HƯỚNG DẪN LIÊN NGÀNH

VỀ VIỆC CHUẨN BỊ DỮ LIỆU ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐẢM BẢO ĐÓNG BHYT ĐỂ IN, CẤP THẺ BHYT NĂM 2015

- Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 và các văn bản hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;

- Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Căn cứ Quyết định số 705/QĐ-TTg ngày 08/5/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Căn cứ Quyết định số 104/2009/QĐ-UBND ngày 18/11/2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An về việc phân công, phân cấp quản lý mua, cấp phát thẻ BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đảm bảo trên địa bàn tỉnh Nghệ An;

Để chuẩn bị dữ liệu đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm in, cấp thẻ BHYT năm 2015 kịp thời, đảm bảo mỗi người tham gia BHYT chỉ có một thẻ BHYT duy nhất để khám, chữa bệnh; Liên ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Sở Lao động - TB và XH Nghệ An thống nhất hướng dẫn thực hiện một số nội dung sau:

I. PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THỰC HIỆN

1. Phạm vi, đối tượng thực hiện:

Đối tượng do Ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ tiền đóng BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An, bao gồm:

- Đối tượng quy định tại Điều 1 Quyết định số 104/2009/QĐ-UBND ngày 18/11/2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An;

- Đối tượng tham gia BHYT theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;

- Đối tượng là người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo quy định tại điểm h khoản 3 điều 12 Luật BHYT sửa đổi số: 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo Quyết định số 705/QĐ-TTg ngày 08/5/2013 của Thủ tướng Chính phủ;

- Đối tượng là Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hàng tháng, bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ);

- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

2. Thời gian áp dụng:

Hướng dẫn này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

3. Mục tiêu:

Hai ngành phối hợp rà soát đối tượng được Ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ tiền đóng BHYT năm 2014 do phòng Lao động - TB và XH và BHXH các huyện, thành phố, thị xã (sau đây gọi chung là huyện) hiện đang quản lý xác định lập danh sách tăng, giảm đối tượng kịp thời, chính xác để in thẻ năm 2015 cho đối tượng. Khi lập danh sách phải đảm bảo nguyên tắc mỗi người tham gia BHYT chỉ có một (1) thẻ BHYT duy nhất để khám, chữa bệnh và đảm bảo đúng đối tượng tham gia. Đối với các đối tượng tham gia liên tục phải đảm bảo giữ ổn định mã thẻ BHYT.

4. Cơ sở rà soát, đối chiếu:

- Hồ sơ, danh sách và dữ liệu các đối tượng cấp thẻ BHYT năm 2014 do phòng Lao động - TB và XH các huyện và Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn hiện đang quản lý;

- Danh sách, dữ liệu cấp thẻ BHYT năm 2014 của các đối tượng do BHXH huyện hiện đang quản lý;

- Danh sách đề nghị tăng, giảm các đối tượng tham gia BHYT năm 2015.

5. Quy trình chuẩn bị dữ liệu và trách nhiệm của các đơn vị liên quan:

5.1. BHXH huyện thực hiện in danh sách tham gia BHYT, chuyển phòng Lao động - TB và XH.

- Trên cơ sở dữ liệu các đối tượng hiện đang quản lý trên Hệ thống quản lý thu BHXH và cấp sổ, thẻ (Chương trình SMS 6.0), BHXH huyện triển khai in Danh sách tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng tham gia tại thời điểm tháng 11/2014, đồng thời xuất tập tin dữ liệu excel, ghi rõ tên tập tin.

Các thao tác thực hiện như sau:

Vào Chương trình SMS 6.0 => Bấm F11 -> Chọn đơn vị tham gia BHYT => Hồ sơ tham gia => In danh sách => In ra tập tin excel => Đặt tên tập tin vừa xuất ra.

- Chuyển danh sách tham gia BHYT và các file dữ liệu cho phòng Lao động - TB và XH huyện đề nghị tiến hành rà soát và lập danh sách báo tăng, giảm đối tượng theo quy định trước ngày 26/11/2014.

5.2. Phòng Lao động - TB và XH huyện tiến hành rà soát, lập danh sách báo tăng, giảm đối tượng tham gia.

- Căn cứ vào danh sách, dữ liệu đối tượng tham gia BHYT năm 2014 của từng nhóm đối tượng do BHXH huyện chuyển đến (được xem là dữ liệu gốc), phòng Lao động - TB và XH tiến hành rà soát đối chiếu với dữ liệu đang quản lý xác định:

+ Số đối tượng tiếp tục tham gia BHYT năm 2015;

+ Số đối tượng giảm (do thoát nghèo, không tiếp tục tham gia, di chuyển địa bàn,...);

+ Số đối tượng tăng bổ sung mới, tăng nhóm đối tượng theo quy định mới (do mới được bình xét, bổ sung thêm nhóm đối tượng mới,...).

Lập danh sách các đối tượng tăng, giảm tham gia BHYT (mẫu D03-TS ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam). Tại cột 4 “ngày sinh” của mẫu D03-TS, yêu cầu ghi đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT.

Đối với các đối tượng phát sinh tăng bổ sung mới, tăng theo nhóm đối tượng được quy định mới trong danh sách D03-TS phải đảm bảo nguyên tắc mỗi người chỉ được tham gia BHYT theo một đối tượng, tránh đề nghị cấp thẻ BHYT trùng (một người được lập vào danh sách cấp thẻ BHYT nhiều lần ở cùng một nhóm đối tượng hoặc các nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau);

Lưu ý:

- Chỉ thực hiện lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT năm 2015 trên cơ sở danh sách tham gia BHYT năm 2014 của BHXH huyện chuyển đến; những đối tượng trong dữ liệu tham gia BHYT trong năm 2014 tiếp tục tham gia BHYT năm 2015 không phải lập vào mẫu D03-TS.

- Riêng đối với các nhóm đối tượng: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và nhóm đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng, khi rà soát, lập danh sách (mẫu D03-TS) phải tách riêng theo các tiểu nhóm để chuyển cho cơ quan BHXH cụ thể như sau:

+ Đối với nhóm đối tượng Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo lập thành 03 tiểu nhóm (danh sách):

Tiểu nhóm 1: Người thuộc hộ gia đình nghèo;

Tiểu nhóm 2: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Tiểu nhóm 3: Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

+ Đối với nhóm đối tượng thân nhân người có công với cách mạng lập thành 02 tiểu nhóm (danh sách):

Tiểu nhóm 1: Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Tiểu nhóm 2: Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng đã lập ở tiểu nhóm 1.

Đồng thời trên cơ sở Danh sách người thuộc hộ nghèo; Danh sách đối tượng thân nhân người có công tham gia BHYT đến 31/12/2014 do BHXH huyện chuyển đến, tiến hành phân loại đối tượng theo các tiểu nhóm tương ứng, điền thông tin vào biểu excel chuyển BHXH huyện.

- Chuyển cho BHXH huyện:

+ Danh sách các nhóm đối tượng tăng, giảm (mẫu D03-TS, file dữ liệu);

+ Danh sách hoặc dữ liệu kết quả điều tra hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo, cận nghèo 705, hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình để làm cơ sở đối chiếu khi có phát sinh tăng đối tượng.

- Thời điểm chuyển danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT năm 2015 (mẫu D03-TS, file dữ liệu) và hồ sơ đề nghị điều chỉnh thông tin của đối tượng (nếu có) cho BHXH huyện: Chậm nhất trước ngày 10/12/2014 để kịp thời in và cấp thẻ BHYT cho đối tượng trước khi thẻ có giá trị sử dụng vào đầu tháng 01 năm 2015. Đối với danh sách đối tượng người thuộc hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo theo Quyết định số 705/QĐ-TTg: chậm nhất trước ngày 20/12/2014. Riêng đối với danh sách điều tra hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo, cận nghèo 705, hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình thực hiện chuyển khi có kết quả điều tra, rà soát;

Lưu ý: Trong quá trình thực hiện việc rà soát in, cấp thẻ BHYT cho các nhóm đối tượng, đề nghị Phòng Lao động TB và XH và Cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện chủ động phối hợp cung cấp các danh sách, dữ liệu liên quan để đảm bảo in, cấp thẻ BHYT năm 2015 đúng đối tượng, tránh trùng lặp và sai sót thông tin.

5.3. BHXH huyện thực hiện in và cấp thẻ BHYT cho đối tượng:

5.3.1. BHXH huyện thực hiện cập nhật thông tin vào Chương trình SMS 6.0 theo trình tự sau:

- Kết chuyển dữ liệu đối tượng tham gia BHYT từ tháng 12/2014 sang dữ liệu tháng 01/2015;

- Căn cứ danh sách các đối tượng tăng, giảm do phòng LĐ-TB&XH chuyển đến, tiến hành đối chiếu, rà soát với dữ liệu đối tượng tham gia BHYT hiện còn trong Chương trình SMS 6.0 thực hiện:

+ Giảm các đối tượng không tiếp tục tham gia BHYT năm 2015 từ tháng 01/2015;

+ Sau khi giảm các đối tượng không tiếp tục tham gia BHYT năm 2015, BHXH huyện tiến hành kiểm tra, cập nhật các đối tượng tăng mới vào Chương trình Hệ thống thông tin quản lý thu và cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (SMS 6.0) theo đúng quy định. Khi cập nhật phải thực hiện nghiêm túc quy trình hướng dẫn thực hiện rà soát trùng thẻ BHYT, quy định ban hành kèm theo Công văn số 1237/BHXH-PST ngày 20/6/2014 của BHXH tỉnh Nghệ An trước khi tổ chức in thẻ BHYT năm 2015.

Lưu ý:

- Đối với đối tượng người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Mở thêm mã đơn vị quản lý thu, mã khối BN để theo dõi chi tiết đối tượng.

Ví dụ:   BN0001: Hộ nghèo TP Vinh

BN0002: Người dân tộc thiểu số vùng KT-XH khó khăn

BN0003: Người sinh sống vùng KT-XH đặc biệt khó khăn.

Trên cơ sở Danh sách người chỉ tham gia BHYT do Phòng Lao động TB và XH chuyển đến (chi tiết theo từng tiểu nhóm đối tượng), nhập phát sinh vào mã đơn vị quản lý thu tương ứng.

Thực hiện các thao tác tương tự đối với nhóm đối tượng thân nhân người có công với cách mạng.

Trong năm 2015, khi có phát sinh báo tăng đối tượng tham gia thuộc các nhóm đối tượng hộ nghèo; hộ gia đình cận nghèo theo Quyết định số 705/QĐ-TTg; hộ gia đình cận nghèo theo Quyết định số 797/QĐ-TTg; hộ gia đình làm lâm, nông, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình: tiến hành đối chiếu với kết quả điều tra do ngành Lao động TB và XH chuyển từ đầu năm trước khi thực hiện thu, và cấp thẻ BHYT.

5.3.2. BHXH huyện tổ chức in, cấp thẻ BHYT cho đối tượng kịp thời, đảm bảo các thông tin ghi trên thẻ BHYT rõ ràng, đầy đủ, chính xác, cụ thể:

- Giữ ổn định mã thẻ BHYT, mã số sổ cấp thẻ BHYT đã cấp đối với các đối tượng tiếp tục tham gia BHYT trong năm 2015 (in gia hạn thẻ BHYT);

- Cấp phát mã thẻ BHYT mới, mã số sổ cấp thẻ mới đối với các đối tượng phát sinh tăng mới trong năm 2015.

Các bước thực hiện in thẻ cụ thể như sau:

- Thực hiện in gia hạn thẻ:

Vào Phần mềm SMS(6.0) -> cấp sổ thẻ -> Cấp thẻ -> Gia hạn, bổ sung thẻ -> Số liệu -> Chọn mã đơn vị cần gia hạn -> Ok -> Gia hạn -> Chọn giá trị sử dụng từ ngày đến ngày (ví dụ: 01/01/2015 đến 31/12/2015) -> Enter -> kiểm tra -> Đã kiểm tra số liệu xong -> Ok -> Chấp nhận -> Bạn có muốn gia hạn thẻ cho đơn vị này không -> Yes -> Toàn bộ đối tượng cần gia hạn của đơn vị được tập hợp (đối chiếu danh sách gia hạn thẻ do bộ phận Thu đề nghị) -> Chọn F7 (chọn tất cả) -> chọn Chuyển số liệu sang phần mềm QLST đề nghị duyệt in thẻ BHYT.

- Thực hiện tăng mới đối tượng tham gia BHYT:

Vào Phần mềm SMS(6.0) -> Cấp sổ thẻ -> Cấp thẻ -> Gia hạn, bổ sung thẻ -> Số liệu -> Chọn mã đơn vị gia hạn -> Ok -> Bổ sung -> Chọn giá trị sử dụng từ ngày đến ngày -> số liệu -> Ctrl +E (tạo mã cấp thẻ mới) -> Chấp nhận -> Kiểm tra - > Chấp nhận -> chọn Chuyển số liệu sang phần mềm QLST đề nghị duyệt in thẻ BHYT.

Lưu ý: Đối với phát sinh tăng, giảm đối tượng trong thời gian sau khi in danh sách tham gia BHYT (mẫu 02-TBH) đến 31/12/2014, trên cơ sở đề nghị của phòng Lao động TB và XH, thực hiện các thao tác trên Chương trình SMS 6.0 theo quy định. Phòng Lao động TB và XH có trách nhiệm theo dõi, khi thực hiện lập danh sách chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS) từ tháng 01/2015 không lập những đối tượng này.

5.3.3. Tổ chức bàn giao thẻ BHYT, danh sách cấp thẻ BHYT (mẫu D10a-TS) cho phòng Lao động TB và XH để bàn giao cho đối tượng kịp thời trước khi thẻ có giá trị sử dụng.

II. TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

1. Trách nhiệm của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Chỉ đạo UBND các huyện, thành, thị thực hiện nghiêm túc, kịp thời các nội dung của hướng dẫn này.

- Có văn bản hướng dẫn cụ thể các vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, vùng xã đảo, huyện đảo trên địa bàn tỉnh Nghệ An, gửi UBND các huyện, BHXH các huyện trước ngày 25/11/2014 để có cơ sở triển khai thực hiện.

2. Phòng Lao động - TB&XH các huyện, thành, thị:

Thực hiện rà soát các đối tượng tham gia BHYT năm 2014 trong danh sách và dữ liệu do BHXH huyện chuyển đến đối chiếu với hồ sơ, dữ liệu hiện đang quản lý xác định đối tượng để lập danh sách tham gia (đối với đối tượng được quy định mới), tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT năm 2015;

- Chuyển danh sách tham gia (đối với đối tượng được quy định mới liên quan đến vùng, miền...), danh sách tăng, giảm đối tượng năm 2015 cho BHXH huyện, thành, thị;

- Chủ động phối hợp với cơ quan BHXH cấp huyện trong việc rà soát, chỉnh sửa thẻ bảo hiểm y tế.

- Công tác tiếp nhận và bàn giao thẻ BHYT cho đối tượng;

3. Trách nhiệm của BHXH tỉnh:

- Chỉ đạo BHXH các huyện, thành, thị thực hiện nghiêm túc, kịp thời các nội dung của hướng dẫn này.

4. Trách nhiệm của BHXH huyện:

- Rà soát dữ liệu các đối tượng cấp thẻ BHYT hiện đang quản lý trong chương trình quản lý thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (SMS 6.0) có hạn sử dụng (HSD) đến hết 31/12/2014 in danh sách chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội đề nghị rà soát;

- Tiếp nhận danh sách tăng, giảm; Danh sách bổ sung đối tượng tham gia BHYT mới (đối với đối tượng được quy định mới liên quan đến vùng, miền...) từ phòng LĐ-TB&XH chuyển đến thực hiện tăng, giảm đối tượng;

- Công tác In, phát hành thẻ BHYT;

- Công tác bàn giao thẻ BHYT.

- Trong quá trình cập nhật dữ liệu để in thẻ nếu phát hiện sự trùng lặp, sai sót đối tượng, có trách nhiệm phản hồi về phòng Lao động TB và XH để kiểm tra, đối chiếu xử lý.

Căn cứ tại văn bản hướng dẫn này, các đơn vị liên quan tổ chức thực hiện, trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, phát sinh phản ánh về Bảo hiểm xã hội tỉnh (phòng Sổ, thẻ) để trình lãnh đạo liên ngành xem xét, giải quyết./.

Đối tượng tham gia                            Lương tối thiểu                          Tỷ lệ NS hỗ trợ