BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2939/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2022

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Văn phòng Chính phủ (để b/c);
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Lưu: VT, VP (KSTTHC).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Hùng Sơn

TT

THÀNH PHẦN HỒ SƠ

Tên mẫu biểu

Lĩnh vực thủ tục hành chính

Thu - Sổ, Thẻ

Thực hiện chính sách BHXH

Thực hiện chính sách BHYT

Chi trả các chế độ BHXH, BHTN

I

Thành phần hồ sơ là biểu mẫu, tờ khai theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1.

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT

Mẫu TK1-TS

X

2.

Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT

Mẫu TK3-TS

X

3.

Bảng kê thông tin

Mẫu D01-TS

X

4.

Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN

Mẫu D02-LT

X

5.

Danh sách người chỉ tham gia BHYT

Mẫu D03-TS

X

6.

Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện

Mẫu D05-TS

X

7.

Danh sách đối tượng tham gia BHYT (ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ) đối với đối tượng do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý

Mẫu số 2

X

8.

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK

Mẫu 01B-HSB

X

9.

Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ (ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019)

Mẫu 05A-HSB

X

10.

Đơn đề nghị về việc hưởng chế độ BNN (ban hành kèm theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)

Mẫu số 01

X

11.

Tờ khai của thân nhân

Mẫu 09-HSB

X

12.

Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (đối với người lao động) ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng

Mẫu số 04B-HBQP

X

13.

Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (đối với thân nhân người lao động) ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng

Mẫu số 04C-HBQP

X

14.

Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg (ban hành kèm theo Công văn số 2834/BHXH-CSXH ngày 09/07/2010 của BHXH Việt Nam)

Mẫu số 01-QĐ 613

X

15.

Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp mai táng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg (ban hành kèm theo Công văn số 2834/BHXH-CSXH ngày 09/07/2010 của BHXH Việt Nam)

Mẫu số 03-QĐ 613

X

16.

Đơn đề nghị (ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

Mẫu số 14-HSB

X

17.

Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu (ban hành kèm theo Nghị định số 46/2010/NĐ-CP ngày 27/4/2010 của Chính phủ) hoặc Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu số 12-HSB (ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam) hoặc văn bản chấm dứt hợp đồng lao động hưởng chế độ hưu trí.

Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 46/2010/NĐ-CP hoặc Mẫu số 12-HSB hoặc văn bản chấm dứt HĐLĐ hưởng chế độ hưu trí

X

18.

Giấy ủy quyền (ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

Mẫu số 13-HSB hoặc Hợp đồng ủy quyền

X

X

19.

Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP (đối với nhà giáo đề nghị hưởng trợ cấp)

Mẫu số 01

X

20.

Tờ khai đề nghị giải quyết trợ cấp theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP (đối với thân nhân của nhà giáo đã từ trần)

Mẫu số 02

X

21.

Giấy ủy quyền (ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP)

Mẫu số 03

X

22.

Bảng tổng hợp chi phí KCB của người tham gia BHYT

Mẫu số C79-HD

X

23.

Thông báo thay đổi thông tin người hưởng

Mẫu số 2-CBH

X

24.

Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần có xác nhận của chính quyền địa phương nơi người hưởng cư trú.

Mẫu số 3-CBH

X

II

Thành phần hồ sơ do cá nhân, tổ chức cung cấp

25.

Giấy chứng tử

X

26.

Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Trích lục khai tử hoặc Quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật (đối với hồ sơ giải quyết hưởng chế độ tử tuất)

X

27.

Hồ sơ, giấy tờ trong trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH trên sổ BHXH cho người tham gia được cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH trước năm 1995 theo quy định tại Mục 1, Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 (sửa đổi tại Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020).

X

28.

Các loại giấy tờ làm căn cứ lập danh sách truy thu BHXH, BHYT, BHTN tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017

X

29.

Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn theo Phụ lục 03 ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 (sửa đổi tại Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020).

X

30.

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh

X

31.

Căn cước công dân/chứng minh thư/hộ chiếu

X

X

X

X

32.

Lý lịch đảng viên (hồ sơ gốc) khi kết nạp

X

33.

Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc hợp đồng lao động được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn hợp đồng lao động hoặc hợp đồng lao động được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng.

X

34.

Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc của người lao động.

X

35.

Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan tới việc điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm

X

36.

Giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể”

X

37.

Bản sao giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án trong các trường hợp: sau khi đã điều trị TNLĐ hoặc BNN; sau khi đã điều trị TNLĐ, BNN của lần điều trị nội trú sau cùng

X

38.

Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK

X

39.

Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ

X

40.

Biên bản giám định lại mức suy giảm KNLĐ

X

41.

Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK

X

42.

Bản sao Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS

X

43.

Giấy khám BNN

X

44.

Chỉ định của cơ sở KCB, cơ sở chỉnh hình, phục hồi chức năng theo quy định về trang cấp PTTGSH

X

45.

Hóa đơn, chứng từ mua các phương tiện được trang cấp, vé tàu xe đi lại để làm hoặc nhận phương tiện trang cấp

X

46.

Biên bản điều tra TNLĐ

X

47.

Kết quả đo đạc, quan trắc môi trường lao động

X

48.

Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường hoặc Biên bản TNGT của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội.

X

49.

Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ lần trước gần nhất của Hội đồng GĐYK đối với trường hợp đã được giám định nhưng không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng trợ cấp

X

50.

Bản sao bệnh án điều trị BNN.

X

51.

Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù

X

52.

Giấy đặc xá tha tù trước thời hạn hoặc Quyết định miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù.

X

53.

Văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp

X

54.

Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích.

X

55.

Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng một trong các giấy tờ sau đây:

- Hộ chiếu do nước ngoài cấp.

- Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài.

- Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp.

X

56.

Trích sao/tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện tình trạng không tự phục vụ được (giải quyết BHXH 1 lần)

X

57.

Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK đối với thân nhân bị suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên

X

58.

Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 01/2019/TT- BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm KNLĐ.

X

59.

Quyết định hoặc Giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP

X

60.

Hồ sơ, giấy tờ, văn bản làm căn cứ điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng BHXH.

X

61.

Bản sao Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án tuyên bố mất tích.

X

62.

Công văn đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT của cơ sở KCB;

X

63.

Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB;

X

64.

Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền

X

65.

Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

X

66.

Văn bản cấp mã cơ sở KCB của cấp có thẩm quyền

X

67.

Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở KCB ngoài công lập

X

68.

Quyết định bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt

X

69.

Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán

X

70.

Hóa đơn, Biên lai liên quan đến việc thanh toán

X