BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2254/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN SỚM RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 2295/QĐ-BYT ngày 03/6/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc triển khai thử nghiệm Bộ công cụ Phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em;

Căn cứ biên bản họp ngày 15/12/2020 của Hội đồng thẩm định và nghiệm thu Bộ công cụ Phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Bộ công cụ Phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em.

Điều 2. Bộ Công cụ Phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại gia đình, cộng đồng, cơ sở y tế, các tổ chức, cá nhân có triển khai thực hiện Phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em trên toàn quốc.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các Ông, bà: Chánh văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như điều 4; - Bộ trưởng (để b/c); - Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn

 

BỘ CÔNG CỤ

PHÁT HIỆN SỚM RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2254 ngày 07/05/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A. QUI TRÌNH PHÁT HIỆN SỚM RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM

I. Sơ đồ qui trình phát hiện sớm rối loạn phổ tự kỷ

II. Nội dung và các bước thực hiện

B. CÁC PHỤ LỤC

I. Phụ lục 1. Bộ câu hỏi đánh giá sự phát triển theo tuổi - ASQ

II. Phụ lục 2. Qui trình sàng lọc rối loạn phát triển bằng phần mềm a.365

III. Phụ lục 3. Bảng kiểm sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ nhỏ có sửa đổi

- Hiệu chỉnh (MCHAT-R)

IV. Phụ lục 4. Bảng kiểm sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ nhỏ có sửa đổi

- Hiệu chỉnh và theo dõi tiếp (MCHAT-R/F)

V. Phụ lục 5. Công cụ sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em (STAT)

VI. Phụ lục 6. Phiếu đánh giá rối loạn phổ tự kỷ theo Sổ tay thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4

VII. Phụ lục 7. Phiếu đánh giá rối loạn phổ tự kỷ theo Sổ tay thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5

VIII. Phụ lục 8. Thang đánh giá sự phát triển tâm vận động Denver

IX. Phụ lục 9. Thang cho điểm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

	Tiếng Việt	Tiếng Anh
ASQ	Bộ câu hỏi theo tuổi và giai đoạn	Ages & Stages Questionnaires
CARS	Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em	The Childhood Autism Rating Scale
CDC	Trung tâm kiểm soát bệnh và phòng bệnh	Center for Disease Control and Prevention
DSM-IV	Sổ tay thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 4	Diagnostics Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition
DSM 5	Sổ tay thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5	Diagnostics Statistical Manual of Mental Disorders, 5rd Edition
DENVER	Thang đánh giá tâm vận động
M-CHAT -R	Bảng kiểm sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ trẻ nhỏ có sửa đổi - Hiệu chỉnh	Modified Check-list for Autism in Toddlers - Rivised
MCHAT- R/F	Bảng kiểm sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ trẻ nhỏ có sửa đổi - có hiệu chỉnh/ Theo dõi tiếp	Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised/Follow up
PDD	Rối loạn phát triển lan tỏa	Pervasive Developmental Disorder
PHCN	Phục hồi chức năng	Rehabilitation
RLPTK	Rối loạn phổ tự kỷ	Autism Spectrum Disoder
STAT	Công cụ sàng lọc tự kỷ ở trẻ em	Screening Tool for Autism in Toddlers and Young children

 

A. QUI TRÌNH PHÁT HIỆN SỚM RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM

I. Sơ đồ qui trình

II. Cách thức thực hiện

1. Bước 1: Nhận biết trẻ có rối loạn phát triển và các dấu hiệu cảnh báo rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

1.1. Mục đích

- Phát hiện sớm những rối loạn phát triển và các khuyết tật (thể chất và tâm thần) của trẻ.

- Phát hiện các dấu hiệu cảnh báo sớm của rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em.

1.2. Đối tượng: Tất cả trẻ em từ 0 đến 72 tháng tuổi.

1.3. Công cụ: Có thể lựa chọn bộ công cụ bản giấy hoặc bản điện tử

1.3.1. Bộ công cụ bản giấy

* Bộ câu hỏi đánh giá sự phát triển theo tuổi và giai đoạn (ASQ 2- Ages & Stages Questionaires, Second Edition) hiện nay được phổ biến khá rộng rãi, dễ sử dụng nên có thể giúp phát hiện sớm các bất thường của trẻ.

ASQ -3 (Ages and Stages Questionnaires, Third Edition) do các tác giả J. Squires and D. Bricker thuộc trường đại học Oregon xây dựng, và thuộc bản quyền của nhà xuất bản Paul.H.Brookes.

Tại Việt Nam, Bộ câu hỏi ASQ đã được nhóm tác giả thuộc chuyên ngành PHCN Nhi biên soạn cho phù hợp với điều kiện tại Việt Nam và đã được Bộ y tế thông qua với 9 mẫu phiếu. (Phụ lục 1).

- Phiếu 1. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 0-28 ngày tuổi.

- Phiếu 2. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 3 tháng tuổi.

- Phiếu 3. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 6 tháng tuổi.

- Phiếu 4. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 9 tháng tuổi.

- Phiếu 5. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 12 tháng tuổi.

- Phiếu 6. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 24 tháng tuổi.

- Phiếu 7. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 36 tháng tuổi.

- Phiếu 8. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 48 tháng tuổi.

- Phiếu 9. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 60 tháng tuổi.

* Các dấu hiệu cảnh báo rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

- 6 tháng: Trẻ không cười, đáp ứng vui vẻ hoặc có biểu hiện thích thú.

- 9 tháng: Trẻ không có sự tương tác qua lại bằng âm thanh, nụ cười hoặc biểu lộ bằng ánh mắt, nét mặt.

- 12 tháng: Trẻ không nói bập bẹ nguyên âm

- 12 tháng: Trẻ không tương tác qua lại bằng cử chỉ, điệu bộ như chỉ ngón trỏ, với hoặc vẫy tay.

- 16 tháng: Trẻ chưa nói được từ đơn

- 24 tháng: Trẻ chưa nói được câu 2 từ rõ nghĩa hoặc có dấu hiệu nhại lời.

- Trẻ mất kỹ năng ngôn ngữ hoặc mất kỹ năng xã hội ở bất kỳ lứa tuổi nào.

1.3.2. Bộ công cụ bản điện tử: Sử dụng đường link https://a365.vn/ (Phụ lục 2)

A365.vn cũng sử dụng các Bộ câu hỏi đánh giá sự phát triển theo độ tuổi (ASQ) phiên bản 3, tiếng Việt, do nhà xuất bản Brookes phát hành, gồm có 21 bộ câu hỏi chỉa theo từng mốc tuổi từ 1 đến 66 tháng. Với sự cho phép của nhà xuất bản và các giả, sự hỗ trợ tài chính của Grand Challenges Canada, Trung tâm Sáng kiến Sức khoẻ và Dân số (CCIHP) đã chuyển thể ASQ-3 tiếng Việt sang phiên bản trực tuyến trên a365.vn để giúp người dùng chọn chính xác bộ câu hỏi cần dùng và có được kết quả sàng lọc ngay lập tức.

1.4. Nội dung công việc

- Đánh giá phát triển của trẻ bằng công cụ ASQ.

- Phát hiện các dấu hiệu cảnh báo sớm của RLPTK.

- Hoặc sử dụng phần mềm a365.vn

1.5. Người thực hiện

- Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ: theo dõi sự phát triển của trẻ.

- Giáo viên mầm non: tiếp xúc với trẻ khi đi học tại nhà trẻ (18 tháng tuổi) hoặc lớp mầm non (36 tháng).

- Nhân viên y tế cơ sở khi trẻ đi tiêm chủng hoặc đến khám tại trạm y tế.

1.6. Nơi thực hiện

Tại gia đình, Trường mầm non hoặcTrạm y tế

1.7. Nhận định và kế hoạch

Nếu sau khi thăm khám, đánh giá (sơ bộ) sự phát triển của trẻ, nếu trẻ phát triển không phù hợp với lứa tuổi hoặc có “dấu hiệu cảnh báo” rối loạn phổ tự kỷ sẽ gửi trẻ đến khám bác sĩ PHCN Nhi và bác sĩ Tâm thần Nhi khoa ở tuyến tỉnh và trung ương để thực hiện bước 2.

2. Bước 2: Sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

2.1. Mục đích: Phát hiện sớm những trẻ mắc RLPTK

2.2. Đối tượng: Tất cả trẻ em trong cộng đồng, ưu tiên những trẻ đã sàng lọc từ bước 1.

2.3. Công cụ

2.3.1. Bộ công cụ bản giấy

Bộ câu hỏi MCHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised) (Phụ lục 3), MCHAT- R/F (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised/Follow up) (Phụ lục 4) (Cho các tuyến) hoặc có thể sử dụng STAT (Phụ lục 5) (Cho tuyến tỉnh và tuyến Trung ương).

MCHAT là bộ câu hỏi sàng lọc nguy cơ tự kỷ cho trẻ từ 16 đến 30 tháng của các tác giả Diana L. Robins, Deborah Fein, và Marianne Barton phát triển với hai phiên bản: M-CHAT-R dành cho mọi đối tượng người dùng và M- CHAT-R/F dành cho cán bộ y tế để làm chuyên sâu hơn.

STAT (Screening Tool for Autism in Toddlers and Young children) do giáo sư tâm lý Wendy L. Stone và cộng sự xây dựng năm 1997. Các cán bộ y tế sử dụng Bộ công cụ này để sàng lọc nguy cơ RLPTK cho trẻ em từ 2 đến 3 tuổi thông qua quan sát trẻ với 12 hoạt động vui chơi. Thời gian thực hiện bộ công cụ này khoảng 20 phút.

2.3.2 Bộ công cụ bản điện tử

Tương tự như bước theo dõi phát triển, bước sàng lọc rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em cũng có thể sử dụng bộ công cụ trực tuyến trên a365.vn. A365.vn cung cấp bộ MCHAT-R bản điện tử cho nhóm phụ huynh và giáo viên, và MCHAT- R/F cho nhóm cán bộ y tế.

2.4. Người thực hiện

Nhân viên y tế từ y tế cơ sở trở lên đã được hướng dẫn sử dụng và nhận định kết quả M CHAT-R, MCHAT- R/F, cán bộ y tế được đào tạo về công cụ STAT.

2.5. Nơi thực hiện

Tại cơ sở y tế.

2.6. Nhận định và kế hoạch

- Trẻ có dưới 3 dấu hiệu nguy cơ trong bảng kiểm MCHAT -R: theo dõi tiếp và đánh giá lại vào các mẫu ASQ tiếp theo.

- Trẻ có từ 3 đến 7 dấu hiệu nguy cơ trong bảng kiểm MCHAT- R: Tiếp tục làm bản MCHAT- R/F

- Trẻ có ≥ 8 dấu hiệu nguy cơ trong bảng kiểm MCHAT- R hoặc có tổng điểm STAT > 2: chuyển bước 3.

3. Bước 3: Chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

3.1. Chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác

3.1.1. Mục đích

Phát hiện các nguyên nhân rối loạn phát triển và khiếm khuyết tinh thần, rối loạn ngôn ngữ không phải do rối loạn phổ tự kỷ.

3.1.2. Đối tượng: Những trẻ có MCHAT hoặc STAT bất thường.

3.1.3. Người đánh giá

- Bác sĩ Tai Mũi Họng: phát hiện câm điếc bẩm sinh.

- Bác sĩ Răng Hàm Mặt: phát hiện bất thường bộ máy phát âm.

- Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh: phát hiện các bệnh lý hệ thần kinh.

- Bác sỹ chuyên khoa Nội tiết-di truyền và chuyển hóa: phát hiện các bệnh lý hệ nội tiết, chuyển hóa.

- Bác sĩ PHCN, cán bộ Tâm lý lâm sàng trẻ em, bác sĩ Tâm thần trẻ em: đánh giá rối loạn phát triển do bại não hoặc khuyết tật trí tuệ do căn nguyên khác.

3.1.4. Nơi thực hiện: Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên.

3.1.5. Nhận định và kế hoạch

Nếu có các bệnh lý khác: theo dõi và có các can thiệp phù hợp theo dạng bệnh.

3.2. Chẩn đoán xác định rối loạn phổ tự kỷ

3.2.1. Mục đích: Chẩn đoán xác định trẻ có mắc rối loạn phổ tự kỷ không.

3.2.2. Đối tượng

Những trẻ có rối loạn phát triển hoặc MCHAT hoặc STAT bất thường nhưng đã loại trừ các bệnh lý khác.

3.2.3. Người thực hiện

- Bác sĩ Phục hồi chức năng hoặc

- Bác sĩ Tâm thần Nhi hoặc

- Bác sĩ có chứng chỉ đào tạo về chẩn đoán và can thiệp trẻ có rối loạn phổ tự kỷ.

3.2.4. Nơi thực hiện

Bệnh viện tuyến tỉnh trở lên.

3.2.5. Công cụ chẩn đoán

Sử dụng DSM-IV (Phụ lục 6) hoặc DSM 5 (Phụ lục 7) để chẩn đoán xác định rối loạn phổ tự kỷ.

3.2.6. Nhận định và kế hoạch

- Nếu không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: theo dõi tiếp và đánh giá lại.

- Nếu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ sẽ chuyển sang bước tiếp theo.

3.3. Đánh giá mức độ rối loạn phổ tự kỷ

3.3.1. Mục đích

Đánh giá mức độ rối loạn phổ tự kỷ và mức độ chậm phát triển để có kế hoạch can thiệp phù hợp

3.3.2. Đối tượng: Những trẻ đã được chẩn đoán mắc rối loạn phổ tự kỷ.

3.3.3. Người đánh giá

Các bác sĩ Tâm thần Nhi, bác sĩ PHCN nhi, hoặc bác sĩ có chứng chỉ đào tạo về rối loạn phổ tự kỷ

3.3.4. Công cụ

- Thang đánh giá sự phát triển tâm vận động Denver (Phụ lục 8) để xác định mức độ chậm phát triển

- Thang cho điểm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ nhỏ CARS (Phụ lục 9): để xác định mức độ rối loạn phổ tự kỷ.

3.3.5. Nhận định và kế hoạch

Sau khi xác định mức độ RLPTK, quyết định nơi can thiệp (điều trị).

Nếu rối loạn phổ tự kỷ mức độ nhẹ và trung bình có thể điều trị tại tuyến tỉnh, sau khi thuyên giảm sẽ chuyển về cộng đồng quản lý và can thiệp theo mô hình phù hợp tại địa phương. Nếu rối loạn phổ tự kỷ nặng cần điều trị tại tuyến Trung ương, sau khi thuyên giảm có thể chuyển về tuyến tỉnh hoặc về cộng đồng quản lý và can thiệp theo mô hình phù hợp tại địa phương.

 

B. CÁC PHỤ LỤC

I. Phụ lục 1.

BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN THEO TUỔI -ASQ (Gồm 9 mẫu phiếu)

- Phiếu 1. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 0-28 ngày tuổi.

- Phiếu 2. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 3 tháng tuổi.

- Phiếu 3. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 6 tháng tuổi.

- Phiếu 4. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 9 tháng tuổi.

- Phiếu 5. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 12 tháng tuổi.

- Phiếu 6. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 24 tháng tuổi.

- Phiếu 7. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 36 tháng tuổi.

- Phiếu 8. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 48 tháng tuổi.

- Phiếu 9. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 60 tháng tuổi

 

Phiếu 1. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 0-28 ngày tuổi

(Dùng cho trẻ 0 tháng đến dưới 3 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp-Ngôn ngữ:
1	Trẻ có dấu hiệu “Không bao giờ phát ra những âm thanh “?
2	Trẻ có dấu hiệu “Không biết thể hiện gì khi đói, ướt do đái, ỉa”?
3	Trẻ có dấu hiệu “Không chớp mắt/giật mình khi có tiếng động mạnh”?
	Vận động thô:
4	Trẻ có giảm vận động ở tay/ chân hoặc mềm nhẽo toàn thân không?
5	Trẻ có bị hạn chế vận động tại các khớp lớn không? (Háng, gối, cổ chân, vai, khuỷu, cổ tay, quay đầu cổ…)
6	Trẻ có bị dị tật chân không? (Thừa/ thiếu ngón, cụt một phần, khoèo, ngắn)
	Vận động tinh:
7	Trẻ có dị tật tay không? (Thừa/ thiếu ngón, cụt một phần, khoèo, ngắn…
8	Trẻ có bị hạn chế gập/ duỗi đốt ngón tay không?
9	Trẻ có nắm bàn tay quá chặt hơn bình thường không?
10	Trẻ có bộ mặt khác thường hoặc dị tật trên mặt không?
	Bắt chước và học:
11	Trẻ có khác thường ở đầu không? (Khuyết xương, u đầu, không có thóp…
12	Trẻ có dấu hiệu “Không biết mỉm cười (cười khi ngủ)” không?
	Cá nhân - Xã hội:
13	Trẻ có khó khăn về ỉa, đái không? (Không ỉa phân su, đái khó…)
14	Trẻ có khóc nhiều suốt ngày đêm (khóc dạ đề) không?
15	Trẻ mút bú; nuốt, uống có khó khăn không?
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật không?
17	Trẻ có khác thường ở mặt (môi, hàm ếch), cổ, cột sống, tay chân không?
18	Trẻ có khác thường về tai không? VD: không có vành tai hoặc lỗ tai
19	Trẻ có khác thường về mắt không? (Mắt lác, sụp mí, lồi mắt…)
20	Trẻ có các khác thường nào khác không? Ghi rõ:

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi ít nhất 1 câu trả lời rơi vào ô“Có”

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 2. Sàng lọc phát hiện sớm rối loạn ở trẻ 3 tháng

(Dùng cho trẻ 3 tháng đến dưới 6 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các dấu hiệu của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có		Không
	Giao tiếp-Ngôn ngữ:
1	Trẻ có dừng khóc khi nghe thấy giọng nói của bạn không?
2	Trẻ có cười thành tiếng không?
3	Trẻ có phát ra âm thanh khi nhìn thấy đồ chơi hoặc người không?
	Vận động thô:
4	Trẻ có quay đầu về cả hai phía khi nằm ngửa không?
5	Khi nằm sấp trẻ có nâng đầu lên cao 7-8 cm trong ít nhất 15 giây không?
6	Khi nằm ngửa trẻ có đưa cả hai tay qua ngực lên miệng để ngậm không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có tự mở bàn tay một phần hoặc hoàn toàn không?
8	Trẻ có giữ đồ chơi trong tay khoảng một phút khi được đặt vào tay không?
9	Trẻ có thể nắm/ cào vào quần áo mình không?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có nhìn theo đồ chơi khi bạn di chuyển sang hai phía trước mặt trẻ không?
11	Trẻ có nhìn theo đồ chơi khi bạn di chuyển lên xuống trước mặt trẻ không?
12	Trẻ có nhìn vào đồ chơi khi bạn đặt vào tay trẻ không?
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có nhìn tay mình không?
14	Trẻ có chơi với những ngón tay khi nắm hai tay vào nhau không?
15	Trẻ có biết sẽ được cho ăn khi nhìn thấy sữa hoặc bình sữa không?
	Các dấu hiệu chung:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/hàm ếch,...

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác(Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 3. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 6 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 6 tháng đến dưới 9 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có quay lại nhìn khi bạn gọi hoặc có tiếng động mạnh không?
2	Trẻ có phát ra những âm thanh như “da,” “ga,” “ca,” và “ba” không?
3	Khi ta bắt chước âm thanh của trẻ, trẻ có lặp lại các âm thanh đó không?
	Vận động thô:
4	Trẻ có biết lẫy từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp không?
5	Trẻ có ngồi chống hai tay khi được giữ 2 bên hông của trẻ không?
6	Trẻ có thể trườn bò bằng tay và hai gối không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết với lấy đồ vật bằng 2 tay được không?
8	Trẻ có biết cầm đồ chơi nhỏ bằng bàn tay/ các ngón tay không?
9	Trẻ có biết nhặt một vật nhỏ bằng bàn tay không?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết tìm đồ chơi bị rơi ở tư thế nằm sấp không?
11	Trẻ có biết cầm đồ vật/ đồ chơi đưa vào miệng không?
12	Trẻ có biết chuyển đồ chơi từ tay này sang tay kia không?
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có phản ứng khi nhìn thấy người lạ không?
14	Trẻ có biết sờ vào hình ảnh hoặc cười với mình ở trong gương không?
15	Trẻ có biết di chuyển/ trườn người đi để lấy đồ chơi không?
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác(Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 4. Sàng lọc phát hiện sớm rối loạn ở trẻ 9 tháng

( Dùng cho trẻ 9 đến dưới 12 tháng tuổi )

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                          Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các dấu hiệu của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có quay đầu về phía có tiếng động không?
2	Trẻ có dừng hoạt động khi bạn nói “không- không” không?
3	Trẻ có phát ra những âm thanh như baba, gaga.. .không?
	Vận động thô:
4	Trẻ có biết đứng khi bạn cầm 2 tay trẻ để giữ thăng bằng không?
5	Trẻ có tự ngồi thẳng lưng không?
6	Trẻ có đứng vịn được không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết nhặt vật nhỏ chỉ bằng một tay không?
8	Trẻ có nhặt được những vật nhỏ, nắm chặt nó trong lòng bàn tay, giữa các ngón tay không?
9	Trẻ có biết nhặt vật nhỏ bằng đầu ngón cái và các ngón còn lại không?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết chuyển vật từ tay này sang tay kia không?
11	Trẻ có biết cầm hai tay hai vật và giữ trong 1 phút không?
12	Khi cầm đồ chơi trẻ có đập nó lên một đồ chơi khác ở trên bàn không?
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có biết lấy vật ở ngoài tầm với không?
14	Trẻ có cho chân vào mồm ở tư thế nằm ngửa không?
15	Trẻ có tự ăn bánh quy không?
	Các dấu hiệu chung:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi hàm ếch,...

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác(Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 5. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 12 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 12-23 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có làm theo mệnh lệnh đơn giản không? VD, đưa cho mẹ, lại đây
2	Trẻ có phát ra từ nào ngoài những âm thanh như baba, gaga…không?
3	Trẻ có biết chỉ tay vào đồ vật, biết gật đầu/lắc đầu không?
	Vận động thô:
4	Trẻ có biết đứng dậy từ tư thế ngồi có bám tay vào đồ vật không?
5	Trẻ có biết đi khi bám tay vào đồ vật không?
6	Trẻ có thể tự đi vài bước mà không cần bám tay không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết nhặt vật nhỏ bằng đầu các ngón tay không?
8	Trẻ có biết giơ cao và tung đồ chơi ra phía trước không?
9	Trẻ có biết cùng bạn lật trang sách không?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết cầm hai vật đập vào nhau không?
11	Trẻ có biết bắt chước bỏ đồ vật vào hộp hoặc vào cái bát không?
12	Trẻ có biết tìm đồ vật khi bạn giấu dưới mảnh vải/ tờ giấy không?
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có đưa cho bạn đồ vật khi bạn đưa tay ra yêu cầu không?
14	Trẻ có biết phối hợp (đưa tay ra, xỏ vào) khi mặc quần áo không?
15	Trẻ có biết chơi với đồ chơi quen thuộc của mình không?
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác (Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 6. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 24 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 24-35 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có chỉ đúng vào đồ vật/ con vật trong tranh khi được hỏi không? VD, Con chó đâu? Cái cốc đâu?
2	Trẻ có nói được câu 2-3 từ đúng ngữ cảnh không? VD, Mẹ về rồi
3	Trẻ có biết làm theo mệnh lệnh đơn giản không? VD. Cất đồ chơi đi
	Vận động thô:
4	Trẻ có biết bước lên ít nhất 1-2 bậc cửa/ cầu thang không?
5	Trẻ có biết chạy nhanh và dừng lại mà không bị ngã không?
6	Trẻ có thể giơ chân đá bóng khi bám tay không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết dùng thìa xúc thức ăn đưa vào miệng không?
8	Trẻ có biết xoay núm cửa, xoay nắp đồ chơi không?
9	Trẻ có biết tự lật trang sách ( mỗi lần tự lật một vài trang ) không?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết chơi tưởng tượng không? VD, Giả vờ gọi điện thoại
11	Trẻ có bắt chước vẽ đường thẳng theo bạn không?
12	Trẻ có biết cất đồ vật vào đúng chỗ không? VD, Cất đồ chơi vào hộp
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có biết uống nước bằng cốc không?
14	Trẻ có biết bắt chước hành động không? VD : quét nhà, chải tóc…
15	Trẻ có biết chơi giả vờ với đồ chơi của mình không? VD, Ru bé ngủ
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác(Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 7. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 36 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 36-47 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có chỉ được 7 bộ phận cơ thể không? VD, Tay, chân,đầu…
2	Trẻ có nói được câu 3-4 từ đúng ngữ cảnh không? VD, A mẹ về rồi
3	Trẻ có biết nói họ và tên của mình khi được hỏi không?
	Vận động thô:
4	Trẻ có tự bước lên cầu thang mỗi chân một bậc không?
5	Trẻ có biết co hai chân nhảy về phía trước không?
6	Trẻ có thể đá hoặc ném bóng/đá đồ vật mà không cần bám tay không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết xâu một chuỗi hạt, xỏ dây giầy không?
8	Trẻ có biết bắt chước vẽ 1 đường ngang/ dọc/ vòng tròn không?
9	Trẻ có biết cầm kéo đúng cách không (có thể chưa biết cắt)?
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết bắt chước xếp 4 đồ vật thành 1 hàng ngang không?
11	Trẻ có nói tên người trong ảnh khi bạn chỉ vào và hỏi “Ai đây” không?
12	Trẻ có nhắc lại đúng thứ tự khi bạn nói 2-3 số liên tiếp không?VD,825 ( không dùng 3 số liên tục 123)
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có biết tự xúc ăn bằng thìa mà không rơi vãi không?
14	Trẻ có biết tự mình mặc quần áo không?
15	Trẻ có trả lời đúng khi bạn hỏi “Con là trai hay gái” không?
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở mặt, cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác (Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 8. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 48 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 48-59 tháng)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                        Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có kể tên 3 thứ thuộc nhóm không? VD: chó,mèo,gà thuộc nhóm con vật.
2	Trẻ có mô tả 2 đặc điểm của đồ vật không? VD, Quả bóng to và tròn
3	Trẻ có dùng từ chỉ số lượng, thời gian đề không? VD: một cái kẹo, sáng nay...
	Vận động thô:
4	Trẻ có tự trèo lên và trượt xuống cầu thang/ bậc cửa không?
5	Trẻ có biết nhảy lò cò mà không bị ngã không?
6	Trẻ có biết bắt bóng /đồ chơi/đồ vật bằng hai tay không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết dùng kéo để cắt giấy không?
8	Trẻ có biết vẽ hình vuông, hình tròn, dấu cộng theo mẫu không?
9	Trẻ có biết vẽ người gồm 3 bộ phận không? VD: đầu, chân, tay.
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết phân biệt về kích thước không? VD, Chỉ vào vật nhỏ hơn
11	Trẻ có phân biệt “trên, dưới, giữa” không?VD: sách trên bàn…
12	Trẻ có phân biệt được 5 màu khác nhau không?VD: đỏ, xanh, vàng…
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có biết tự rửa mặt, đánh răng không?
14	Trẻ có biết tự mình mặc và cởi quần áo không?
15	Trẻ có biết kể tên ít nhất 2 bạn của mình không? ( không tính tên chị em trong nhà )
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu bất thường khác (Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

Phiếu 9. Bộ câu hỏi sàng lọc rối loạn phát triển ở trẻ 60 tháng tuổi

(Dùng cho trẻ 60-72 tháng tuổi)

Họ và tên trẻ:..................................................... Ngày sinh: ......./....../.......Nam...... Nữ......

Chỗ ở hiện tại: Thôn (Số nhà)......................... Xã(Phường)...............................................

                         Huyện(Quận)......................... Tỉnh(Thành phố)........................................

Tên bố/ mẹ:........................................................Điện thoại NR...................DĐ....................

	Các kỹ năng của trẻ (Hỏi và quan sát)	Có	Không
	Giao tiếp:
1	Trẻ có biết dùng từ so sánh không? VD, Chó to hơn mèo, con thấp hơn mẹ
2	Trẻ có làm đúng theo các hành động liên tiếp mà bạn yêu cầu không? VD, Con xuống bếp, lấy cốc, mang lên đây cho mẹ!
3	Trẻ có nói câu 4-5 từ không?VD: Con thích ô tô
	Vận động thô:
4	Trẻ có ném bóng/ đồ vật ra xa khoảng 2m không?
5	Trẻ có biết nhảy lò cò 1-2m mà không bị ngã không?
6	Trẻ có biết đi kiễng chân từ 1-2m không?
	Vận động tinh:
7	Trẻ có biết tô đè lên đường thẳng mà không chệch ra không?
8	Trẻ có biết vẽ cả 3 hình (vuông, hình tròn, dấu cộng) theo mẫu không?
9	Trẻ có biết vẽ người gồm 3-4 bộ phận không?VD: đầu, chân, tay
	Bắt chước và học:
10	Trẻ có biết đếm đúng thứ tự từ 1 đến 10 không?
11	Trẻ có nhận biết ít nhất 4 chữ cái không?
12	Trẻ có nhận biết ít nhất 3 chữ số không?
	Cá nhân- Xã hội:
13	Trẻ có biết nói họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại không?
14	Trẻ có biết tự đi vệ sinh không?
15	Trẻ có biết chơi theo lượt, theo nhóm không?
	Các dấu hiệu khác thường khác:
16	Trẻ có khi nào bị co giật/ ngất xỉu không?
17	Trẻ có bất thường ở cổ, cột sống, thân mình, tay chân không?
18	Trẻ có bất thường ở tai, bệnh về tai hoặc nghe kém không?
19	Trẻ có bất thường ở mắt hoặc nhìn kém không?
20	Trẻ có các bất thường nào khác không? VD: mặt, môi/ hàm ếch,…

Đánh giá:

Trẻ nghi ngờ có rối loạn phát triển khi:

● “Không” làm được 2 trong 3 kỹ năng ở các lĩnh vực Giao tiếp-Ngôn ngữ, Vận động thô, Vận động tinh, Bắt chước và học, Cá nhân- Xã hội (Câu 1→15), hoặc

● “Có” 1 trong 5 Các dấu hiệu khác thường khác (Câu 16→20)

→ Gia đình và Cán bộ sàng lọc cần gửi trẻ đi khám bác sĩ Phục hồi chức năng Nhi.

Ngày sàng lọc ......./....../.......                                           Người trả lời……………………

Người sàng lọc …………………………………………… Quan hệ với trẻ…………………

 

II. Phụ lục 2.

QUI TRÌNH SÀNG LỌC RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN BẰNG PHẦN MỀM a.365

Bước 1. Tư vấn trực tiếp trước sàng lọc

 Mục đích:

Giúp người chăm sóc trẻ hiểu được lợi ích và tự nguyện tham gia sàng lọc cho trẻ. Đánh giá được nguy cơ về phát triển trí tuệ của trẻ thông qua hai bộ câu hỏi ASQ-3 và M-CHAT-R/F.

 Nội dung:

Trình bày trình tự các bước thực hiện sàng lọc, và giải thích về bộ công cụ sàng lọc ASQ-3 để xác định nguy cơ về khuyết tật trí tuệ và khuyết tật phát triển của trẻ.

Giải thích ý nghĩa, những lợi ích của hoạt động sàng lọc phát triển cho trẻ.

Bước 2. Thực hiện sàng lọc bằng bộ công cụ ASQ -3

 Nhập thông tin của trẻ để làm bộ công cụ ASQ trên website a365.vn

- Đăng nhập vào tài khoản của trạm y tế xã trên website a365.vn

- Bấm vào nút chọn trẻ để tìm kiếm thông tin trẻ đã có sẵn trong dữ liệu của tài khoản xã

- Nhập tên trẻ và bấm tìm kiếm.

- Sau khi tìm được tên trẻ bấm nút bài ASQ

- Nếu không tìm được thông tin của trẻ làm theo các bước sau:

+ Chọn tạo trẻ mới

+ Nhập thông tin của trẻ

 Làm bài sàng lọc ASQ - 3

 Thực hiện hỏi các câu hỏi để sàng lọc phát triển trong bộ công cụ sàng lọc ASQ - 3.

- Hỏi người chăm sóc các câu hỏi trong bộ sàng lọc ASQ -3 và đánh dấu vào ô trả lời tương ứng trên bảng hỏi.

- Sau khi hoàn thành trả lời các câu hỏi, bấm nút “tiếp tục”

- Điền thông tin người trả lời

- Bấm nút hoàn thành

Bước 3: Tư vấn sau sàng lọc bộ ASQ - 3

 Mục đích:

- Trong trường hợp trẻ có kết quả sàng lọc bình thường, cần tư vấn, giải thích động viên cho người chăm sóc tiếp tục sử dụng trang website a365 để theo dõi phát triển cho trẻ định kỳ, và theo dõi sự phát triển của trẻ;

- Trong trường hợp trẻ có kết quả sàng lọc là có nguy cơ, cần phải tư vấn cho người chăm sóc và gia đình về trẻ nguy cơ chậm phát triển và đề nghị tiếp tục làm bài sàng lọc M - CHAT - R/F để xác định xem trẻ có nguy cơ mắc rối loạn phổ tự kỷ hay không;

 Nội dung:

- Giải thích các kết quả sàng lọc;

- Hướng dẫn người chăm sóc và gia đình theo dõi, chăm sóc trẻ đối với trẻ có kết quả sàng lọc bình thường

- Đối với trẻ có kết quả sàng lọc là có nguy cơ và trong độ tuổi làm bài sàng lọc M-CHAT-R/F, đề nghị người chăm sóc tiếp tục trả lời bộ câu hỏi M - CHAT- R/F để xác định trẻ có nguy cơ chậm phát triển hay không;

- Hướng dẫn người chăm sóc tới các cơ sở chuyên môn để thực hiện chẩn đoán cho trẻ có kết quả sàng lọc là có nguy cơ. Đồng thời hướng dẫn người chăm sóc truy cập vào website a365 để tạo tài khoản làm can thiệp cho trẻ;

Bước 4. Thực hiện sàng lọc bằng bộ công cụ M - CHAT- R/F

 Bấm nút tiếp tục làm M - CHAT - R/F

 Thực hiện hỏi các câu hỏi để sàng lọc phát triển trong bộ công cụ sàng lọc M- CHAT- R/F.

- Hỏi người chăm sóc các câu hỏi trong bộ sàng lọc M- CHAT - R/F và đánh dấu vào ô trả lời tương ứng trên bảng hỏi.

- Sau khi hoàn thành trả lời các câu hỏi, bấm nút “tiếp tục”

- Điền thông tin người trả lời

- Bấm nút hoàn thành

Bước 5: Tư vấn sau sàng lọc bộ M - CHAT- R/F

 Mục đích:

- Trong trường hợp trẻ có kết quả sàng lọc bình thường, cần tư vấn, giải thích động viên cho người chăm sóc tiếp tục sử dụng trang website a365 để theo dõi phát triển cho trẻ định kỳ, và theo dõi sự phát triển của trẻ;

- Trong trường hợp trẻ có kết quả sàng lọc là có nguy cơ, cần phải tư vấn cho người chăm sóc và gia đình về trẻ nguy cơ mắc rối loạn phổ tự kỷ.

 Nội dung:

- Giải thích các kết quả sàng lọc;

- Hướng dẫn người chăm sóc và gia đình theo dõi, chăm sóc trẻ đối với trẻ có kết quả sàng lọc bình thường

- Đối với trẻ có kết quả là có nguy cơ trong bài M - CHAT- R/F: hướng dẫn người chăm sóc tới các cơ sở chuyên môn để thực hiện chẩn đoán cho trẻ có kết quả sàng lọc là có nguy cơ. Đồng thời hướng dẫn người chăm sóc truy cập vào website a365 để tạo tài khoản làm can thiệp cho trẻ.

 

III. Phụ lục 3.

BẢNG KIỂM SÀNG LỌC RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ NHỎ CÓ SỬA ĐỔI VÀ HIỆU CHỈNH (M-CHAT-R)

(16-30 tháng)

Họ tên trẻ:……………........……………................. Nam/Nữ. …………………

Ngày sinh:….………......………………….Tuổi:...................................................

Địa chỉ:……………………………………………................................................

Ngày đánh giá:……………….................…………………………………………

Người đánh giá: □ Bố        □ Mẹ       □ Người chăm sóc khác:.......................

Bạn hãy trả lời các câu hỏi dưới đây về những hành vi có thể gặp ở con mình. Nếu hành vi nào xảy ra rất ít khi (chỉ thấy 1-2 lần) thì coi như không có.

	Có	Không
1. Nếu bạn chỉ vào một điểm trong phòng, con bạn có nhìn theo không? (Ví dụ: nếu bạn chỉ vào đồ chơi hay con vật, con bạn có nhìn vào đồ chơi đó hay con vật đó không?)
2. Bạn có bao giờ tự hỏi liệu con bạn có bị điếc không?
3. Con bạn có chơi trò tưởng tượng hoặc giả vờ không? (Ví dụ: giả vờ uống nước từ một cái cốc rỗng, giả vờ nói chuyện điện thoại hay giả vờ cho búp bê, thú bông ăn)
4. Con bạn có thích leo trèo lên đồ vật không? (Ví dụ: trèo lên đồ đạc trong nhà, đồ chơi ngoài trời hoặc leo cầu thang)
5. Con bạn có làm các cử động ngón tay một cách bất thường gần mắt của trẻ không?(Ví dụ: con bạn có vẫy / đưa qua đưa lại ngón tay gần mắt của trẻ)
6. Con bạn có dùng ngón tay trỏ của trẻ để yêu cầu việc gì đó, hoặc để muốn được giúp đỡ không? (Ví dụ: chỉ vào bim bim hoặc đồ chơi ngoài tầm với)
7. Con bạn có dùng một ngón tay để chỉ cho bạn thứ gì đó thú vị mà trẻ thích thú không? (Ví dụ: chỉ vào máy bay trên bầu trời hoặc một cái xe tải lớn trên đường)
8. Con bạn có thích chơi với những đứa trẻ khác không? (Ví dụ: con bạn có quan sát những đứa trẻ khác, cười với những trẻ này hoặc tới chơi với chúng không?)
9. Con bạn có khoe với bạn những đồ vật bằng cách cầm hoặc mang chúng đến cho bạn xem, không phải để được bạn giúp đỡ mà chỉ để chia sẻ với bạn không? (Ví dụ: khoe với bạn một bông hoa, thú bông hoặc một cái xe tải đồ chơi)
10. Con bạn có đáp lại khi được gọi tên không? (Ví dụ: con bạn có ngước lên tìm người gọi, đáp chuyện hay bập bẹ, hoặc ngừng việc đang làm khi bạn gọi tên của trẻ?)
11. Khi bạn cười với con bạn, con bạn có cười lại với bạn không?
12. Con bạn có cảm thấy khó chịu bởi những tiếng ồn xung quanh? (Ví dụ: con bạn có hét lên hay la khóc khi nghe tiếng ồn của máy hút bụi hoặc tiếng nhạc to?)
13. Con bạn có biết đi không?
14. Con bạn có nhìn vào mắt bạn khi bạn đang nói chuyện với trẻ, chơi cùng trẻ hoặc mặc quần áo cho trẻ không?
15. Con bạn có bắt chước những điều bạn làm không? (Ví dụ: vẫy tay bye bye, vỗ tay hoặc bắt chước tạo ra những âm thanh vui vẻ)
16. Nếu bạn quay đầu để nhìn gì đó, con bạn có nhìn xung quanh để xem bạn đang nhìn cái gì không?
17. Con bạn có gây sự chú ý để bạn phải nhìn vào trẻ không? (Ví dụ: con bạn có nhìn bạn để được bạn khen ngợi hoặc trẻ nói “nhìn” hay “nhìn con”)
18. Con bạn có hiểu bạn nói gì khi bạn yêu cầu con làm không? (Ví dụ: Nếu bạn không chỉ tay, con bạn có hiểu “để sách lên ghế”, “đưa mẹ/bố cái chăn” không?
19. Nếu có điều gì mới lạ, con bạn có nhìn bạn để xem bạn cảm thấy thế nào về việc xảy ra không? (Ví dụ: nếu trẻ nghe thấy một âm thanh lạ hoặc thú vị, hay nhìn thấy một đồ chơi mới, con bạn có nhìn bạn không?
20. Con bạn có thích những hoạt động mang tính chất chuyển động không? (Ví dụ: được lắc lư hoặc nhún nhảy trên đầu gối của bạn)
Tổng dấu hiệu nguy cơ

Chú ý: Câu 2, 5, 12: câu trả lời “Có” là có ý nghĩa nguy cơ

 

IV. Phụ lục 4

BẢNG KIỂM SÀNG LỌC RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ NHỎ CÓ SỬA ĐỔI, HIỆU CHỈNH VÀ THEO DÕI TIẾP (M-CHAT-R/F)

(16-30 tháng)

Họ tên trẻ:……………........……………................. Nam/Nữ. ………………………...

Ngày sinh:….………......……………………..Tuổi:.......................................................

Địa chỉ:……………………………………………..............… ………………………...

Ngày đánh giá:……………….................……….............................................................

Người đánh giá: □ Bố         □ Mẹ       □ Người chăm sóc khác:................................

Bạn hãy trả lời các câu hỏi dưới đây về những hành vi có thể gặp ở con mình. Nếu hành vi nào xảy ra rất ít khi (chỉ thấy 1-2 lần) thì coi như không có.

1. Nếu bạn chỉ vào một điểm trong phòng, con bạn có nhìn theo không? (Ví dụ: nếu bạn chỉ vào đồ chơi hay con vật, con bạn có nhìn vào đồ chơi đó hay con vật đó không?)	Đạt	Không
2. Bạn có bao giờ tự hỏi liệu con bạn có bị điếc không?	Đạt	Không
3. Con bạn có chơi trò tưởng tượng hoặc giả vờ không? (Ví dụ: giả vờ uống nước từ một cái cốc rỗng, giả vờ nói chuyện điện thoại hay giả vờ cho búp bê, thú bông ăn)	Đạt	Không
4. Con bạn có thích leo trèo lên đồ vật không? (Ví dụ: trèo lên đồ đạc trong nhà, đồ chơi ngoài trời hoặc leo cầu thang)	Đạt	Không
5. Con bạn có làm các cử động ngón tay một cách bất thường gần mắt của trẻ không?(Ví dụ: con bạn có vẫy / đưa qua đưa lại ngón tay gần mắt của trẻ)	Đạt	Không
6. Con bạn có dùng ngón tay trỏ của trẻ để yêu cầu việc gì đó, hoặc để muốn được giúp đỡ không? (Ví dụ: chỉ vào bim bim hoặc đồ chơi ngoài tầm với)	Đạt	Không
7. Con bạn có dùng một ngón tay để chỉ cho bạn thứ gì đó thú vị mà trẻ thích thú không? (Ví dụ: chỉ vào máy bay trên bầu trời hoặc một cái xe tải lớn trên đường)	Đạt	Không
8. Con bạn có thích chơi với những đứa trẻ khác không? (Ví dụ: con bạn có quan sát những đứa trẻ khác, cười với những trẻ này hoặc tới chơi với chúng không?)	Đạt	Không
9. Con bạn có khoe với bạn những đồ vật bằng cách cầm hoặc mang chúng đến cho bạn xem, không phải để được bạn giúp đỡ mà chỉ để chia sẻ với bạn không? (Ví dụ: khoe với bạn một bông hoa, thú bông hoặc một cái xe tải đồ chơi)	Đạt	Không
10. Con bạn có đáp lại khi được gọi tên không? (Ví dụ: con bạn có ngước lên tìm người gọi, đáp chuyện hay bập bẹ, hoặc ngừng việc đang làm khi bạn gọi tên của trẻ?)	Đạt	Không
11. Khi bạn cười với con bạn, con bạn có cười lại với bạn không?	Đạt	Không
12. Con bạn có cảm thấy khó chịu bởi những tiếng ồn xung quanh? (Ví dụ: con bạn có hét lên hay la khóc khi nghe tiếng ồn của máy hút bụi hoặc tiếng nhạc to?)	Đạt	Không
13. Con bạn có biết đi không?	Đạt	Không
14. Con bạn có nhìn vào mắt bạn khi bạn đang nói chuyện với trẻ, chơi cùng trẻ hoặc mặc quần áo cho trẻ không?	Đạt	Không
15. Con bạn có bắt chước những điều bạn làm không? (Ví dụ: vẫy tay bye bye, vỗ tay hoặc bắt chước tạo ra những âm thanh vui vẻ)	Đạt	Không
16. Nếu bạn quay đầu để nhìn gì đó, con bạn có nhìn xung quanh để xem bạn đang nhìn cái gì không?	Đạt	Không
17. Con bạn có gây sự chú ý để bạn phải nhìn vào trẻ không? (Ví dụ: con bạn có nhìn bạn để được bạn khen ngợi hoặc trẻ nói “nhìn” hay “nhìn con”)	Đạt	Không
18. Con bạn có hiểu bạn nói gì khi bạn yêu cầu con làm không? (Ví dụ: Nếu bạn không chỉ tay, con bạn có hiểu “để sách lên ghế”, “đưa mẹ/bố cái chăn” không?	Đạt	Không
19. Nếu có điều gì mới lạ, con bạn có nhìn bạn để xem bạn cảm thấy thế nào về việc xảy ra không? (Ví dụ: nếu trẻ nghe thấy một âm thanh lạ hoặc thú vị, hay nhìn thấy một đồ chơi mới, con bạn có nhìn bạn không?	Đạt	Không
20. Con bạn có thích những hoạt động mang tính chất chuyển động không? (Ví dụ: được lắc lư hoặc nhún nhảy trên đầu gối của bạn)	Đạt	Không
Tổng dấu hiệu nguy cơ

1. Nếu bạn chỉ vào một điểm trong phòng, ______(Tên trẻ) có nhìn theo không?

2. Bạn đã nói rằng bạn không biết liệu con mình có bị điếc không? Điều gì khiến bạn có suy nghĩ đó?

3. ______ (Tên trẻ) có chơi trò giả vờ không?

4. _______ (Tên trẻ) có thích leo trèo lên đồ vật không?

5. ______ (Tên trẻ) có làm các chuyển động ngón tay một cách bất thường đến gần mắt của bé không?

6. Con bạn có dùng ngón tay trỏ của bé để yêu cầu việc gì đó, hoặc để muốn được giúp đỡ?

7. *Nếu vừa mới hỏi câu # 6, hãy bắt đầu như sau: Chúng ta vừa mới nói về dùng ngón tay trỏ để yêu cầu vật gì đó, HỎI TẤT CẢ → Con bạn có dùng ngón tay trỏ của bé để chỉ cho bạn thấy thứ gì đó thú vị mà trẻ thích thú không?

8. ______ (Tên trẻ) có hứng thú với những đứa trẻ khác không?

9. ______ (Tên trẻ) có khoe bạn những đồ vật bằng cách mang hay ôm chúng đến cho bạn xem? Không phải để được bạn giúp đỡ, chỉ để chia sẻ niềm vui với bạn?

10. _______ (Tên trẻ) có đáp lại/ phản ứng gì lại khi được gọi tên không?

11. Khi bạn cười với ______, con bạn có cười lại với bạn không?

12. _______ có cảm thấy khó chịu bởi bất cứ tiếng ồn nào không?

13. _______ có đi bộ không?

14. _______ có nhìn vào mắt bạn khi bạn đang nói chuyện với bé, chơi cùng bé hoặc mặc quần áo cho bé không?

15. _______ có cố gắng bắt chước những điều bạn làm không?

16. Nếu bạn quay đầu để nhìn gì đó, __________ có nhìn xung quanh để xem bạn đang nhìn cái gì không?

17. ________ có cố gắng gây sự chú ý để bạn phải nhìn vào bé không?

18. ________ có hiểu bạn nói gì khi bạn yêu cầu con làm không?

19. Nếu có điều gì mới lạ, _______ có nhìn bạn để xem bạn cảm thấy thế nào về việc xảy ra không?

20. _____ có thích những hoạt động mang tính chuyển động không?

© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

Translated by Center for Creative Initiatives in Health and Population (CCIHP) and edited by Nguyen Thi Nha Trang, June 2015

 

V. Phụ lục 5.

CÔNG CỤ SÀNG LỌC RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ Ở TRẺ EM (STAT)

Họ và Tên trẻ…...................................Tuổi: .................Ngày đánh giá..................

1 | Chơi Luân Phiên (Mục Chơi)

- Đặt tất cả các dụng cụ trên sàn nhà, tốt nhất là nên đểdụng cụ ra trước khi trẻ vào phòng.

- Ngồi trên sàn và khuyến khích trẻ ngồi xuống. Ngồi cách trẻ khoảng 3-4 feet (1-1.2m).

- Gọi trẻ: “Nhìn này, tên trẻ, cô có quả bóng này!” để lấy sự chú ý của trẻ.

- Lăn bóng tới trẻ, đưa hai tay về phía trẻ và kêu trẻ: “Lăn bóng lại cho cô/chú!”

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 4 lần nữa với bóng, và nhiều nhất 5 lần với xe hơi/ô tô đồ chơi.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Lăn bóng hoặc xe hơi đồ chơi qua lại theo lượt liên tiếp.
Bóng			Xe hơi/ô tô đồ chơi (không bắt buộc)
Lần	Ném/lăn bóng lại?	# lượt	Lần	Đẩy xe lại?	# lượt
1	Có       Không		1	Có       Không
2	Có       Không		2	Có       Không
3	Có       Không		3	Có       Không
4	Có       Không		4	Có       Không
5	Có       Không		5	Có       Không
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT KHÔNG ĐẠT                TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

2. Chơi Búp Bê (Mục Chơi)

- Đặt vật dụng của búp bê và chén dĩa đồ chơi gần trẻ, theo sắp xếp ngẫu nhiên.

- Đưa trẻ búp bê và nói: “Nhìn này, tên trẻ, nhìn búp bê của cô/chú này!”

- Nếu trẻ chỉ lấy búp bê và không dùng nó để chơi giả bộ với các món đồ, anh/chị có thể giơ lên đồ ăn cho búp bê và/hoặc bàn ghế của búp bê và nói: “Nhìn đồ chơi khác của cô/chú này!”

** Không nên gọi tên của đồ vật hoặc làm mẫu các cách chơi với búp bê.**

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 4 lần nữa với búp bê, và nhiều nhất 5 lần với thú nhồi bông.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ chơi 1 hành động chức năng đơn giản với búp bê hoặc thú nhồi bông.
Chơi Với Búp Bê
Lần	Chơi Giả Bộ?	Hành động với búp bê
1	Có       Không
2	Có       Không
3	Có       Không
4	Có       Không
5	Có       Không
Chơi Với Thú Nhồi Bông(không bắt buộc)
Lần	Chơi Giả Bộ?	Hành động với thú nhồi bông
1	Có       Không
2	Có       Không
3	Có       Không
4	Có       Không
5	Có       Không
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT KHÔNG ĐẠT                   TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

3. Thổi Bong Bóng (Mục Yêu Cầu)

- Giữ lọ bong bóng xà phòng và nói với trẻ: “Nhìn này, tên trẻ, nhìn coi cô/chú có cái gì này!” để lấy sự chú ý của trẻ.

- Thổi bong bóng trong tầm nhìn của trẻ (nhưng đừng để bong bóng bể gần mặt trẻ).

- Nếu trẻ không chú ý bong bóng, anh/chị có thể gọi trẻ: “Nhìn này!” để trực tiếp lấy sự chú ý của trẻ.

- **Không nên chỉ về hướng bong bóng hoặc nói đó là bong bóng. **

- Đặt cây thổi trở lại trong lọ, vặn chặt nắp lại, đưa lọ bong bóng cho trẻ và bảo trẻ: “Con làm đi!” hoặc “Tới lượt con!”

- Ghi nhận nếu trẻ yêu cầu (Có/Không) ở bảng bên dưới. Nếu Không, anh/chị có thể làm thêm 2 lần nữa.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ kêu giúp mở lọ hoặc dùng giao tiếp mắt và lời nói yêu cầu anh/chị thổi thêm bong bóng.
	Lần 1		Lần 2		Lần 3
Trẻ có yêu cầu?	Có       Không		Có       Không		Có       Không
	Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Yêu cầu bằng lời nói
Tạo tiếng
Đưa đồ vật
Chỉ trỏ
Nắm kéo tay
Không phải các dạng trên
Lời/ Tiếng trẻ dùng:	Bubba		Abbi		Giúp con
Khoanh tròn Điểm số Mục:    ĐẠT           KHÔNG ĐẠT                  TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

4 | Thức Ăn (Mục Yêu Cầu)

● Giơ hộp đựng đồ ăn lên và nói với trẻ: “Nhìn này, tên trẻ, nhìn xem cô/chú có cái gì này!” và lắc lắc cái hộp để lấy sự chú ý của trẻ.

● Đưa trẻ cái hộp và nói: “Cho con một chút đó!”

**Nắp hộp phải được vặn kỹ lại.**

● Nếu trẻ không quan tâm đến cái hũ, anh/chị có thể mở cái hộp và cho trẻ một miếng nhỏ, sau đó lặp lại.

● Ghi nhận nếu trẻ yêu cầu (Có/Không) ở bảng bên dưới. Nếu Không, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ kêu giúp mở hộp hoặc dùng ánh mắt và lời nói yêu cầu anh/chị mở hộp.
	Lần 1		Lần 2		Lần 3
Trẻ có yêu cầu?	Có       Không		Có       Không		Có       Không
	Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Yêu cầu bằng lời nói
Tạo tiếng
Đưa đồ vật
Chỉ trỏ
Nắm kéo tay
Không phải các dạng trên
Lời/ Tiếng trẻ dùng:	Giúp con…
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT             KHÔNG ĐẠT              TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

5. Bong Bóng Bay (Mục Hướng sự chú ý)

- Giơ một quả bóng chưa thổi lên và nói với trẻ: “Nhìn này, tên trẻ, nhìn coi cô/chú có cái gì nè!” để lấy sự chú ý của trẻ.

- Thổi bóng và giữ bóng cao quá đầu của anh/chị.

- Lấy sự tập trung của bé và nói: “1, 2, 3…” rồi thả bong bóng cho bay

- **Đừng nói/tạo tiếng gì hoặc làm khuôn mặt ngạc nhiên. **

- Ghi nhận nếu trẻ muốn anh/chị chú ý bong bóng (Có/Không) ở bảng bên dưới. Nếu Không, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ muốn anh/chị chú ý bong bóng trong khi (hoặc sau khi) bóng xì hơi.
	Lần 1		Lần 2		Lần 3
Trẻ có hướng sự chú ý của bạn?	Có       Không		Có       Không		Có       Không
	Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Nhận xét mang tính xã hội (Vd: ố ồ, ôi…)	?		?		?
Câu hỏi (Vd: Nó đâu rồi?)	?		?		?
Gọi tên đồ vật
Tạo tiếng
Thay đổi cảm xúc
Chỉ trỏ
Cho xem
Không phải các mục trên
Lời/ Tiếng nói được trẻ dùng:
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT             KHÔNG ĐẠT               TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

6. Con Rối (Mục Hướng sự chú ý)

**Chỉ thực hiện đánh giá 1 lần thử cho mục này.**

- Giấu bàn tay khỏi tầm nhìn của trẻ (nghĩa là, để dưới bàn hoặc sau lưng), và đặt con rối vào tay thuận của anh/chị.

- Nói với trẻ: “Cô/chú cần phải viết cái này” để lấy sự chú ý của trẻ khi anh/chị bắt đầu viết bằng con rối trong tay. ** Giữ mặt không cảm xúc và tránh nhìn trẻ khi bạn viết.**

- Nếu trẻ không phản ứng, anh/chị giả bộ ngáp và lấy rối che miệng, sau đó lấy rối gãi đầu. Nếu trẻ vẫn không phản ứng, im lặng đặt con rối trên bàn, trong tầm với của trẻ.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ muốn anh/chị chú ý về phía con rối.
Lần 1 (Chỉ được thực hiện 1 lần)
Trẻ có hướng sự chú ý của bạn?	Có         Không
	Nếu có, đánh dấu phần hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Nhận xét mang tính xã hội (Vd: ố ồ, ôi…)	?
Câu hỏi (Vd: Nó đâu rồi?)	?
Gọi tên đồ vật		X
Tạo tiếng
Thay đổi cảm xúc
Chỉ trỏ		X
Cho xem
Không phải các mục trên		All done
Lời/ Tiếng nói được trẻ dùng:
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT        KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

7. Túi Đồ Chơi (Mục Hướng sự chú ý)

- Giơ túi đồ chơi lên và lắc túi để trẻ chú ý và nói: “Nhìn này, tên trẻ, xemcô/chú có cái gì này!”

- Để túi đồ chơi trước mặt trẻ, giữ túi mở, và nói: “Nhìn đồ chơi của cô/chú này!”

- Nếu trẻ không lấy món nào từ túi, lấy 1 món và kéo 1 phần ra khỏi túi để trẻ nhìn thấy. Nếu trẻ vẫn không phản ứng, kéo món đồ chơi hoàn toàn ra khỏi túi và đặt trước mặt trẻ.

- Ghi nhận nếu trẻ muốn anh/chị chú ý món đồ chơi (Có/Không) ở bảng bên dưới. Nếu không, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

**Anh/chị có thể cần bỏ lại một vài hoặc toàn bộ đồ chơi vào túi để bắt đầu lần thử mới.**

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ muốn anh/chị chú ý về phía bất kỳ món đồ chơi nào trong túi.
	Lần 1		Lần 2		Lần 3
Trẻ có hướng sự chú ý của bạn?	Có       Không		Có       Không		Có       Không
	Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:		Nếu có, đánh dấu hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Nhận xét mang tính xã hội (Vd: ố ồ, ôi…)	?		?		?
Câu hỏi (Vd: Nó đâu rồi?)	?		?		?
Gọi tên đồ vật
Tạo tiếng
Thay đổi cảm xúc
Chỉ trỏ
Cho xem
Không phải các mục trên
Lời/ Tiếng nói được trẻ dùng:
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT        KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

8. Thiết bị tạo tiếng ồn(Mục Hướng sự chú ý)

**Chỉ thực hiện đánh giá 1 lần thử cho mục này.**

- Thực hiện đánh giá mục này khi trẻ đang chơi với đồ chơi và không nhìn anh/chị.

- Giữ cái còi ngoài tầm nhìn của trẻ và mở nó kêu trong 10 giây. Giữ mặt không cảm xúc và tránh nhìn trực tiếp trẻ khi đang tạo tiếng ồn.

- Nếu trẻ không phản ứng, anh/chị có thể làm lại 2 đến 3 lần kéo dài 5 giây (hoặc cho đến khi trẻ chú ý tới tiếng ồn.)

- Ghi nhận nếu trẻ muốn anh/chị chú ý tới âm thanh (Có/Không) ở bảng bên dưới. Nếu không, chuyển qua thực hiện mục kế tiếp.

Tiêu chuẩn ĐẠT: Trẻ muốn anh/chị chú ý tới tiếng động.
Lần 1 (Chỉ được thực hiện 1 lần)
Trẻ có hướng sự chú ý của bạn?	Có       Không
	Nếu có, đánh dấu phần hành vi:
	Không giao tiếp mắt	Giao tiếp mắt
Nhận xét mang tính xã hội (Vd: ố ồ, ôi…)	?
Câu hỏi (Vd: Nó đâu rồi?)	?
Gọi tên đồ vật
Tạo tiếng
Thay đổi cảm xúc
Chỉ trỏ
Cho xem
Không phải các mục trên
Lời/ Tiếng nói được trẻ dùng:
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT        KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

9. Lắc Lục Lạc (Mục Bắt chước)

- Giơ lục lạc lên và làm cho trẻ chú ý bằng cách nói: “Nhìn coi cô/chú có cái gì này!”

- Lắc lục lạc qua lại trong khoảng 10 giây và nói:“Bop-bop-bop” theo nhịp bạn đang lắc.

- Đưa trẻ lục lạc và nói: “Con làm đi!” hoặc “Tới lượt con!”

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

**Bắt chước bằng lời không cần thiết để xét ĐẠT.**

Tiêu chuẩn ĐẠT: Lắc lục lạc qua lại ít nhất 2 lần
Lần #	Điểm
1	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
2	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
3	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT         KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

10. Đẩy Xe Hơi Đồ Chơi (Mục Bắt chước)

- Giơ xe hơi/ô tô đồ chơi lên và làm trẻ chú ý bằng cách nói: “Xem cô/chú có cái gì này!”

- Bắt đầu từ phía bên trái của trẻ, đẩy xe tới lui dọc theo cái bàn trong khoảng 10 giây, và nói “Whee-whee-whee” khi anh/chị đẩy xe.

- Đưa trẻ cái xe và nói: “Con làm đi!” hoặc “Tới lượt con!”

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

- **Bắt chước bằng lời không cần thiết để xét ĐẠT.**

Tiêu chuẩn ĐẠT: Đẩy xe tới lui dọc mặt bàn ít nhất 1 lần
Lần #	Điểm
1	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
2	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
3	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT            KHÔNG ĐẠT         TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

11. Dùng Tay Chơi Trống (Đồ Vật Mô Phỏng)

- Nói với trẻ: “Xem cô/chú làm gì này!” để lấy sự chú ý của trẻ.

- Dùng tay đập như đánh trống từ từ trên bàn, thay đổi tay trái và tay phải.

Tiếp tục trong khoảng 10 giây, cùng lúc nói: “Bum-bum-bum” theo nhịp mỗi khi tay đánh lên bàn.

- Chỉ về phía trẻ và nói: “Con làm đi!” hoặc “Tới lượt con!”

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

**Bắt chước bằng lời không cần thiết để xét ĐẠT.**

Tiêu chuẩn ĐẠT: Đánh trống bằng tay trên bàn, thay đổi tay, và mỗi tay đụng mặt bàn ít nhất 1 lần
Lần #	Điểm
1	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
2	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
3	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT        KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

12. Cho Chó Đồ Chơi Nhảy Cóc (Mục Bắt chước)

- Giơ chó đồ chơi lên và làm trẻ chú ý bằng cách nói: “Xem cô/chú có cái gì này!”

- Bắt đầu từ phía bên trái của trẻ, di chuyển chó đồ chơi kiểu nhảy cóc dọc mặt bàn trong khoảng 10 giây, cùng lúc nói “Beep-beep-beep” theo nhịp khi cho chó nhảy.

- Đưa trẻ con chó và nói: “Con làm đi!” hoặc “Tới lượt con!”

- Nếu trẻ không ĐẠT, anh/chị có thể làm thêm tối đa 2 lần nữa.

**Bắt chước bằng lời không cần thiết để xét ĐẠT.**

Tiêu chuẩn ĐẠT: Cho chó nhảy cóc sao cho chó di chuyển dọc mặt bàn và đụng mặt bàn ít nhất 2 lần
Lần #	Điểm
1	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
2	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
3	Đạt                            Mới hình thành                              Không đạt
Khoanh tròn Điểm số Mục: ĐẠT        KHÔNG ĐẠT        TỪ CHỐI

 

GHI CHÚ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ Xin vui lòng ghi chú lại câu hỏi hay lo ngại cho từng phần
Cung cấp thêm hướng dẫn hoặc gợi ý bằng lời nói	Cung cấp thêm gợi ý không lời (cử chỉ, hành động)	Thực hiện không chính xác # lần thử	Thực hiện mục đánh giá không chính xác	Không tối ưu vị trí ngồi hoặc khoảng cách ngồi so với trẻ	Không tối ưu chuẩn bị phòng hoặc bố trí trong phòng

Câu Hỏi Sau Sàng Lọc

1. Khi tiến hành đánh giá STAT, có cha hoặc mẹ của trẻ ở trong phòng không?

□ Có                 □ Không

2. Xin xác định nếu có những trường hợp sau đây vì sẽ ảnh hưởng tới kết quả của trẻ theo sàng lọc STAT:

Tình trạng thể chất:	□ Đói □ Mệt mỏi □ Bị bệnh □ Khác: _______________
Đặc điểm hành vi:	□ E thẹn □ Gay gắt khi cách xa người chăm sóc □ Khó khăn trong việc thay đổi tình huống □ Khó khăn trong việc ngừng chơi đồ chơi ưa thích □ Sợ hãi một vật đặc trưng (Nêu rõ:_______________________) □ Khác: ___________________________
Vấn đề cảm giác:	□ Khiếm thính □ Khiếm thị □ Khác: ___________________________
Vấn đề vận động:	□ Giảm trương lực cơ □ Kết hợp vận động kém □ Khác: ___________________________

3. Xin miêu tả các cách chơi, bắt chước, và hành vi giao tiếp mà trẻ đã dùng trong các tình huống nằm ngoài đánh giá sàng lọc STAT:

Chơi:	__________________________________________________________ __________________________________________________________
Bắt chước:	__________________________________________________________ __________________________________________________________
Yêu cầu:	__________________________________________________________ __________________________________________________________
Hướng sự chú ý:	__________________________________________________________ __________________________________________________________

 

Bảng Chấm Điểm STAT

24-36 tháng

Họ và Tên:  _____________________        Giới tính: Nam Nữ             Tuổi: ________

Người Đánh Giá: _________________       Ngày ________  Ngày Sinh: __________

  

CHƠI                                                  ĐIỂM SỐ

Số lần Không đạt 0 1 2 Điểm phần 0 .5 1

 

YÊU CẦU

Số lần Không đạt 0 1 2 Điểm phần 0 .5 1

 

HƯỚNG SỰ CHÚ Ý

Số lần Không đạt 0 1 2 3 4 Điểm phần 0 .25 .5 .75 1

 

BẮT CHƯỚC

Số lần Không đạt 0 1 2 3 4 Điểm phần 0 .25 .5 .75 1

 

TỔNG ĐIỂM

_______________________________________________________________

TỔNG ĐIỂM CÓ LỚN HƠN 2 KHÔNG?

Có = Có Nguy Cơ                                      Không = Không Có Nguy Cơ

 

IV. Phụ lục 6

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TỰ KỶ THEO SỔ TAY THỐNG KÊ CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN (DSM - IV)

Mã số của trẻ:…………………..Nam / Nữ

Họ và tên:…………………………….......Ngày sinh:………/………../………..

Ngày đánh giá:………../………./………...

Họ tên cha / mẹ:…………………………………ĐT:……………………….

Địa chỉ: ..........................................................................................................................

Tuổi của trẻ khi đánh giá (tháng): ……………….Điểm MCHAT:..................... Điểm CARS:....................

Người đánh giá:...............:……………………………...... Khám lần: ……………

Tiền sử trẻ:..............................................Tiền sử gia đình:..............................................

Chẩn đoán: …………………………………………………………………………….

Nhóm 1: Tổng số có 6 hoặc nhiều hơn các tiêu chí từ nhóm (A), (B) và (C), với ít nhất 2 tiêu chí của nhóm A và 1 tiêu chí của nhóm (B) và (C).

	Có (1)	Không (0)	Ghi chú
(A) Khiếm khuyết về chất lượng trong quan hệ xã hội, có ít nhất ở hai trong số các biểu hiện sau:
1. Khiếm khuyết rõ rệt về sử dụng hành vi không lời một cách đa dạng như: Giao tiếp mắt - mắt, Thể hiện nét mặt, Cử chỉ, Điệu bộ để điều hòa các mối quan hệ xã hội.			.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
2. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi			.................................. .................................. .................................. ..................................
3. Thiếu tìm kiếm sự chia sẻ niềm vui, các mối quan tâm hay các thành tích với những người khác (không biết khoe, mang cho người khác xem những thứ mình thích)			.................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
4. Thiếu các mối quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm. Chú ý: mô tả theo ví dụ sau Không tham dự vào các hoạt động hoặc trò chơi xã hội. Thích các hoạt động đơn độc, hoặc Cần người khác như một dụng cụ hoặc máy móc trợ giúp.			.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Tổng số (ít nhất là 2 tiêu chí)
(B) Khiếm khuyết về chất lượng giao tiếp, có ít nhất ở một trong số các biểu hiện sau:
1. Chậm hoặc hoàn toàn không phát triển kỹ năng nói (Không cố gắng thay thế bằng các kiểu giao tiếp khác như cử chỉ, nét mặt hoặc điệu bộ).			.................................. .................................. .................................. ..................................
2. Với những trẻ nói được thì khiếm khuyết rõ rệt khả năng khởi xướng hoặc duy trì hội thoại.			.................................. .................................. .................................. ..................................
3. Sử dụng ngôn ngữ rập khuôn, lặp lại hoặc ngôn ngữ khác thường.			.................................. .................................. .................................. ..................................
4. Thiếu những hoạt động hoặc chơi đa dạng như: đóng vai, chơi giả vờ hoặc bắt chước mang tính xã hội phù hợp với mức độ phát triển.			.................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Tổng số (ít nhất 1 tiêu chí)
(C) Mẫu hành vi bất thường có ít nhất ở một trong số các biểu hiện sau:
1. Mối bận tâm bao trùm với 1 hoặc nhiều kiểu thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung.			.................................. .................................. ..................................
2. Bị cuốn hút rõ rệt, không khoan nhượng với hoạt động hoặc những nghi thức đặc biệt			.................................. .................................. ..................................
3. Có những cử động mang tính rập khuôn, lặp lại (vd: vỗ tay, vê ngón tay hoặc lắc lư, đu đưa toàn thân).			.................................. .................................. .................................. ..................................
4. Bận tâm dai dẳng tới chi tiết của đồ vật.			.................................. .................................. ..................................
Tổng số (ít nhất 1 tiêu chí)
Tổng toàn bộ (ít nhất 6 tiêu chí)		Tổng điểm:

Nhóm 2. Trẻ có chậm hoặc chức năng không bình thường xuất hiện trước 3 tuổi?

- Quan hệ xã hội	Có       Không
- Sử dụng ngôn ngữ trong giao tiếp	Có       Không
- Chơi tượng trưng hoặc tưởng tượng	Có       Không

Nhóm 3. Trẻ có rối loạn Rett’ hoặc rối loạn tan rã ở trẻ nhỏ không?

Có       Không

Trẻ phải có nhiều hơn 6 tiêu chí của nhóm (A), (B) và (C) trong đó ít nhất 2 tiêu chí của nhóm (A) và 1 tiêu chí của nhóm (B) và (C) VÀ “có” ở mục 2 VÀ “không” ở mục 3.

 

VII. Phụ lục 7.

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TỰ KỶ THEO SỔ TAY THỐNG KÊ CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN (DSM 5)

Họ và tên:........................................................... Tuổi:.................. Giới:.....................

Ngày đánh giá:......./......./......

Người đánh giá:............................................................

Địa chỉ:........................................................ Số ĐT liên lạc:.........................................

A. Khiếm khuyết kéo dài trong giao tiếp xã hội và tương tác xã hội trong nhiều tình huống, với những biểu hiện sau đây, xảy ra hiện tại hoặc trước đây (ví dụ có tính minh họa, không bao quát mọi khía cạnh).
1	Những thiếu hụt trong trao đổi qua lại cảm xúc - xã hội, phạm vi từ cách tiếp cận xã hội bất thường và kém hội thoại qua lại; đến giảm chia sẻ sở thích, tình cảm hoặc cảm xúc; kém khởi xướng hoặc đáp ứng với các tương tác xã hội. Ví dụ: - Ít quan tâm, chia sẻ hoặc đáp ứng thích hợp với cảm xúc của người khác - Không thể biểu hiện cảm xúc của mình phù hợp - Không cần / không tìm đến sự vỗ về, an ủi của người khác, hoặc tìm đến theo cách không phù hợp - Có các đáp ứng xã hội không phù hợp (coi người khác như công cụ) - Không thể chia sẻ tự nhiên niềm vui, thành tựu hoặc mối quan tâm của mình hay của người khác - Không thể tham gia hoạt động hợp tác với người khác (cho và nhận), trò chơi mang tính xã hội - Khó khăn khởi đầu hoặc duy trì hội thoại, gọi tên ít đáp ứng ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
2	Thiếu hụt các hành vi giao tiếp không lời dùng trong tương tác xã hội, phạm vi từ sự nghèo nàn trong kết hợp giao tiếp có lời và không lời; đến những bất thường trong giao tiếp mắt và ngôn ngữ cơ thể, thiếu hụt trong việc hiểu và sử dụng các cử chỉ / điệu bộ; đến thiếu hoàn toàn biểu hiện nét mặt và giao tiếp không lời. Ví dụ: - Giảm tiếp xúc mắt (kém chú ý chung: không nhìn theo tay chỉ, chỉ ngón để chia sẻ chú ý) - Không hiểu hoặc thiếu cử chỉ điệu bộ (biểu cảm nét mặt, ngôn ngữ cơ thể) - Không hiểu hoặc thiếu âm, tông giọng phù hợp (VD khi chê bai) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
3	Thiếu hụt việc phát triển, duy trì và hiểu các mối quan hệ, phạm vi từ khó khăn điều chỉnh hành vi phù hợp với các tình huống xã hội khác nhau; đến khó khăn trong chia sẻ trò chơi tưởng tượng hoặc trong việc kết bạn; đến thiếu quan tâm đến bạn cùng lứa. Ví dụ: - Ít hứng thú chơi bạn cùng lứa, hoặc khó khăn kết bạn, duy trì tình bạn với bạn cùng lứa - Khó khăn điều chỉnh hành vi phù hợp với tình huống xã hội - Không tham gia trò chơi tưởng tượng, đóng vai xã hội cùng người khác		0 1
	- Quá mô phạm và không hiểu nghĩa bóng, câu nói đùa, thỏa thuận ngầm, quy định ngầm của xã hội. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Chỉ rõ mức độ nặng hiện tại: Mức 1 □            Mức 2 □            Mức 3 □
B. Những mẫu hành vi, sở thích, hoặc hoạt động thu hẹp, lặp đi lặp lại, được biểu hiện ít nhất hai trong số những mục sau, xảy ra hiện tại hoặc trước đây (những ví dụ có tính minh họa, không bao quát mọi khía cạnh).
1	Những chuyển động vận động, sử dụng đồ vật hoặc lời nói rập khuôn, hoặc lặp đi lặp lại (vd: những cử động đơn giản rập khuôn; xếp đồ chơi thành hàng, vung vẩy đồ vật, nhại lời, những cụm từ bất thường, theo đặc tính riêng). ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
2	Khăng khăng duy trì sự giống nhau (có tính chất cố định), tuân thủ cứng nhắc những thói quen, hoặc những mẫu hành vi có lời / không lời có tính nghi thức (vd: vô cùng khó chịu với những thay đổi nhỏ, khó khăn với sự chuyển tiếp, cách suy nghĩ cứng nhắc, chào hỏi kiểu rập khuôn, cần phải đi cùng một lịch trình, ăn cùng một món ăn mỗi ngày). ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
3	Những sở thích có tính thu hẹp và gắn bó cao, bất thường về cường độ hoặc sự tập trung (vd: gắn kết hoặc bận tâm cao độ với những đồ vật khác thường, những sở thích quá hạn chế hoặc quá dai dẳng). ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
4	Phản ứng quá mạnh hay quá yếu trong tiếp nhận cảm giác hoặc quan tâm bất thường đến những khía cạnh cảm giác của môi trường (vd: giảm phản ứng rõ rệt với đau/nhiệt độ, phản ứng khó chịu với một số âm thanh hoặc kết cấu bề mặt, ngửi hoặc sờ chạm quá mức vào đồ vật, nhìn say mê vào các loại ánh sáng hoặc sự di chuyển). ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................		0 1
Chỉ rõ mức độ nặng hiện tại: Mức 1 □            Mức 2 □            Mức 3 □
C. Những triệu chứng phải xuất hiện trong giai đoạn phát triển sớm     Có □      Không □
D. Những triệu chứng gây ra sự suy giảm rõ rệt về lâm sàng trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực quan trọng khác của chức năng hiện tại.  Có □    Không □
E. Những rối loạn này không phù hợp hơn với chẩn đoán khuyết tật trí tuệ (rối loạn phát triển trí tuệ) hoặc chậm phát triển tổng thể.  Có □       Không □
Chẩn đoán:.................................................................................................................................
Chỉ rõ nếu :
Có hay không có khuyết tật trí tuệ đi kèm.		Có □       Không □
Có hay không có suy giảm ngôn ngữ đi kèm.		Có □       Không □
Liên quan tới tình trạng bệnh, yếu tố di truyền / môi trường.		Có □       Không □ Bệnh:..................................................
Liên quan tới RL phát triển thần kinh, RL tâm thần, RL hành vi khác.		Có □       Không □ Rối loạn:............................................
Kèm tăng trương lực (xem tiêu chuẩn tăng trương lực liên quan rối loạn tâm thần khác để xác định).		Có □       Không □

 

VIII. Phụ lục 8

THANG ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM VẬN ĐỘNG

 

Hướng dẫn tiến hành thử nghiệm

1. Làm cho trẻ cười bằng cách mỉm cười, nói chuyện hay vẫy tay chào. Không chạm vào người trẻ.

2. Trẻ phải nhìn chằm chằm vào tay trong vòng vài giây.

3. Cha mẹ có thể hướng dẫn chải răng và cho kem đánh răng lên bàn chải.

4. Trẻ không phải buộc dây giày hoặc cài nút hay kéo khóa ở phía sau lưng.

5. Hai tay cầm sợi chỉ và di chuyển sợi chỉ chậm từ bên này sang bên kia, cách mặt của trẻ khoảng 20 cm.

6. Đạt, Nếu trẻ nắm lấy cái xúc xắc khi nó chạm vào mu bàn tay hoặc đầu ngón tay của trẻ.

7. Đạt, nếu trẻ cố gắng nhìn theo đường đi của cuộn len. Cuộn len nên được thả xuống nhanh chóng từ tay của người kiểm tra mà không chuyển động cánh tay.

8. Trẻ phải chuyển được vật khối từ tay này sang tay kia mà không cần sự giúp đỡ của, miệng, cơ thể hoặc bàn.

9. Đạt, nếu trẻ nhặt lấy nho khô hoặc hạt bằng bất kỳ phần nào của ngón cái và các ngón khác.

10. Đường thẳng trẻ kẻ chỉ sai khác so với đường thẳng người kiểm tra kẻ 1 góc ≤ 30⁰

11. Đầu tiên giơ và cử động ngón tay cái của mình cho trẻ xem. Đạt, nếu trẻ bắt chước mà không cử động các ngón tay khác.

12. Đạt, nếu trẻ vẽ được 1 hình kín bất kỳ

13. Đường thẳng nào dài hơn. Quay lại trang giấy và hỏi lại. Đạt, nếu trả lời đúng 3/3 hoặc 5/6 lần

14. Đạt, nếu trẻ vẽ được 1 đường cắt ngang với điểm cắt

15. Để cho trẻ bắt chước vẽ trước. Nếu trẻ không vẽ được, hướng dẫn trẻ vẽ

Khi đưa ra những hình 12, 14, 15 không được nói tên cua hình, đồng thời cũng không hướng dẫn cách vẽ hình 12, 14.

16. Khi tính điểm, mỗi cặp (2 tay, 2 chân, vv) được tính như là một bộ phận

17. Đặt 1 vật khối vào cốc, lắc nhẹ nhàng gần tai trẻ (nhưng không cho trẻ nhìn thấy). Làm tương tự với tai bên kia

18. Chỉ vào hình và cho trẻ đọc tên. Nếu trẻ gọi tên đúng ít hơn 4 hình thì để cho trẻ chỉ vào hình mà người kiểm tra gọi tên.

19. Sử dụng 1 con búp bê, bảo trẻ chỉ cái mũi, mắt, tai, miệng, tay, chân, bụng, tóc. Đạt, nếu trẻ chỉ được 6/8 bộ phận

20. Sử dụng hình ảnh trên, đặt câu hỏi cho trẻ: con nào có thể bay? kêu meo meo ? có thể nói? có thể sủa ? có thể phi? Đạt, nếu trẻ chỉ được 2/5, 4/5 hình

21.Hãy hỏi trẻ: cháu sẽ làm gì khi đang lạnh?...mệt?...đói…? Đạt, nếu trẻ trả lời được 2/3, 3/3/

22. Hãy hỏi trẻ: Cái cốc dùng để làm gì? Cái ghế dùng để làm gì? Cái bút chì dung để làm gì?

Trẻ phải trả lời được thành câu hoàn chỉnh.

23. Đạt, nếu trẻ nói đúng vị trí và cho biết có bao hình trên giấy. (1,5).

24. Nói với trẻ: Đặt 1 vật trên bàn; dưới bàn, trước mặt tôi, phía sau tôi. Đạt nếu trẻ làm được 4/ 4.

(Không giúp trẻ bằng cách chỉ, cử động đầu hoặc mắt.)

25. Hãy hỏi trẻ: một quả bóng là gì? ... cái hồ? ... cái bàn? ...cái nhà? ...quả chuối ?...cái rèm ?... hàng rào? ... trần nhà? Đạt, nếu trẻ xác định được những thứ đó dùng để làm gì, hình dạng thế nào, hoặc thể loại nói chung (như chuối là trái cây, không chỉ là màu vàng). Đạt, nếu trẻ trả lời được 5 / 8, 7 / 8.

26. Hãy hỏi trẻ: Nếu con ngựa lớn, thì con chuột như thế nào ? Nếu lửa nóng, thì nước đá như thế nào ? Nếu mặt trời chiếu sáng vào ban ngày, thì mặt trăng tỏa sáng khi nào? Đạt, nếu trẻ trả lời được 2 / 3.

27. Trẻ có thể vịn vào tường, tay vịn cầu thang, nhưng không được vịn vào người đi cùng. Trẻ không được bò.

28. Trẻ phải ném quả bóng cao quá 3 feet = 91.44( cm) trong tầm với của người kiểm tra.

29. Trẻ phải thực hiện đứng nhảy xa hơn chiều rộng của bảng kiểm tra (8 1/2 inch).

30. Nói trẻ đi về phía trước theo kiểu gót chân trước liền với ngón chân sau. Người kiểm tra có thể làm mẫu.Trẻ phải đi 4 bước liên tiếp.

31. Một nửa số trẻ em bình thường 2 tuổi là không hợp tác

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Albores-Gallo, L., et al. (2012), "M-CHAT Mexican Version Validity and Reliability and Some Cultural Considerations", ISRN Neurol. 2012, p. 408694.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), "ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery on maternal request", Obstet Gynecol. 121(4), pp. 904-907.

3. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition ed, Washington D.C. 31. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, Author, Washington, DC.

4. Centers for Disease Control and Prevention (2018), Autism Spectrum Disorder (ASD) - Data & Statistics, CDC, accessed 01/06/2018, from https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html. 75. Centers for Disease Control and Prevention (2019), Autism Spectrum Disorder (ASD) - Data & Statistics, CDC, accessed 01/06/2018, from https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html.

5. Dumont-Mathieu, T. and Fein, D. (2005), "Screening for autism in young children: The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) and other measures", Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 11(3), pp. 253-262.

6. Hollander, E., ed. (2003), Autism Spectrum Disorders, Marcel Dekker, Inc., New York, USA

7. Inada, N., et al. (2011), "Reliability and validity of the Japanese version of the Modified Checklist for autism in toddlers (M-CHAT)", Research in Autism Spectrum Disorders. 5(1), pp. 330-336. 158. International Diabetes Federation (2017), IDF Diabetes Atlas, 8th ed, International Diabetes Federation, Brussels, Belgium. 159. Janvier, Y. M., et al. (2016), "Screening for autism spectrum disorder in underserved communities: Early childcare providers as reporters", Autism. 20(3), pp. 364-73. 160. Jin, J. (2016), "Screening for autism spectrum disorder", JAMA. 315(7), pp. 718-718. 161

8. Johnson, C. P. and Myers, S. M. (2007), "Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders", Pediatrics. 120(5), pp. 1183-1215

9. Kleinman, J. M., et al. (2008), "The modified checklist for autism in toddlers: a follow-up study investigating the early detection of autism spectrum disorders", J Autism Dev Disord. 38(5), pp. 827-839.

10. Kulage, K. M., Smaldone, A. M., and Cohn, E. G. (2014), "How will DSM-5 affect autism diagnosis? A systematic literature review and meta-analysis", J Autism Dev Disord. 44(8), pp. 1918-32.

11. Norris, M. and Lecavalier, L. (2010), "Screening accuracy of Level 2 autism spectrum disorder rating scales. A review of selected instruments", Autism. 14(4), pp. 263-84.

12. National Institute of Mental Health (2007), Autism Spectrum Disorders - Pervasive Developmental Disorders, National Institute of Mental Health. U.S. Department of Health and Human Services

13. Pereira, A., Riesgo, R. S., and Wagner, M. B. (2008), "Childhood autism: translation and validation of the Childhood Autism Rating Scale for use in Brazil", J Pediatr (Rio J). 84(6), pp. 487-494.