ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LAI CHÂU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 433/QĐ-UBND	Lai Châu, ngày 08 tháng 4 năm 2022

 

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY CHẾ PHỐI HỢP THỰC HIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LAI CHÂU

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30/3/2021;

Căn cứ Nghị định số 109/2021/NĐ-CP, ngày 08/12/2021 của Chính phủ quy định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 72/TTr-SYT ngày 01/4/2022.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế phối hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

Điều 2. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị, địa phương liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn và kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chế này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các Sở Y tế; Giám đốc Công an tỉnh; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố; các cơ quan, đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - TT: Tỉnh ủy, HĐND tỉnh; (b/c) - UBND tỉnh: U; - UBND các xã, phường, thị trấn; - VPUBND tỉnh: V, C, CB; - Lưu: VT, VX1.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Tống Thanh Hải

 

QUY CHẾ

PHỐI HỢP THỰC HIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÂU
(Kèm theo Quyết định số 433/QĐ-UBND ngày 08/4/2022 của UBND tỉnh Lai Châu)

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

- Quy chế này quy định một số nội dung trong phối hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh Lai Châu.

- Các nội dung liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy không quy định tại Quy chế này thì áp dụng theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành.

2. Đối tượng áp dụng

- Các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan tham gia vào quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

- Cá nhân và gia đình của người thuộc diện cần phải xác định tình trạng nghiện ma túy.

Điều 2. Nguyên tắc phối hợp

1. Việc xác định tình trạng nghiện ma túy phải tuân thủ quy trình, quy định của pháp luật.

2. Đảm bảo tính đồng bộ và hiệu quả trong công tác phối hợp triển khai thực hiện giữa các cơ quan, đơn vị có liên quan trong việc xác định tình trạng nghiện ma túy.

3. Có sự phân công, phân định trách nhiệm cụ thể phù hợp với chức năng nhiệm vụ của từng cơ quan, đơn vị, địa phương.

Điều 3. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy

Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được quy định tại Khoản 2, Điều 2, Nghị định số 109/2021/NĐ-CP, ngày 08/12/2021 của Chính phủ, cụ thể:

1. Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy lựa chọn cơ sở y tế đủ điều kiện thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy.

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy được thực hiện như sau:

a) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ hành chính đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử lý vi phạm hành chính;

b) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế đủ điều kiện hoặc địa điểm do cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ quan công an có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần thiết cho việc thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa chọn.

Điều 4. Cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy

Cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy được quy định tại Điều 3, Nghị định số 109/2021/NĐ-CP, ngày 08/12/2021 của Chính phủ, cụ thể:

1. Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh với phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa tâm thần hoặc điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy hoặc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; cơ sở giám định pháp y tâm thần.

2. Bác sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tâm thần hoặc đa khoa hoặc chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa y học cổ truyền. Trường hợp bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa y học cổ truyền thì phải có chứng nhận đã hoàn thành khóa tập huấn về xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ sở có chức năng đào tạo cấp.

3. Cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm để thực hiện được quy trình chuyên môn xác định tình trạng nghiện ma túy, phù hợp với hình thức tổ chức, phạm vi hoạt động chuyên môn của chuyên khoa quy định tại Khoản 1 Điều này.

Chương II

PHỐI HỢP LẬP HỒ SƠ XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY

Điều 5. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy gồm:

a) Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này (sau đây gọi tắt là Đơn đề nghị). Trường hợp người dưới 18 tuổi; người mất năng lực hành vi dân sự; người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự; người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi phải có ý kiến đồng ý của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đó;

b) Bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

c) Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này (sau đây gọi tắt là Phiếu kết quả).

2. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy:

a) Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy nộp đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy và xuất trình cho cơ sở y tế một trong các giấy tờ sau: chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng;

b) Cơ sở y tế tiếp nhận đơn đề nghị, tiếp nhận người bệnh, đối chiếu thông tin cá nhân, lập bệnh án;

c) Cơ sở y tế thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế;

d) Cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản theo mẫu quy định tại điểm c, khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cho người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.

đ) Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Điều 6. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ có cơ sở y tế đủ điều kiện

1. Hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy gồm:

a) Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ quan công an cấp xã, cấp huyện hoặc cấp tỉnh (sau đây gọi tắt là cơ quan công an) lập theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này;

b) Bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể;

c) Bản tóm tắt lý lịch người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này (sau đây gọi tắt là Bản tóm tắt lý lịch);

d) Bản sao quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính;

đ) Bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

e) Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này.

2. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy:

a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính đến cơ quan quản lý trực tiếp nơi tạm giữ người theo thủ tục hành chính (sau đây gọi tắt là nơi tạm giữ);

b) Cơ quan quản lý trực tiếp nơi tạm giữ chuyển ngay hồ sơ của cơ quan công an đến nơi tạm giữ;

c) Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ của cơ quan công an, nơi tạm giữ chuyển hồ sơ và người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện để thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy;

d) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế và bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;

đ) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy định tại điểm e Khoản 1 Điều này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

e) Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Điều 7. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người bị tạm giữ hành chính được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ không có cơ sở y tế đủ điều kiện

1. Hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy thực hiện theo quy định tại khoản 1, Điều 6 Quyết định này.

2. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy:

a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch, bản sao quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính đến cơ sở y tế đủ điều kiện được cơ quan có thẩm quyền chỉ định thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn;

b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến nơi tạm giữ để thực hiện nhiệm vụ;

c) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;

d) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy định tại điểm e , khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

đ) Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Điều 8. Hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 2, Nghị định 109/2021/NĐ-CP

1. Hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy gồm các điểm a, b, c, đ và e khoản 1, Điều 6, Quyết định này.

2. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm là cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy:

a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch và chuyển người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đến cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;

c) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy định tại điểm e, khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

3. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy đối với trường hợp địa điểm do cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn:

a) Cơ quan công an gửi hồ sơ gồm: giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể, bản tóm tắt lý lịch đến cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan công an, cơ sở y tế có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến địa điểm được lựa chọn để thực hiện nhiệm vụ;

c) Cơ sở y tế lập bệnh án và thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế. Cơ quan công an nơi gửi hồ sơ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy;

d) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy thành 02 bản trình thủ trưởng đơn vị phê duyệt theo mẫu quy định tại điểm e , khoản 1, Điều 6 Quyết định này; 01 bản lưu bệnh án, 01 bản trả cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Điều 9. Quản lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy

Việc quản lý, lưu trữ hồ sơ quy định tại Điều 5, Điều 6, Điều 7 và Điều 8 Quyết định này thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 10. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị, địa phương

1. Sở Y tế

a) Chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành, đoàn thể tỉnh có liên quan và UBND huyện, thành phố tổ chức triển khai Quy chế này.

b) Chỉ định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy trực thuộc Sở Y tế; hướng dẫn và giao nhiệm vụ cho các cơ sở có chức năng để tổ chức đào tạo tập huấn chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn trên địa bàn tỉnh.

c) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của tỉnh danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

d) Hàng năm, phối hợp với cơ quan công an và các cơ quan liên quan tổng hợp dự toán kinh phí tổ chức thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh trình cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định theo quy định của Luật ngân sách nhà nước.

2. Công an tỉnh

a) Chỉ định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho các đối tượng quy định tại điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy theo địa bàn quản lý (nếu có). Công bố danh sách cơ sở y tế đủ điều kiện được chỉ định trên Cổng thông tin điện tử của đơn vị;

b) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm an ninh, an toàn cho cơ sở y tế và nhân viên y tế trong quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở trên địa bàn.

c) Chỉ đạo cơ quan công an cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện theo đúng quy định;

d) Bảo đảm kinh phí phục vụ việc xác định tình trạng nghiện ma túy do cơ quan công an đề nghị.

đ) Phối hợp với các cơ quan chức năng điều tra, xử lý người nghiện ma túy có hành vi phá hoại, có thái độ, hành vi không đúng mực, không hợp tác đối với nhân viên y tế tại các cơ sở y tế đủ tiêu chuẩn xác định tình trạng nghiện ma túy.

3. Sở Tài chính: Tham mưu cấp có thẩm quyền bố trí kinh phí thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo phân cấp của Luật Ngân sách nhà nước.

4. Các sở, ban, ngành, đoàn thể tỉnh khác có liên quan

Phối hợp tổ chức triển khai thực hiện Quy chế này theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

5. Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố

a) Chỉ đạo các ban, ngành, cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm triển khai thực hiện Quy chế này;

b) Chỉ đạo Trung tâm y tế các huyện, thành phố tổ chức triển khai việc xác định tình trạng nghiện ma túy cho các đối tượng quy định tại điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy trên địa bàn quản lý theo quy định hiện hành.

c) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm an ninh, an toàn cho cán bộ y tế làm công tác xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy.

6. Cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy

a) Cử cán bộ y tế làm công tác xác định tình trạng nghiện ma túy tham gia tập huấn, cập nhật kiến thức chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Phân công cán bộ y tế đáp ứng đủ điều kiện chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy;

c) Tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế về xác định tình trạng nghiện ma túy;

d) Thực hiện chế độ báo cáo theo quy định.

Điều 11. Chế độ báo cáo

1. Sở Y tế là cơ quan đầu mối tiếp nhận báo cáo số liệu liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn.

2. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh về Sở Y tế để tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

 

PHỤ LỤC

 (Kèm theo Quyết định số 433/QĐ-UBND ngày 08/4/2022 của UBND tỉnh Lai Châu)

Mẫu số 01	Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
Mẫu số 02	Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
Mẫu số 03	Bản tóm tắt lý lịch của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
Mẫu số 04	Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (dành cho người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy)
Mẫu số 05	Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (dành cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy)

 

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

⁽¹⁾…, ngày...tháng...năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ⁽²⁾...............

Tôi là:............................................................... Giới tính:..........................

Ngày, tháng, năm sinh: ……../……../……… Điện thoại:..............................

Nơi thường trú:.............................................................................................

Nơi ở hiện tại:..................................................................................................

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/................................................⁽³⁾..................

………⁽⁴⁾ ………………..; ngày cấp:............. /........ /...... Nơi cấp:.......

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp⁽⁵⁾:..........................

Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................

Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị ⁽²⁾..................................... xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.

Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của⁽²⁾.........................................

 

Đại diện của người làm đơn(6) Tên tôi là ……. (5) ……. số CMND/CCCD/ hộ chiếu.................... cấp ngày ..../.../..... tại ……. (7) ...... là cha/mẹ/người giám hộ/ người đại diện hợp pháp của ....... (8)..... đồng ý cho ……. (8) ……. được xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ……. (2) ……. (Ký, ghi rõ họ tên)

….....(9)……, ngày....tháng....năm.... NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

¹ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

² Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

³ Ghi tên loại giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.

⁴ Ghi số chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.

⁵ Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

⁶ Áp dụng đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

⁷ Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/CCCD/hộ chiếu.

⁸ Ghi rõ họ, tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

⁹ Địa danh

 

Mẫu số 02

....(1).... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …..../GĐN-(2)........	(3)...., ngày....tháng....năm....

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi:⁽⁴⁾ .....................................

Thực hiện quy định của pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy và cai nghiện ma túy⁽¹⁾ .................... đề nghị cơ sở y tế⁽⁴⁾ .................... xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà⁽⁵⁾...........................:

1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:

Họ và tên:................................. Giới tính: .................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................ /....... /........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh cá nhân:... ngày cấp:.../.../ … Nơi cấp: ...

Nơi thường trú:...........................................................................................

Nơi ở hiện tại:................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp⁽⁶⁾........................

Địa chỉ liên hệ:........................................................................................

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy: ⁽⁷⁾...........................................

3. Thời hạn trả kết quả⁽⁸⁾...................................................................

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

¹ Ghi tên cơ quan Công an gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

² Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁴ Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁵ Ghi họ và tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁶ Áp dụng đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

⁷ Ghi rõ địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁸ Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

 

Mẫu số 03

....(1).... .... (2) .... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày....tháng....năm....

 

Ảnh 3x4 Đóng dấu giáp lai

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên:................................................................................

2. Tên gọi khác:................................................................................

3. Giới tính:.......................... Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../………..

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…… nơi cấp:…. ngày cấp ……./……./…….

5. Trình độ văn hóa:..........................................................................................

6. Nguyên quán:.................................................................... ...........................

7. Nơi đăng ký thường trú/tạm trú:...................................................................

8. Nơi ở hiện tại:...............................................................................................

9. Quốc tịch:............. Dân tộc: ................................ Tôn giáo:.......................

10. Nghề nghiệp:...............................................................................................

II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4)

1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

6. Ý thức hợp tác của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?

Hợp tác □                   Không hợp tác □

7. Các thông tin khác

................................................................................................................................

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH (Ký, ghi rõ họ tên)

 

¹ Tên cơ quan cấp trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

² Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

³ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ.

⁴ Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

 

Mẫu số 04

....(1).... .... (2) .... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày ....tháng....năm....

 

PHIẾU KẾT QUẢ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Căn cứ đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy của ông (bà): …………. ⁽⁴⁾ ……….., cơ sở y tế⁽²⁾.................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) ⁽²⁾ …………….……… Sinh ngày: ...... /....../........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: ………; ngày cấp:...../......./......... Nơi cấp: ……

Nơi thường trú:........................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................

KẾT QUẢ⁽⁵⁾

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký, ghi rõ họ tên)

 

¹ Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

² Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

³ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁴ Ghi họ tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁵ Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.

 

Mẫu số 05

....(1).... .... (2) .... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	....(3)...., ngày ....tháng....năm....

 

PHIẾU KẾT QUẢ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ......⁽⁴⁾.....

Căn cứ giấy đề nghị số: ……../GĐN-⁽⁵⁾ ……. ngày......tháng…...năm….... của⁽⁴⁾........ về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) ⁽⁶⁾.......

Cơ sở y tế ⁽²⁾...................................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) ⁽⁶⁾…................................ Sinh ngày: …....../……../..........

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: ................................; ngày cấp: ......../…….../…..... Nơi cấp: ………………………………………

Nơi thường trú:........................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................

KẾT QUẢ⁽⁷⁾

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký, ghi rõ họ tên)

 

¹ Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

² Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

³ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁴ Ghi tên cơ quan Công an nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁵ Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁶ Ghi đầy đủ họ tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

⁷ Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.