BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ
KHÁM, CHỮA BỆNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 65/KCB-QLCL&CĐT
V/v triển khai mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y theo Thông tư số 32/2023/TT- BYT và tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm, thí điểm một số biểu mẫu mới

Hà Nội, ngày 12 tháng 01 năm 2024

Kính gửi:

- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trường Đại học;
- Y tế các Bộ, Ngành.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Thứ trưởng Trần Văn Thuấn (để b/c);
- Vụ PC, BMTE, YDCT, VPB;
- Các đồng chí Phó Cục trưởng (để ph/h chỉ đạo);
- Lưu: VT, QLCL&CĐT.

CỤC TRƯỞNG




Lương Ngọc Khuê

TT

Các mẫu giấy, phiếu

Mã số

Ghi  chú

I.

Các mẫu giấy, phiếu hành chính, cam kết (10 mẫu)

1.

Bìa hồ sơ bệnh án

HC-01

2.

Giấy đề nghị làm người đại diện cho người bệnh

HC-03

3.

Giấy mời hội chẩn

HC-04

4.

Biên bản hội chẩn

HC-05

5.

Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

01/BV2

Đã ban hành tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT

6.

Giấy cung cấp thông tin và cam kết chung về nhập viện nội trú

40/BV2

Đã ban hành

7.

Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng hóa trị - xạ trị

48/BV2

Đã ban hành

8.

Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng xạ trị

49/BV2

Đã ban hành

9.

Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

41/BV2

Đã ban hành

10.

Phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực

42/BV2

Đã ban hành

II.

Các mẫu phiếu khám, đánh giá, theo dõi, chăm sóc,

bàn giao

A.

Các mẫu phiếu khám, đánh giá (7 Mẫu)

11.

Phiếu khám bệnh vào viện (Tại khoa khám bệnh)

PK-01

12.

Phiếu khám chuyên khoa

PK-02

13.

Phiếu khám và chỉ định phục hồi chức năng

PK-04

14.

Phiếu nhận định – phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu

39/BV2

Đã ban hành

15.

Phiếu khám thai

51/BV2

Đã ban hành

16.

Phiếu điều trị sơ sinh sau đẻ

50/BV2

Đã ban hành

17.

Phiếu nhận định ban đầu người bệnh nội trú (dành cho điều dưỡng – lúc nhập viện/nhập khoa)

PK-08

B.

Các mẫu phiếu theo dõi (3 Mẫu)

18.

Phiếu theo dõi điều trị

36/BV2

Đã ban hành

19.

Phiếu theo dõi truyền dịch

TD-02

20.

Biểu đồ theo dõi chuyển dạ

TD-03

C.

Các mẫu phiếu chăm sóc (3 Mẫu)

21.

Phiếu theo dõi – chăm sóc (cấp 1)

37/BV2

Đã ban hành

22.

Phiếu theo dõi chức năng sống (cấp 2-3)

38/BV2

Đã ban hành

23.

Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng

CS-03

D.

Các mẫu phiếu bàn giao (2 Mẫu)

24.

Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho bác sỹ)

43/BV2

Đã ban hành

25.

Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho điều dưỡng)

44/BV2

Đã ban hành

III.

Các mẫu phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật (12 Mẫu)

26.

Biên bản hội chẩn thông qua phẫu thuật

PT-01

27.

Bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật

PT-02

28.

Phiếu khám tiền mê

PT-03

29.

Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

PT-04

30.

Phiếu theo dõi gây mê hồi sức

PT-05

31.

Bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ sắc nhọn, dụng cụ

PT-06

32.

Phiếu theo dõi tại phòng hồi tỉnh

PT-07

33.

Phiếu đánh giá trước khi cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh

PT-08

34.

Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ (trong 24 giờ đầu)

PT-09

35.

Phiếu theo dõi và hồi sức người bệnh chưa mổ và sau mổ (từ giờ thứ 25 trở đi)

PT-10

36.

Phiếu thủ thuật

PT-11

37.

Phiếu phẫu thuật

PT-12

IV.

Mẫu chỉ định, dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe

A.

Các mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng (5 Mẫu)

38.

Phiếu chỉ định (chọn loại cận lâm sàng phù hợp: chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng...)

CD-01

39.

Phiếu chỉ định xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

CD-02

40.

Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết học/hóa sinh/vi sinh…)

CD-03

41.

Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết đồ/ tủy đồ…)

CD-04

42.

Bảng kiểm an toàn điện quang

CD-05

B.

Các mẫu dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe (7 Mẫu)

43.

Phiếu sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú

DD -01

44.

Phiếu khám và tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú

DD-02

45.

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng người bệnh nội trú

DD -03

46.

Phiếu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh nội trú

DD -04

47.

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi sơ sinh

DD -06

48.

Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi

DD -05

49.

Phiếu tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ

GDSK-01

V.

Các mẫu chuyển viện, ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

50.

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

52/BV2

Đã ban hành

51.

Giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan

53/BV2

Đã ban hành

52.

Giấy cam kết chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

45/BV2

Đã ban hành

53.

Giấy cam kết ra viện không theo chỉ định của bác sỹ (khi chưa kết thúc việc chữa bệnh)

46/BV2

Đã ban hành

54.

Biên bản kiểm thảo tử vong

47/BV2

Đã ban hành

55.

Trích biên bản kiểm thảo tử vong

CV-06

56.

Biên bản bàn giao người bệnh tử vong

CV-07

57.

Biên bản người bệnh tử vong trước khi vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CV-08

58.

Biên bản tử vong ngoại viện

CV-09

59.

Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong

CV-10

60.

Phiếu tóm tắt thông tin người bệnh nặng xin về

CV-11

61.

_{Giấy chứng nhận phẫu thuật}

CV-12

62.

Hướng dẫn ghi chép bệnh án nội trú y học cổ truyền và bệnh án nội trú nhi y học cổ truyền

Đã ban hành

63.

Hướng dẫn ghi chép bệnh án ngoại trú y học cổ truyền

Đã ban hành

64.

Hướng dẫn ghi chép bệnh án y học hiện đại

VIII.

Các mẫu khác

65.

Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Thực hiện theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023  của Chính phủ về việc bổ sung và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, sửa đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế)

Đã ban hành

66.

Giấy hẹn khám lại (Thực hiện theo tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023  của Chính phủ).

Đã ban hành

67.

Giấy ra viện (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế  về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế)

Đã ban hành

68.

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT)

Đã ban hành

69.

Mẫu đơn thuốc (Thực hiện theo Thông tư số 04/2022/TT-BYT ngày 12/7/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Đã ban hành

70.

Phiếu khai thác tiền sử dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ)

Đã ban hành

71.

Mẫu thẻ theo dõi dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Đã ban hành

72.

Phiếu truyền máu tại Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế (Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn hoạt động truyền máu)

Đã ban hành

73.

Phiếu dự trù và cung cấp máu cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT)

Đã ban hành

74.

Phiếu xác nhận đồng ý xét nghiệm HIV (Thực hiện theo Thông tư số 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Hướng dẫn tư vấn Phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế).

Đã ban hành

75.

Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh  (Thực hiện theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng  tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Đã ban hành

76.

Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú (Thực hiện theo Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 về việc sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh )

Đã ban hành

77.

Giấy báo tử (Thực hiện theo Thông tư 24/2020/TT-BYT ngày 28/12/2020 về việc quy định về phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

Đã ban hành

78.

Giấy chứng nhận thương tích (Thực hiện theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016 về việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế).

Đã ban hành

79.

Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc quy định chi tiết thi hành luật bảo hiểm xã hội và luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế)

Đã ban hành

80.

Giấy chứng sinh (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

Đã ban hành

TT

Nội dung

Mã số

I.

Tên mẫu bệnh án chung (25 mẫu)

1.

Bệnh án Nội khoa

BA-01

2.

Bệnh án Ngoại khoa

BA-02

3.

Bệnh án Sản khoa

BA-03

4.

Bệnh án Nhi khoa

BA-04

5.

Bệnh án Sơ sinh

BA-05

6.

Bệnh án Phụ khoa

BA-06

7.

Bệnh án Bỏng

BA-07

8.

Bệnh án Ung bướu

BA-08

9.

Bệnh án Tâm thần

BA-09

10.

Bệnh án Da liễu

BA-10

11.

Bệnh án Mắt

BA-11

12.

Bệnh án Răng Hàm Mặt

BA-12

13.

Bệnh án Tai Mũi Họng

BA-13

14.

Bệnh án Phục hồi chức năng

BA-14

15.

Bệnh án Phục hồi chức năng chuyên khoa Nhi

BA-15

16.

Bệnh án Ngoại trú chung

BA-16

17.

Bệnh án Ngoại trú Mắt

BA-17

18.

Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt

BA-18

19.

Bệnh án Ngoại trú Phục hồi chức năng

BA-19

20.

Bệnh án Cấp cứu

BA-20

21.

Bệnh án Cấp cứu ngoại viện

BA-21

22.

Bệnh án dùng cho tuyến xã phường

BA-22

23.

Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền

BA-23

24.

Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền

BA-24

25.

Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền

BA-25

II.

Các bệnh án chuyên khoa mắt (7 Mẫu)

26.

Bệnh án Mắt (Lác vận nhãn)

CK-01

27.

Bệnh án Mắt (Chấn thương)

CK-02

28.

Bệnh án Mắt (Glocome)

CK-03

29.

Bệnh án Mắt (Thể thủy tinh)

CK-04

30.

Bệnh án Mắt (Đáy mắt)

CK-05

31.

Bệnh án Mắt (Bán phần trước)

CK-06

32.

Bệnh án Mắt (Phẫu thuật khúc xạ)

CK-07