QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI LĨNH VỰC CHÍNH SÁCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN, CẤP XÃ TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 6003/QĐ-BQP ngày 10/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực chính sách thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 249/TTr-SLĐTBXH ngày 18/12/2024.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục thủ tục hành chính (02 thủ tục) lĩnh vực chính sách, thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện, cấp xã tỉnh Hòa Bình.

(Có phụ lục chi tiết kèm theo).

Phụ lục Danh mục và nội dung cụ thể của TTHC tại Quyết định này được công khai trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về TTHC (địa chỉ http://csdl.dichvucong.gov.vn); Cổng Dịch vụ công của tỉnh (địa chỉ: http://dichvucong.hoabinh.gov.vn); Cổng thông tin điện tử tỉnh (hoabinh.gov.vn); Trang Thông tin điện tử Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (địa chỉ: http://solaodong.hoabinh.gov.vn/); Trang Thông tin điện tử của Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh (địa chỉ: http://vpubnd.hoabinh.gov.vn).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh giao:

1. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện niêm yết, đăng tải công khai TTHC theo quy định; chủ trì, phối hợp với Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh và cơ quan liên quan xây dựng quy trình nội bộ giải quyết TTHC tại Quyết định này trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt. Thời gian trước ngày 25/12/2024.

2. Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện và chỉ đạo Ủy ban nhân dân cấp xã thuộc phạm vi quản lý niêm yết, công khai TTHC tại Bộ phận Một cửa, Trang Thông tin điện tử của đơn vị, địa phương và tiếp nhận, giải quyết theo quy định.

3. Sở Thông tin và Truyền thông đồng bộ hóa đầy đủ, kịp thời dữ liệu TTHC tại Quyết định này từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC lên Cổng Dịch vụ công, Hệ thống thông tin giải quyết TTHC của tỉnh chậm nhất 03 ngày kể từ ngày ban hành Quyết định.

4. Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh đăng tải công khai Quyết định này trên Cổng Thông tin điện tử tỉnh chậm nhất 03 kể từ ngày ban hành Quyết định.

5. Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh, Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố theo chức năng, nhiệm vụ thực hiện và chỉ đạo UBND cấp xã, các cơ quan liên quan thuộc phạm vi quản lý niêm yết, công khai TTHC tại Quyết định số 6003/QĐ- BQP ngày 10/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc công bố TTHC được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực chính sách thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Quốc phòng (gửi kèm theo) để thực hiện theo quy định.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Thông tin và Truyền thông, Chỉ huy trưởng Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI THUỘC PHẠM VI, CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số: 2770/QĐ-UBND ngày 19 tháng 12 năm 2024 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

PHỤ LỤC II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Kèm theo Quyết định số: 2770/QĐ-UBND ngày 19 tháng 12 năm 2024 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

1. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với công nhân viên chức nhà nước chuyên gia các ngành; cán bộ xã phường thị trấn; công an xã; thanh niên xung phong trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã thôi việc đã về gia đình (đối tượng còn sống thuộc thẩm quyền giải quyết của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng làm bản khai và nộp các giấy tờ theo quy định cho Trưởng thôn nơi thường trú;

Bước 2: Hội đồng chính sách cấp xã tiếp nhận hồ sơ do các Trưởng thôn báo cáo; phân loại hồ sơ, họp xét duyệt, tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ báo cáo Ủy ban nhân dân huyện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội);

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện tiếp nhận hồ sơ đối tượng do Ủy ban nhân dân xã báo cáo; rà soát, đối chiếu, tổng hợp, báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh;

Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh tiếp nhận hồ sơ đối tượng do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện báo cáo; tổ chức xét duyệt, tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh;

Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ra quyết định hưởng trợ cấp một lần cho các đối tượng.

Cách thức thực hiện: Công dân nộp hồ sơ trực tiếp cho Trưởng thôn nơi thường trú của đối tượng; Trưởng thôn tổng hợp hồ sơ gửi trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến đến Hội đồng chính sách xã (Qua Bộ phận một cửa cấp xã).

Thành phần hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ 1: Bản khai cá nhân của đối tượng (bản chính, 01 bản).

* Thành phần hồ sơ 2 (nếu có):

Một hoặc một số giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:

- Giấy tờ gốc hoặc được coi như giấy tờ gốc:

+ Giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cũ trước khi thôi việc hoặc hết nhiệm vụ;

+ Quyết định tuyển dụng, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ;

+ Lý lịch cán bộ công chức, viên chức; lý lịch đi lao động ở nước ngoài; lý lịch đảng viên; sổ bảo hiểm xã hội (nếu có).

- Giấy tờ liên quan:

+ Quyết định điều động công tác, bổ nhiệm chức vụ, giao nhiệm vụ;

+ Giấy chứng nhận tham gia Thanh niên xung phong; phiếu chuyển thương, chuyển viện;

+ Huân, huy chương tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và các hình thức khen thưởng khác.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc

- Hội đồng chính sách xã (phường): Không quá 05 ngày làm việc;

- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện: Không quá 10 ngày làm việc;

- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (bao gồm cả thời gian Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ra quyết định): Không quá 10 ngày làm việc;

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân xã, phường (Hội đồng chính sách xã).

- Cơ quan phối hợp (nếu có): Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng chế độ trợ cấp một lần.

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân của đối tượng (Mẫu 1B) Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Công nhân viên chức nhà nước, chuyên gia các ngành; cán bộ xã, phường, thị trấn; công Ban xã; thanh niên xung phong trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975, đã thôi việc, đã về gia đình.

- Không thuộc diện hiện hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động hàng tháng.

- Không thuộc các trường hợp sau: Đầu hàng, phản bội, chiêu hồi; vi phạm pháp luật hiện đang thi hành án tù giam, tù chung thân hoặc đã bị kết án về một trong các tội xâm phạm Ban ninh quốc gia mà chưa được xoá án tích; bị buộc thôi việc; xuất cảnh trái phép, định cư ở nước ngoài bất hợp pháp hoặc bị toà án tuyên là mất tích.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Cămpuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP- LĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Cămpuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính.

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ................... Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công Ban xã): ...

Ngày, tháng, năm sinh: …/…../……….. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...........

Quê quán: .....................................................................................................

Nơi thường trú: .............................................................................................

.......................................................................................................................

Vào Đảng: ……………………… Chính thức: ...........................................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức : Ngày … tháng ….. năm …. .................................................................................................

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý:

...............................................................................................................................

.....................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ….. tháng ….. năm

.......................................................................................................................

Tái ngũ: Ngày …… tháng ….. năm ….., đơn vị (c, d, e, f …) ..................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm .........................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ……………. huyện …………. tỉnh ...........................................................................................

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ............................

.............................................................................................................................................

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ........................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? .....................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...............................................................................

.......................................................................................................................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

2. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với công nhân viên chức nhà nước chuyên gia các ngành; cán bộ xã phường thị trấn; công Ban xã; thanh niên xung phong trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã thôi việc đã về gia đình (đối với đối tượng đã từ trần) thuộc thẩm quyền giải quyết của Chủ tịch Ủy Ban nhân dân tỉnh

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Thân nhân đối tượng làm bản khai và nộp các giấy tờ theo quy định cho Trưởng thôn nơi thường trú;

Bước 2: Hội đồng chính sách cấp xã tiếp nhận hồ sơ do các Trưởng thôn báo cáo; phân loại hồ sơ, họp xét duyệt, tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ báo cáo Ủy ban nhân dân huyện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội);

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện tiếp nhận hồ sơ đối tượng do Ủy ban nhân dân xã báo cáo; rà soát, đối chiếu, tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ, báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh;

Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh tiếp nhận hồ sơ đối tượng do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện báo cáo; tổ chức xét duyệt, tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh;

Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ra quyết định hưởng trợ cấp một lần cho các đối tượng.

Cách thức thực hiện: Công dân nộp hồ sơ trực tiếp cho Trưởng thôn nơi thường trú của đối tượng; Trưởng thôn tổng hợp hồ sơ gửi trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến đến Hội đồng chính sách xã (Qua Bộ phận một cửa cấp xã).

Thành phần hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ 1: Bản khai của thân nhân đối tượng (bản chính, 01 bản).

* Thành phần hồ sơ 2 (nếu có):

Một hoặc một số giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:

- Giấy tờ gốc hoặc được coi như giấy tờ gốc:

+ Giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cũ trước khi thôi việc hoặc hết nhiệm vụ;

+ Quyết định tuyển dụng, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ;

+ Lý lịch cán bộ công chức, viên chức; lý lịch đi lao động ở nước ngoài; lý lịch đảng viên; sổ bảo hiểm xã hội (nếu có);

- Giấy tờ liên quan:

+ Quyết định điều động công tác, bổ nhiệm chức vụ, giao nhiệm vụ;

+ Giấy chứng nhận tham gia Thanh niên xung phong; phiếu chuyển thương, chuyển viện;

+ Huân, huy chương tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và các hình thức khen thưởng khác.

* Thành phần hồ sơ 3: Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử (bản chính hoặc bản sao).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc

- Hội đồng chính sách xã (phường): Không quá 05 ngày làm việc;

- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện: Không quá 10 ngày làm việc;

- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh: Không quá 10 ngày làm việc;

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân xã, phường (Hội đồng chính sách xã).

- Cơ quan phối hợp (nếu có): Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng chế độ trợ cấp một lần.

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai thân nhân của đối tượng (Mẫu 1C) Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Công nhân viên chức nhà nước, chuyên gia các ngành; cán bộ xã, phường, thị trấn; công Ban xã; thanh niên xung phong trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975, đã thôi việc, đã về gia đình.

- Không thuộc diện hiện hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động hàng tháng.

- Không thuộc các trường hợp sau: Đầu hàng, phản bội, chiêu hồi; vi phạm pháp luật hiện đang thi hành án tù giam, tù chung thân hoặc đã bị kết án về một trong các tội xâm phạm Ban ninh quốc gia mà chưa được xoá án tích; bị buộc thôi việc; xuất cảnh trái phép, định cư ở nước ngoài bất hợp pháp hoặc bị toà án tuyên là mất tích.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP- LĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính.

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày
09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ........................... Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: …..………….. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…......…

Quê quán: .....................................................................................................

Nơi thường trú: .............................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ..............................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là .......................................................

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ........................... Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường;

thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công Ban xã): .............................

Năm sinh: .....................................................................................................

Quê quán: .....................................................................................................

Nơi thường trú: .............................................................................................

Từ trần: Ngày ….. tháng ….. năm ……… tại: ............................................

.......................................................................................................................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày …… tháng ….. năm ..........

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày … tháng … năm ............

Tái ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ……., đơn vị (c, d, e, f …) .................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm .........................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................... huyện …………………. tỉnh .....................

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ….. năm …… tháng.

Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ….. năm ….. tháng (Từ tháng ….. năm ….. đến ….. tháng ….. năm ……….)

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ....

.......................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ..........................................................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...............................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.