ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3900/SYT-NVY
V/v hướng dẫn tạm thời giám sát phòng, chống bệnh đậu mùa khỉ trên địa bàn Thành phố

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 6 năm 2022

Kính gửi:

- Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Thành phố;
- Trung tâm y tế quận, huyện, thành phố Thủ Đức;
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Cục Y tế Dự phòng;
- Ủy ban nhân dân Thành phố;
- Viện Pasteur TP.HCM;
- UBND Q/H, TP. Thủ Đức;
- Cảng vụ Hàng không Miền Nam;
- Cảng vụ Hàng hải TP. HCM;
- Ban Giám đốc Sở;
- Lưu: VPS, NVY (LMTL, ĐMS)
(Đính kèm hướng dẫn và phụ lục)

KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC




Nguyễn Văn Vĩnh Châu

PHIẾU ĐIỀU TRA

TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH ĐẬU MÙA KHỈ

Đơn vị thực hiện giám sát: ..................................................................................................

Người điền phiếu: .......................................................... ĐT liên hệ: ..................................

Tên bệnh viện: ........................................................................

Ngày điều tra (ngày/tháng/năm): ............/.........../............

Khoa điều trị: .......................................................................................................................

Bác sỹ điều trị trực tiếp: .................................................. ĐT liên hệ: .................................

Người trả lời: □ Bệnh nhân          □ Người nhà bệnh nhân

Nếu người nhà, ghi rõ: Tên .................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ...............................................................................................................

THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên bệnh nhân

.......................................................................................................

2. Giới tính

□ Nam

□ Nữ

3. Ngày sinh (ngày/tháng/năm)

___/___/_____

4. Tuổi

____ năm

____ tháng (nếu <2 tuổi)

5. Địa chỉ nơi ở hiện tại

Số nhà: ................... Tên đường ....................................................

Khu phố/thôn/ấp: ............................................................................

Phường/xã: ....................................................................................

Quận/huyện: ..................................................................................

Tỉnh, thành phố: .............................................................................

6. Địa chỉ nơi khởi phát

□ Cùng địa chỉ nơi ở hiện tại

□ Khác (ghi rõ)

Số nhà: ..................... Tên đường ..................................................

Khu phố/thôn/ấp: ............................................................................

Phường/xã: ....................................................................................

Quận/huyện: ..................................................................................

Tỉnh, thành phố: .............................................................................

7. Nghề nghiệp

.......................................................................................................

8. Dân tộc

.......................................................................................................

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRA

9. Ngày nhập viện (ngày/tháng/năm)

___/___/_____

10. Ngày khởi phát (ngày/tháng/năm)

___/___/_____

11. Bệnh nhân có mụn nước/ phát ban?

□ Có

□ Không

Nếu có, ngày xuất hiện: ___/___/_____

12. Bệnh nhân có sốt?

□ Có

□ Không

Nếu “Có”, ngày xuất hiện: ___/___/_____

13. Nếu bệnh đang tiến triển

13. □ Có     □ Không (chuyển sang câu 14)

13.1 Có tổn thương tương tự xuất hiện trên người?

13.1 □ Có     □ Không

13.2 Những tổn thương này có cùng kích thước?

13.2 □ Có     □ Không

13.3 Những tổn thương này có sâu và thâm nhiễm không?

13.3 □ Có     □ Không

14. Vị trí của những tổn thương

□ Mặt                  □ Chân    □ Lòng bàn chân

□ Lòng bàn tay   □ Ngực    □ Cánh tay

□ Cơ quan sinh dục           □ Toàn thân

□ Khác (ghi rõ): ..............................................................................

15. Bệnh nhân có bị loét không

□ Có            □ Không

16. Bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây

□ Nôn/Buồn nôn     □ Ho            □ Đau đầu

□ Ngứa                   □ Đau cơ     □ Mệt mỏi

□ Loét miệng          □ Liệt           □ Nổi hạch nách

□ Đau họng khi nuốt        □ Nhạy cảm ánh sáng

□ Nổi hạch bẹn                □ Ớn lạnh hoặc vã mồ hôi

□ Nổi hạch cổ                  □ Viêm kết mạc

17. Nếu là Nữ, tình trạng mang thai (nếu là Nam, chuyển sang câu 18)

□ Đang mang thai

□ Không mang thai

18. Tình trạng HIV

□ Âm tính        □ Dương tính          □ Chưa rõ

19. Các tình trạng y khoa khác

........................................................................................................

........................................................................................................

20. Bệnh nhân có được lấy mẫu xét nghiệm không?

□ Có   □ Không

Nếu “Có”, ngày lấy mẫu: ___/___/_____

21. Loại bệnh phẩm

□ Dịch tiết tổn thương da

□ Sinh thiết bề mặt của nhiều tổn thương

□ Lớp vảy của tổn thương

□ Máu

□ Khác (ghi rõ): ..............................................................................

22. Tên cơ sở y tế đã điều trị bệnh nhân

Cơ sở 1: .........................................................................................

Ngày nhập viện: ....................................

Ngày chuyển viện .................................

Cơ sở 2: .........................................................................................

Ngày nhập viện: ....................................

Ngày chuyển viện .................................

Cơ sở 3: .........................................................................................

Ngày nhập viện: ....................................

Ngày chuyển viện .................................

CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ (trong thời gian ba tuần trước khi khởi phát triệu chứng)

23. Bệnh nhân có đi du lịch trong 3 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng

□ Có                      □ Không

Nếu “Có”, ghi rõ nơi đến: .............................................................

24. Bệnh nhân có đi du lịch trong khi xuất hiện triệu chứng

□ Có                      □ Không

Nếu “Có”, ghi rõ nơi đến: .............................................................

25. Bệnh nhân có tiếp xúc với một hoặc nhiều người có cùng triệu chứng?

□ Có                      □ Không (chuyển sang câu 29)

26. Họ tên những người đã gặp

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

27. Mối quan hệ với bệnh nhân

..............................................................................

28. Ngày tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân

___/___/_____

29. Bệnh nhân có tiếp xúc động vật hoang dã hoặc vật nuôi trong suốt 3 tuần trước khi khởi phát triệu chứng?

□ Có                      □ Không (chuyển sang KQXN)

Nếu “Có”, loại động vật: ...............................................................

Ngày tiếp xúc: ___/___/_____

30. Loại tiếp xúc

□ Động vật gặm nhấm sống trong nhà

□ Động vật chết được tìm thấy trong rừng

□ Động vật sống trong rừng

□ Động vật mua để lấy thịt

□ Khác (ghi rõ) ...............................................................................

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN VI RÚT

31. Phương pháp xét nghiệm

□ Realtime-PCR

□ Khác (ghi rõ) ........................................................

32. Ngày có kết quả xét nghiệm

___/___/_____

33. Kết quả

□ Dương tính với Orthopoxvirus

□ Dương tính với Monkeypoxvirus

□ Dương tính với vi rút khác: ..........................................................

□ Âm tính với vi rút được xét nghiệm

TÌNH TRẠNG CUỐI CÙNG

1. Hồi phục ra viện, ghi rõ ngày xuất viện: __ __/__ __/__ __ __ __

2. Tử vong, ghi rõ ngày tử vong: __ __/__ __/__ __ __ __

3. Không theo dõi được.

Điều tra viên

Ngày ...... tháng ...... năm 202 ...
Lãnh đạo đơn vị