ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1182/QĐ-UBND

Cà Mau, ngày 06 tháng 7 năm 2017

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Trần Hồng Quân

STT

Tên thủ tục hành chính

01

Khám Giám định y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

02

Khám Giám định y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Thủ tục 1

Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số  31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định Y khoa (GĐYK) tỉnh Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định),thời gian cụ thể như sau:

+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.

+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.

Bước 2. Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ khám Giám định y khoa, nếu hồ sơ khám Giám định y khoa không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định y khoa trả lại hồ sơ khám Giám định y khoa cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng Giám định y khoa tỉnh phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám Giám định y khoa; Người thực hiện khám Giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng, cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu.

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận.

c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30/4/1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 10.

2. Số lượng: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

29 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định y khoa.

Lệ phí

Không có.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.

UBND TỈNH...
SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:          /GGT-SLĐTBXH

…….., ngày... tháng... năm....

Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày ... tháng ... năm....

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ 
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

Thủ tục 2

Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định y khoa (GĐYK) tỉnh Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định),thời gian cụ thể như sau:

+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.

+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.

Bước 2. Hội đồng GĐYK tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK tỉnh phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh ký tên và đóng dấu.

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận.

2. Số lượng: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

29 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK.

Lệ phí

Không có.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu.

2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

4. Mẫu số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.

UBND TỈNH…….
SỞ LAO ĐỘNG-TB&XH
 -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………./GGT-SLĐTBXH

…….., ngày... tháng... năm....

Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ ……(1)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……../GXN-...

………………, ngày ... tháng ... năm………

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

STT

Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh

Đánh dấu (X) vào ô tương ứng

I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống

1

Thai vô sọ (Anecephaly)

2

Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele)

3

Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly)

4

Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly):

5

Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain)

6

Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida)

7

Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom)

8

Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:

- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ

- F71. Chậm phát triển tâm thần vừa

- F72. Chậm phát triển tâm thần nặng

- F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng

II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt

9

Không có mí mắt (Ablepharon)

10

Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid)

11

Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)

12

Không có nhãn cầu (Anophthalmus)

13

Tật không có mống mắt

III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai

14

Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle)

15

Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external))

16

Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle):

- Gờ bình tai phụ (Accessory tragus)

- Tật thừa tai (Polyotia)

- Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag)

- Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule)

17

Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia)

IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng

18

Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm)

V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi

19

Tật đa ngón (Polydactyly)

20

Tật dính ngón (Syndactyly)

21

Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên

22

- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital)

- Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand)

23

Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb)

24

Bàn chân vẹo (Clubfoot) bàn chân vẹo

25

Tật không có chi (Phocomelia)

26

Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia)

27

Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)

28

Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias):

VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể

29

Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21)

30

Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18)

VII. Tật song thai dính nhau

31

Sinh đôi dính nhau (conjoined twins)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/GĐYK-CĐHH

………, ngày... tháng... năm....

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG