Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Đỗ Xuân Tuyên

STT

NỘI DUNG

HƯỚNG DẪN

Điểm đánh giá

Điểm chuẩn

Căn cứ/bằng chứng đánh giá

I. Cơ sở vật chất trang thiết bị, nhân lực

36

1

Trụ sở

Áp dụng với các đơn vị không trực thuộc BV đa khoa

- Độc lập

- Chung với đơn vị khác

2

1

2

Đủ phòng làm việc cho cán bộ viên chức theo đề án vị trí việc làm

- Có đủ

- Chưa đủ

1

0.5

3

Đơn vị bố trí vị trí triển khai khám giám định theo quy trình giám định y khoa do Bộ Y tế ban hành

- Có đủ

- Chưa đủ

2

0.5

4

Bộ phận văn thư

Áp dụng với các đơn vị không trực thuộc BV đa khoa

- Có phòng riêng

- Chưa tách riêng

- Không có

1

0.5

0

5

Kho lưu trữ hồ sơ

- Có phòng đủ điều kiện lưu trữ theo quy định

2

- Có phòng nhưng chưa đủ điều kiện lưu trữ theo quy định

0.5

- Không có

0

6

Phòng họp Hội đồng

- Có đủ trang thiết bị thiết yếu (bàn ghế, máy tính, màn chiếu, đèn đọc phim) (có biển tên chức danh thành viên hội đồng và đối tượng giám định)

2

- Chưa đủ trang thiết bị thiết yếu (bàn ghế, máy tính, màn chiếu, đèn đọc phim) (có biển tên chức danh thành viên hội đồng và đối tượng giám định)

0.5

- Không có

0

7

Nơi đón tiếp ngồi chờ của đối tượng giám định

- Có bố trí đủ chỗ cho đối tượng

- Chưa đủ chỗ

- Không có

1

0.5

0

8

Phòng tiếp dân, nội quy tiếp dân, lịch khám giám định và nội dung hướng dẫn về thủ tục hành chính, giấy tờ khám giám định

- Có đủ

- Chưa đủ

- Không có

1

0.5

0

9

Môi trường cảnh quan: Phân loại, xử lý rác thải, có nhà vệ sinh dành cho nhân viên và đối tượng. Công tác phòng cháy, chữa cháy theo quy định hiện hành.

- Có đủ

- Chưa đủ

- Không có

2

0.5

0

10

Thiết bị y tế

Áp dụng với các đơn vị không trực thuộc BV đa khoa

- Có đủ

- Chưa đủ

- Không có

1

0.5

0

11

Các thiết bị máy móc y tế được bảo dưỡng, chuẩn hóa định kỳ, có lý lịch máy và phân công nhân viên sử dụng, quản lý

Áp dụng với các đơn vị không trực thuộc BV đa khoa

- Lý lịch máy

- Quy trình vận hành máy

- Sổ theo dõi sửa chữa, bảo dưỡng máy

- Phiếu kiểm định chất lượng (tùy máy)

- Thực tế hiểu biết và vận hành máy của nhân viên

- Thực hiện đủ

- Thực hiện chưa đủ

- Không thực hiện

1

0.5

0

12

Thiết bị văn phòng đáp ứng cơ bản nhu cầu của đơn vị

- Có đủ

- Chưa đủ

- Không có

1

0.5

0

13

Đủ cơ cấu, số lượng lãnh đạo cơ quan thường trực hội đồng GĐYK

- Đủ

- Chưa đủ

2

0.5

14

Số lượng người làm việc tối thiểu và cơ cấu tổ chức theo chức danh nghề nghiệp

Căn cứ Thông tư số 03/2023/TT-BYT ngày 17/02/2023 hướng dẫn vị trí việc làm, định mức số lượng người làm việc, cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập ban hành

- Đủ số lượng người làm việc tối thiểu và cơ cấu tổ chức theo chức danh nghề nghiệp

3

- Chưa đủ nhưng đảm bảo số lượng tối thiểu thuộc nhóm chức danh nghề nghiệp chuyên ngành y tế

2

- Đủ số lượng người làm việc tối thiểu nhưng chưa đảm bảo số lượng tối thiểu thuộc nhóm chức danh nghề nghiệp chuyên ngành y tế

1

- Chưa đủ

0

15

Tỷ lệ bác sỹ thụ lý hồ sơ của đơn vị có chứng chỉ đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ GĐYK

Chứng chỉ trong vòng 5 năm kể từ ngày ký đến thời điểm kiểm tra hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo, tập huấn do cấp có thẩm quyền tổ chức

- ≥ 90 %

- 70 đến < 90 %

- 50 đến < 70 %

- < 50 %

- 0%

2

1.5

1

0.5

0

16

Cơ cấu, số lượng thành viên của Hội đồng

Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 hướng dẫn hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Đủ và đúng quy định

- Đủ nhưng chưa đúng quy định

- Chưa đủ

3

1

0

17

Tỷ lệ thành viên của Hội đồng có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ GĐYK theo quy định

Chứng chỉ trong vòng 5 năm kể từ ngày ký đến thời điểm kiểm tra hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo, tập huấn do cấp có thẩm quyền tổ chức

- ≥ 80 %

- 60 đến < 80 %

- 40 đến < 60 %

- < 40 %

- 0%

2

1.5

1

0.5

0

18

Đủ giám định viên các chuyên khoa theo quy định

Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 hướng dẫn hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Đủ

- Chưa đủ

2

0.5

19

Tỷ lệ giám định viên có chứng nhận đào tạo, tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ GĐYK sau khi được bổ nhiệm theo quy định

- ≥ 90 %

- 70 đến < 90 %

- 50 đến < 70 %

- < 50 %

- 0%

2

1.5

1

0.5

0

20

Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý

Xem xét phần mềm sử dụng

Có ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám giám định

2

Chưa có ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý nhưng có phần mềm văn thư

1

Không có hai loại trên

0

21

Trong giờ làm việc cán bộ viên chức mang trang phục làm việc và thẻ viên chức đúng quy định

Quan sát đồng phục của cán bộ viên chức: Sạch, đẹp, lịch sự

- Đạt

- Chưa đạt

- Không đạt

1

0.5

0

II. Chuyên môn nghiệp vụ GĐYK

46

22

Thực hiện đúng nguyên tắc làm việc phiên họp KL của Hội đồng và thực hiện đúng quy định về thành phần tham dự phiên họp KL của Hội đồng giám định y khoa

Điều 18, 19 Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 hướng dẫn hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Đúng quy định

- Không đúng quy định

3

0

23

Quy trình nội bộ thực hiện công tác khám giám định do đơn vị ban hành

Ví dụ: Quy trình tiếp nhận, rà soát hồ sơ; khám giám định; khám chuyên khoa; quản lý phí thẩm định cấp giấy GĐYK; lưu trữ hồ sơ, mã hóa HbA1c...

- Có

- Không

2

0

24

Có kế hoạch giám định cho các loại đối tượng tháng, quý, năm

Báo cáo tháng/ quý/năm và văn bản liên quan khác

- Có đủ

- Chưa đủ

- Không có

2

1

0

25

Hồ sơ khám giám định y khoa (không bao gồm mẫu sổ sách) theo mẫu quy định

Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2019 về việc ban hành Mẫu hồ sơ khám giám định y khoa

- Đúng quy định

- Đủ thông tin nhưng không đúng quy định

- Không đúng quy định

2

0.5

0

26

Biên bản họp, biên bản giám định y khoa theo mẫu quy định

Nghị định số 131/2021/NĐ-CP hướng dẫn Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

- Đúng quy định

- Không đúng quy định

2

0

Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 hướng dẫn hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

27

Kết quả kiểm tra 05 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng thương binh: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

Lưu ý:

1) Bốc thăm ngẫu nhiên hồ sơ trong vòng 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra

- Trường hợp không đủ 05 hồ sơ do không đủ đối tượng khám giám định thì có thể bốc thăm ngẫu nhiên HS của nhóm đối tượng giám định khác (Ví dụ: số hồ sơ Thương binh không đủ 5 có thể bốc thăm bất kỳ HS giám định khác như CĐHH, Tuất, khuyết tật, TNLĐ, hưu trước tuổi...) để đủ 5 HS.

2) Hồ sơ đạt phải đủ các nội dung theo quy định tại Phụ lục 1. Quy định về trình tự giám định y khoa

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Xác định đúng đối tượng giám định y khoa (theo yêu cầu của cơ quan, tổ chức, cá nhân)

2. Có bằng chứng thực hiện Kiểm tra đối chiếu đối tượng và CMT/CCCD...

3. Có Khám tổng quát

4. Có Khám GĐV chuyên khoa

5. Có tổ chức Hội chẩn chuyên môn

6. Tổ chức Họp Hội đồng giám định y khoa theo đúng quy định Điều 20, TT số 01/2023/TT-BYT.

7. Ban hành Biên bản giám định y khoa (có đủ căn cứ về chuyên môn để kết luận tại Biên bản GĐYK? Thực hiện trả kết quả? giao nhận BB GĐYK, thời gian trả biên bản đúng thời gian quy định?) Nếu chưa đúng thời gian có thông báo, giải trình cho các bên liên quan?

28

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK bệnh tật của đối tượng CĐHH: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

29

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng khám tuất của người có công: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

30

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng khuyết tật: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

31

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng tai nạn lao động: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

32

Kết quả kiểm tra 10 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng Bệnh nghề nghiệp: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,3 điểm

3

33

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng hưu trước tuổi:

Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

34

Kết quả kiểm tra 10 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng khác thuộc người lao động tham gia bảo hiểm xã hội: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,3 điểm

3

35

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng sinh con thứ 3: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

36

Kết quả kiểm tra 5 hồ sơ, bệnh án GĐYK đối tượng khác: Mỗi hồ sơ đạt được tính 0,6 điểm

3

37

Có thực hiện khám sức khỏe khi đủ điều kiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu giấy khám sức khỏe theo quy định hiện hành

- Có triển khai

- Không

1

0

38

Ban hành biên bản GĐYK cho đối tượng đúng thời hạn theo quy định (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra):

Sổ sách và ý kiến phản ánh của đối tượng.

- 100% phiên khám

- 80 đến <100% phiên khám

- 50 đến < 80% phiên khám

- < 50% phiên khám

2

1.5

1

0.5

39

Sổ sách đủ, đúng theo quy định (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Kiểm tra các loại sổ ghi chép theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2019 về việc ban hành Mẫu hồ sơ khám giám định y khoa

- Đúng quy định

- Chưa đúng quy định

2

0

III. Thực hiện nhiệm vụ khác

18

40

Thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ GĐYK (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Đạt: Quản lý hồ sơ theo quy định: tra cứu, kiểm tra hồ sơ theo nhóm đối tượng, theo thời gian

- Đạt

- Không đạt

2

0

41

Công tác văn thư: Quản lý văn bản đến (bao gồm cả hồ sơ đề nghị khám giám định), văn bản đi (bao gồm cả Biên bản GĐYK) theo quy định (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Nghị định số 30/2021/NĐ-CP ngày 05 tháng 3 năm 2020 về công tác văn thư

- Đầy đủ

- Chưa đầy đủ

- Không đạt

2

1

0

42

Thực hiện công tác thống kê, báo cáo (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Các báo cáo thường kỳ và đột xuất theo quy định

- Đúng quy định

2

- Đúng mẫu quy định nhưng chưa đúng thời hạn

1

- Chưa đúng quy định

0

43

Nghiên cứu khoa học (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

1. Đề tài, dự án, sáng kiến cải tiến nếu cơ sở GĐYK chủ trì đủ các văn bản sau: Quyết định phê duyệt. Biên bản nghiệm thu

2. Giấy xác nhận tham gia nếu cơ sở GĐYK không chủ trì

3. Bản tin, tạp chí chuyên ngành đăng bài

- Tham gia đề tài, dự án, sáng kiến cải tiến khoa học và công nghệ cấp Bộ/Tỉnh trở lên đã được nghiệm thu từ mức đạt trở lên

2

- Tham gia đề tài, dự án, sáng kiến cải tiến khoa học và công nghệ cấp Cơ sở đã được nghiệm thu từ mức đạt trở lên

1.5

- Có báo cáo khoa học đăng trên Bản tin, tạp chí chuyên ngành hoặc đề xuất về khoa học công nghệ được sử dụng

1

- Không

0

44

Tham gia Hội nghị, hội thảo, tập huấn liên quan đến công tác GĐYK (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

- Có

- Không

2

0

45

Công tác truyền thông (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Bài đăng về GĐYK trên tạp chí y học hoặc phương tiện thông tin đại chúng khác

- Có Website hoặc bài viết chuyên môn đăng trên tạp chí

2

- Thông tin truyền thông các hình thức khác

1

- Không

0

46

Có hòm thư góp ý hoặc sổ ghi ý kiến góp ý, có điện thoại liên hệ (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

Quan sát thực tế và qua sổ sách ghi chép ý kiến đóng góp của đối tượng và sổ ghi chép phản ánh qua đường dây nóng, kết quả giải quyết

- Đạt đủ nội dung trên

- Chưa đạt đủ nội dung trên

- Không đạt

1

0.5

0

47

Thực hiện kết luận thanh tra, kiểm tra của cơ quan quản lý nhà nước (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

- Không có thanh tra, kiểm tra hoặc có Thanh tra, kiểm tra nhưng kết luận là không có sai phạm.

3

- Có kết luận của thanh tra, kiểm tra có sai phạm, đơn vị đã giải trình và khắc phục được

1.5

- Có kết luận của thanh tra, kiểm tra có sai phạm, đơn vị đã giải trình và không khắc phục được hoặc chỉ khắc phục được một phần nhưng chưa đến mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự

0

48

Giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo (Tính trong 12 tháng cho đến thời điểm kiểm tra)

- Không có đơn khiếu nại, tố cáo hoặc có nhưng đã được giải quyết theo quy định của pháp luật và được kết luận nội dung khiếu nại, tố cáo không đúng.

2

- Có đơn khiếu nại, tố cáo đang trong quá trình giải quyết theo quy định của pháp luật nhưng chưa đưa ra kết luận về nội dung khiếu nại tố cáo

1

- Có Đơn khiếu nại, tố cáo đang trong quá trình giải quyết nhưng bị chậm thời gian theo quy định, và kết luận là có sai phạm nhưng chưa đến mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự

0

TỔNG ĐIỂM

100

Phân loại

Xuất sắc

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

Tổng điểm chấm/ Tổng điểm chuẩn

95% điểm chuẩn

Từ 80% đến dưới 95% điểm chuẩn

70% đến dưới 80% điểm chuẩn

50% đến dưới 70% điểm chuẩn

Dưới 50%

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
(Ký và ghi rõ họ tên)

TM. ĐOÀN KIỂM TRA
TRƯỞNG ĐOÀN
(Ký và ghi rõ họ tên)

- BV: Bệnh viện

- CĐHH: Chất độc hóa học

- GĐYK: Giám định Y khoa

- KL: Kết luận

- BB: Biên bản

- TNLĐ: Tai nạn lao động

- HS: Hồ sơ

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ BÁO CÁO
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………../BC-GĐYK

……., ngày……tháng……năm……

STT

Tên đơn vị

Tổng số

Học hàm, học vị/ Trình độ

Hợp đồng

GS PGS

TS CKH

ThS CKI

Đại học

Cao đẳng, trung cấp

Khác

Trong quỹ lương

Ngoài quỹ lương

(1)

(2)

(3)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

I. Hội đồng GĐYK

1

Chủ tịch

2

P. Chủ tịch

3

Ủy viên

4

Giám định viên

Tổng số

II. CQTT HĐ GĐYK

1

Thủ trưởng

2

P. Thủ trưởng

3

Đơn vị trực thuộc....

Tổng số

STT

Tên thiết bị y tế

Số lượng

Tình trạng

Hình thức sở hữu

Đang sử dụng

Đang sửa chữa

Không sử dụng được

Của Đơn vị

Liên doanh, Liên kết

Khác

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

1

2

…

STT

Đối tượng

Tổng số lượt khám

Tổng số đối tượng được kết luận

Số đối tượng gửi khám phúc quyết/phúc quyết lần cuối

Vượt KNCM

Không đồng ý

Khác

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

A. Khám giám định

I Người có Công và thân nhân

1

Thương binh

2

Bệnh binh

3

Người HĐKC và Con đẻ liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

+ Người HĐKC

+ Con đẻ

4

Tuất của thân nhân người HĐCM

II NLĐ đóng BHXH và thân nhân

1

Hưởng BHXH một lần

2

Tai nạn lao động

3

Bệnh nghề nghiệp

4

Giám định tổng hợp

5

Hưu trí

6

Tử tuất

7

Nghỉ do không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh hoặc nghỉ dưỡng thai, nhận con nhờ mang thai hộ

III

Giám định khác

1

Khuyết tật

2

Hoãn, miễn thi hành án; tạm đình chỉ và giảm thời hạn chấp hành án

3

Khám giám định khác

IV Khám sức khỏe (*)

Tổng số

TT

Nội dung được giới thiệu khám giám định

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Vượt KNCM

Không đồng ý

< 21

21 - 40

41 - 60

61 - 80

≥ 81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1

Khám lần đầu

2

Khám lại:

Khám bổ sung

VT còn sót

Tái phát

Khám giám định lại tỷ lệ tổn thương tạm thời

3

Khác (*)

Tổng số

TT

Tên bệnh

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Không mắc bệnh

Vượt KNCM

Không đồng ý

<20

21 - 40

41-60

61 - 80

≥ 81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

1

Đái tháo đường type 2

+ BB (*)

2

TKNB cấp, bán cấp

3

RLTT

4

K TB gan nguyên phát

5

K Phổi

6

K Thanh quản

7

K Khí quản

8

K Tuyến tiền liệt

9

K Phần mềm

10

U Lympho Hodgkin

11

U Lympho không Hodgkin

12

Đa U Tủy xương

13

Porphyria muộn

14

Trứng cá do Clor

Tổng số

TT

Mức độ khuyết tật đang được hưởng

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Vượt KNCM

Không đồng ý

≤60

61 - 80

≥81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1

Mức độ đặc biệt nặng

2

Mức độ nặng

Tổng số

TT

Đối tượng được giới thiệu

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Kết luận không mắc BNN

Vượt KNCM

Không đồng ý

< 5

5 - 30

31 - 80

≥ 81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1

Tai nạn lao động

- Lần đầu

- Tái phát

2

Bệnh nghề nghiệp

- Lần đầu

- Tái phát

3

Giám định tổng hợp:

- Tai nạn lao động nhiều lần

- Nhiều bệnh nghề nghiệp

- Tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Tổng số:

TT

Tên bệnh được giới thiệu

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Kết luận không mắc bệnh

Vượt KNCM

Không đồng ý

< 5

5 - 30

31 - 80

≥ 81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1

Điếc nghề nghiệp

2

Bụi phổi Silic

3

…

Tổng số

TT

Đối tượng được giới thiệu

Tổng số

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)

Kết luận mắc bệnh không cần đưa ra tỷ lệ

Vượt KNCM

Không đồng ý

≤ 60

61 - 80

≥ 81

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

1

Hưu trí

2

Tử tuất

3

Hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần

4

Nghỉ do không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh hoặc nghỉ dưỡng thai, nhận con nhờ mang thai hộ

STT

Dạng tật

Tổng số

Mức độ khuyết tật

Vượt KNCM

Không đồng ý

Không khuyết tật

Nhẹ

Nặng

Đặc biệt nặng

Kết luận khác

(nếu có)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1

Vận động

2

Nghe, nói

3

Nhìn

4

Thần kinh, tâm thần

5

Trí tuệ

6

Khác

7

Phối hợp từ 2 dạng khuyết tật trở lên

Tổng số

Nơi nhận:
- Viện Giám định Y khoa (để báo cáo);
- Cơ quan thường trực HĐ GĐYK TW II; III (để báo cáo).

LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ

- BNN: Bệnh nghề nghiệp

- CĐHH: Chất độc hóa học

- BHXH: Bảo hiểm xã hội

- ĐTĐ type 2: Đái tháo đường type 2

- GĐYK: Giám định Y khoa

- GĐV: Giám định viên

- HĐCM: Hoạt động cách mạng

- HĐKC: Hoạt động kháng chiến

- NLĐ: Người lao động

- TC - HC - KT: Tổ chức - Hành chính - Kế toán

- TB: Thương binh; BB: Bệnh binh

- TNLĐ: Tai nạn lao động

- TKNB: thần kinh ngoại biên

- VKNCM: Vượt khả năng chuyên môn

- VT: Vết thương

- K: Ung thư

- RLTT: Rối loạn tâm thần