/2010.

+ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; cơ quan, tổ chức, cơ quan tiến hành tố tụng có liên quan: trường hợp phối hợp xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp số 1.

Phí, lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dành cho cơ quan, tổ chức (Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP).

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Lý lịch tư pháp năm 2009;

- Luật Căn cước công dân năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của liên Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 26/7/2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP (Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)

 

………………………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …………..	……, ngày…… tháng……năm……

 

Kính gửi:¹ …………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,………………………… …………………………² đề nghị …...……… ………………………¹cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):..................................................... 3. Giới tính..............

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …../ ……… 5. Nơi sinh^:......................................

6. Quốc tịch:..........................................7. Dân tộc...............................................

8. Nơi thường trú: .................................................................................................

9. Nơi tạm trú:.......................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:................................Số:.........................................

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:...........................................................

11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □ Không □

12.Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: ........................................................

13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

 

Nơi nhận: - Như trên;

.................................................... (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

3. Thủ tục cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan tiến hành tố tụng (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính hoặc qua điện thoại, fax đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (Số 08, đường 30 tháng 4, phường 1, thành phố Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long). Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

- Đối với trường hợp nộp trực tiếp công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đầy đủ công chức viết Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính trao cho người nộp hồ sơ;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ trao cho người nộp để người nộp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

- Đối với trường hợp gửi qua dịch vụ bưu chính hoặc điện thoại, fax của Sở Tư pháp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần, tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ thì công chức tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo ngày trả kết quả qua điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua dịch vụ bưu chính cho người nộp biết;

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ thông báo qua điện thoại và hướng dẫn người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ để thông báo cho người nộp biết bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ không quá 01 lần.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc Văn phòng Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long hoặc qua dịch vụ bưu chính.

- Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và ký vào sổ trả kết quả;

- Công chức kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

- Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng;

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ và buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, thứ bảy làm việc buổi sáng từ 07 giờ đến 11 giờ (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

Cách thức thực hiện: Gửi văn bản yêu cầu trực tiếp đến Sở Tư pháp. Trường hợp khẩn cấp, người có thẩm quyền của cơ quan tiến hành tố tụng có thể yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp qua điện thoại, fax (02703.820038)hoặc bằng các hình thức khác và có trách nhiệm gửi văn bản yêu cầu trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ: Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dành cho cơ quan tiến hành tố tụng (Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP).

b)Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết hồ sơ: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ. Trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày.

Trường hợp khẩn cấp thì thời hạn không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được yêu cầu.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan tiến hành tố tụng.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Tư pháp

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp

- Cơ quan phối hợp:

+ Cơ quan công an: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Phiếu xác minh lý lịch tư pháp, cơ quan Công an cấp tỉnh thực hiện tra cứu thông tin về tình trạng án tích của đương sự và gửi cho Sở Tư pháp kết quả tra cứu. Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn không quá 09 ngày làm việc.

+ Cơ quan Tòa án: Trường hợp sau khi tra cứu thông tin lý lịch tư pháp tại cơ quan Công an mà vẫn chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc nội dung về tình trạng án tích của đương sự có điểm chưa rõ ràng, đầy đủ để khẳng định đương sự có án tích hay không có án tích.

+ Cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Quốc phòng: Trường hợp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người đã từng là sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng.

+Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia: Trường hợp công dân Việt Nam đã thường trú tại nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, có thời gian cư trú ở nước ngoài; người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ ngày 01/7/2010.

+ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; cơ quan, tổ chức, cơ quan tiến hành tố tụng có liên quan: trường hợp phối hợp xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tý pháp số 2.

Phí, lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dành cho cơ quan tiến hành tố tụng (Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP).

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Lý lịch tư pháp năm 2009;

- Luật Căn cước công dân năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của liên Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

+ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 26/7/2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

 

		Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP (Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng)
……………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …………	…………, ngày…… tháng……năm……

 

Kính gửi¹: …………………………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử, ………………………………………………………………..…² đề nghị …………………………………………¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:.............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.................................................. 3. Giới tính…................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh^:.........................................

6. Quốc tịch:........................................7. Dân tộc....................................................

8. Nơi thường trú: ...................................................................................................

9. Nơi tạm trú:.........................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:...................................Số:.............................................

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:.............................................................

11. Họ và tên vợ (hoặc chồng):...............................................................................

12. Họ và tên cha:...................................................................................................

13. Họ và tên mẹ:....................................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên;

.................................................... (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

^2. Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.