ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH AN GIANG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 551/QĐ-UBND

An Giang, ngày 03 tháng 4 năm 2024

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Lao động - Thương bình và Xã hội;
- Cục kiểm soát TTHC - VPCP;
- TT. UBND tỉnh;
- Sở, ban, ngành tỉnh;
- UBND các huyện, thị xã, thành phố;
- VP. UBND tỉnh: LĐVP, TH;
- Trung tâm Phục vụ hành chính công;
- Website tỉnh;
- Viễn thông An Giang (VNPT);
- Lưu: VT, TH.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Lê Văn Phước

ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

QUY TRÌNH

Mã hiệu:

QT

Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

Trách nhiệm

Soạn thảo

Xem xét

Phê duyệt

Họ tên

Chữ ký

Chức vụ

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang / Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành / Lần sửa đổi

Ngày ban hành

5.1

Cơ sở pháp lý:

- Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

- Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 8 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư Liên tịch có quy định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy hoặc giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội;

5.2

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính

Không

5.3

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

- Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH).

X

+ Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác.

X

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

X

- Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH).

X

+ Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác.

X

5.4

Số lượng hồ sơ: 01

5.5

Thời gian xử lý: 25 ngày (200 giờ) làm việc

5.6

Nơi tiếp nhận và trả kết quả: BPTN&TKQ của UBND cấp xã

5.7

Lệ phí: Không

5.8

Quy trình xử lý công việc:

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

Bước 1

Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH ngày 02 tháng 1 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện (sau đây gọi tắt là Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH), riêng mẫu số 01 được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH ngày 29/8/2023 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư liên tịch có quy định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu giấy, sổ tạm trú giấy hoặc giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) (sau đây gọi tắt là Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH) gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật.

Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật

Giờ hành chính

01 bộ hồ sơ theo quy định

Bước 2

Thực hiện việc đánh giá dạng tật và xác định mức độ khuyết tật

UBND cấp xã hoặc Trạm y tế hoặc tại nơi cư trú của đối tượng

160 giờ

2.1

Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã tiếp nhận và chuyển hồ sơ cán bộ phụ trách thẩm định

Công chức Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã

08 giờ

Phiếu tiếp nhận

2.2

Cán bộ phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã văn bản:

+ Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ

Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã

32 giờ

2.3

- Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 và theo các mẫu số 02 hoặc mẫu số 03 của Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH).

Thành viên Hội đồng xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cấp xã

120 giờ

Kết quả đánh giá theo mẫu số 02 hoặc mẫu số 03 của Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH)

Bước 3

Lập hồ sơ, biên bản kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của người được đánh giá; niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng

Hội đồng xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cấp xã

36 giờ

3.1

Tổ chức họp, lập hồ sơ, biên bản kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH).

Hội đồng xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cấp xã

04 giờ

Biên bản

3.2

Niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cấp xã về kết quả họp xét xác định dạng tật mức độ khuyết tật cho người khuyết tật

Trụ sở UBND cấp xã

16 giờ

Danh sách

3.3

- Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo.

Hội đồng xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cấp xã

16 giờ

Văn bản

Bước 4

Cấp Giấy xác nhận khuyết tật

Chủ tịch UBND cấp xã

04 giờ

Giấy xác nhận khuyết tật

TT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

Mẫu số 01

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật

2

Mẫu số 02

Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với trẻ em dưới 6 tuổi

3

Mẫu số 03

Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi trở lên

4

Mẫu số 04

Phiếu cung cấp thông tin về người được xác định mức độ khuyết tật

5

Mẫu số 05

Biên bản Họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật

6

Mẫu số 06

Mẫu Giấy xác nhận khuyết tật

TT

Tài liệu trong hồ sơ

1

Các hồ sơ, giấy tờ tại mục 5.3

2

Biên bản Họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật

3

Kết luận của Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng

khuyết tật và mức độ khuyết tật (nếu có)

4

Các giấy tờ có liên quan khác

Hồ sơ được lưu tại UBND cấp xã. Thời gian lưu không thời hạn.

ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

QUY TRÌNH

Mã hiệu:

QT

Cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

Trách nhiệm

Soạn thảo

Xem xét

Phê duyệt

Họ tên

Chữ ký

Chức vụ

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang / Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành / Lần sửa đổi

Ngày ban hành

5.1

Cơ sở pháp lý:

- Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

- Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 8 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư Liên tịch có quy định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy hoặc giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội.

5.2

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính

Không

5.3

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH).

X

5.4

Số lượng hồ sơ: 01

5.5

Thời gian xử lý: 5 ngày (40 giờ) làm việc

5.6

Nơi tiếp nhận và trả kết quả: BPTN&TKQ của UBND cấp xã

5.7

Lệ phí: Không

5.8

Quy trình xử lý công việc:

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

Bước 1

Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH) gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật

Giờ hành chính

01 bộ hồ sơ theo quy định

Bước 2

Đổi hoặc cấp lại đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

UBND cấp xã

40 giờ

2.1

Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã tiếp nhận và chuyển hồ sơ cán bộ phụ trách thẩm định

Công chức Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã

08 giờ

Phiếu tiếp nhận

2.2

Cán bộ phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội rà soát hồ sơ tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã

24 giờ

2.3

Chủ tịch UBND cấp xã ký đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

Chủ tịch UBND cấp xã

8 giờ

Giấy xác nhận khuyết tật

TT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

Mẫu số 01

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật

2

Mẫu số 06

Mẫu giấy xác nhận khuyết tật

TT

Tài liệu trong hồ sơ

1

Các hồ sơ, giấy tờ tại mục 5.3

2

Các giấy tờ có liên quan khác

Hồ sơ được lưu tại UBND cấp xã,Thời gian lưu không thời hạn.

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………

Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

Không thực hiện được

Không xác định được

1. Đi lại

2. Ăn, uống

3. Tiểu tiện, đại tiện

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói

8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập

9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH
MĐKT XÃ………………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo chân tay; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường xuyên lên cơn co giật

4.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

STT

Các dấu hiệu

Có

Không

1

Khuyết tật đặc biệt nặng

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn thân

1.2

Thiếu hai tay

1.3

Thiếu hai chân hoặc liệt hoàn toàn hai chân

1.4

Thiếu một tay và thiếu một chân

1.5

Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt

1.6

Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người

1.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt

2

Khuyết tật nặng

2.1

Không cử động được một tay hoặc không cử động được một chân

2.2

Thiếu một tay

2.3

Thiếu một chân

2.4

Mù một mắt

2.5

Thiếu một mắt

2.6

Câm và điếc hoàn toàn

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)

…. , ngày….tháng…..năm……….
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH
MĐKT XÃ……………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

STT

Các dấu hiệu

Có

Không

1

Khuyết tật đặc biệt nặng

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân hoặc liệt toàn thân

1.2

Thiếu hai tay

1.3

Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt

1.4

Liệt hoàn toàn hai tay hoặc liệt nửa người

1.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên mắc một hoặc nhiều loại bệnh: bệnh bại não, não úng thủy, tâm thần phân liệt

2

Khuyết tật nặng

Câm và điếc hoàn toàn

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (0 điểm)

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp (1 điểm)

Không thực hiện được (2 điểm)

Không xác định được (đánh dấu x)

1. Đi lại

2. Ăn, uống

3. Tiểu tiện, đại tiện

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói

8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; hoạt động; lao động, sản xuất tạo thu nhập

9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)

…. , ngày….tháng…..năm……….
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

CƠ SỞ GIÁO DỤC
………………………….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Mức độ

Hoạt động

Thực hiện được

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

Không thực hiện được

Không xác định được

Biểu hiện cụ thể

1. Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt động hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

2. Học tập:

- Đọc

- Viết

- Tính toán

- Kỹ năng học tập khác

Giáo viên cung cấp thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở giáo dục
(Ký tên đóng dấu)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ...
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Nội dung biểu quyết

Số ý kiến đồng ý

1. Dạng khuyết tật

Vận động

Nghe, nói

Nhìn

Thần kinh, tâm thần

Trí tuệ

Khác

2. Mức độ khuyết tật

Đặc biệt nặng

Nặng

Nhẹ

3. Không khuyết tật

4. Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁC THÀNH VIÊN THAM DỰ
(Ký, ghi rõ họ tên)

1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

²GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

³Số hiệu:…………

⁴Họ và tên: …………………………………………………..

⁵Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………

⁶Giới tính:……………………………………………………..

⁷Nơi ở hiện nay:……………………………………………..

⁸Dạng khuyết tật:…………………………………………….

…………………………………………………………………

⁹Mức độ khuyết tật: ………………………………………...

NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ Ý

1. Giấy xác nhận khuyết tật là căn cứ để thực hiện các chế độ, chính sách đối với người khuyết tật.

2. Người được cấp giấy có trách nhiệm bảo quản cẩn thận, không cho người khác mượn.

3. Trường hợp Giấy xác nhận khuyết tật bị hư hỏng, thất lạc thì người khuyết tật có trách nhiệm liên hệ với cơ quan chức năng để được cấp lại theo quy định.