TT

Dị ứng

Dị nguyên

Biểu hiện

Mã ICD-10[1]

Thời gian ghi nhận

[+]

TT

Ngày vào viện - Ngày ra viện

Nơi khám, chữa bệnh

Chẩn đoán xác định khi ra viện

Mã ICD-10[2]

Thời gian ghi nhận

[+]

TT

Vắc xin

Kháng nguyên

Mũi tiêm

Nơi tiêm

Ngày tiêm

[+]

TT

Chẩn đoán của bác sĩ

Mã ICD

Tên theo ICD

[+]

TT

Mã chỉ số

Tên chỉ số

Kết quả, giá trị

Kết luận

Ngày giờ thực hiện

1

Nhóm máu ABO*

2

Chiều cao*

3

Cân nặng*

[+]

TT

Mã xét nghiệm

Tên xét nghiệm

Kết quả

Khoảng tham chiếu

Ngày giờ thực hiện

[+]

TT

Mã CĐHA

Tên chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

Kết quả

Kết luận

Ngày giờ thực hiện

[+]

TT

Mã thuốc

Tên thuốc, hàm lượng

Số lượng

Liều dùng

Cách dùng

[+]

TT

Mã PTTT

Tên phẫu thuật thủ thuật

Mô tả (nếu có)

Ngày giờ thực hiện

[+]

STT

Trường thông tin

Hiển thị (+ là có hiển thị)

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1.1. Thông tin định danh

1

Họ và tên

+

2

Ngày tháng năm sinh

+

3

Giới tính

+

4

Dân tộc

+

5

Quốc tịch

6

Nghề nghiệp

+

7

Số định danh cá nhân / Số thẻ Căn cước

+

8

Mã số thẻ BHYT

+

9

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu[3]

+

10

Số điện thoại liên hệ

+

1.2. Địa chỉ nơi cư trú[4]

11a

Nơi cư trú hiện tại: thôn xóm, số nhà, đường phố ...

+

11b

Nơi cư trú hiện tại: tỉnh, thành phố

+

11c

Nơi cư trú hiện tại: huyện, quận, thị xã

+

11d

Nơi cư trú hiện tại: xã, phường, thị trấn

+

1.3. Thông tin người giám hộ, người chăm sóc chính, người đại diện (nếu có)[5]

12

Họ và tên

+

13

Mối quan hệ

+

14

Số định danh công dân, thẻ căn cước[6]

+

15

Số điện thoại liên hệ của người đại diện

+

II. TIỀN SỬ

16

Ngày khám bệnh, ngày ra viện

+

17a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

-

17b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+

18

Chẩn đoán xác định khi ra viện

+

19a

Mã bệnh theo ICD-10[7]

+

19b

Tên bệnh theo ICD-10

III. THÔNG TIN ĐỢT KHÁM CHỮA BỆNH

3.1. Thông tin đợt khám, chữa bệnh

20a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh khám và điều trị

-

20b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh khám và điều trị

+

21a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã chuyển người bệnh đi (nếu có)

-

21b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã chuyển người bệnh đi (nếu có)

+

22

Lý do đến khám bệnh, chữa bệnh

+

23

Loại hình khám bệnh, chữa bệnh[8]

24

Ngày giờ vào viện, đến khám

+

25

Ngày giờ ra viện (kết thúc đợt điều trị)

+

26

Kết quả điều trị

+

27

Tình trạng ra viện

+

28a

Mã cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đến do cơ quan có thẩm quyền cấp (nếu có)

-

28b

Tên cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đến (nếu có)

+

3.2. Chẩn đoán xác định khi ra viện

29

Chẩn đoán xác định khi ra viện

+

30a

Mã bệnh theo ICD-10

+

30b

Tên bệnh theo ICD-10[9]

+

31

Ghi chú (bổ sung các thông tin nếu cần thiết)

+

3.3. Kết quả cận lâm sàng, chỉ số theo dõi có giá trị[10]

32a

Mã nhóm cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

32b

Nhóm cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

+

33a

Mã cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

-

33b

Tên cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

+

34a

Mã chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết

-

34b

Tên chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết

+

35

Kết quả

+

36

Kết luận

+

37

Ngày giờ thực hiện

+

38

Liên kết đến kết quả cận lâm sàng trên hệ thống khác[11]

3.4. Thuốc đã điều trị, đơn đã kê

39a

Mã thuốc điều trị

-

39b

Tên thuốc, hàm lượng

+

39c

Đơn vị tính

+

39d

Đường dùng

+

39e

Số lượng

+

39g

Liều dùng

+

39h

Cách dùng

+

3.5. Phẫu thuật, thủ thuật đã thực hiện

40a

Mã phẫu thuật, thủ thuật

-

40b

Tên phẫu thuật, thủ thuật

+

3.6 Tóm tắt quá trình điều trị, tình trạng người bệnh

41

Tóm tắt tiền sử, bệnh sử và diễn biến lâm sàng

+

42

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị

+

43

Tóm tắt phương pháp điều trị đã thực hiện

+

44

Hướng điều trị tiếp theo, kê đơn, lời dặn, lịch tái khám

+

45

Bác sĩ điều trị

+

46

Số điện thoại liên hệ của bác sĩ (nếu có)

+