Để thống nhất trong thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp

a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT

- Cấp cứu.

- KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT.

c) Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

d) Các trường hợp khác: theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

3. Tiếp nhận, giải quyết thanh toán trực tiếp

- Cơ quan BHXH thực hiện tiếp nhận hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.

4. Mức thanh toán trực tiếp

Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

4.1. KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT

a) KCB trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

b) KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

c) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

d) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4.2. KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

4.3. Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

4.4. Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

5. Tổ chức thanh toán trực tiếp

BHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy định tại Quyết định số 1553/QĐ- BHXH ngày 28/9/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam ban hành Quy định về thực hiện liên thông các phần mềm trong quản lý chi KCB BHYT, lưu ý một số nội dung sau:

a) Bộ phận một cửa

- Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh (hoặc thân nhân người bệnh) cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại Điểm 2 Công văn này; trực tiếp sao chụp các tài liệu (nếu có) để đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán.

- Chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định).

b) Phòng Giám định BHYT

- Lập Phiếu yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Công văn này đối với trường hợp KCB tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.

- Giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn này, kèm theo Bảng kê chi phí KCB ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).

c) Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)

- Nhận Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB do Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) xác lập, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, lập phiếu chi thanh toán trực tiếp khi thanh toán cho người bệnh, chuyển Bộ phận một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT.

- Định kỳ hàng quý, tổng hợp chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) để thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.

Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện theo hướng dẫn trên, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam để có chỉ đạo, giải quyết./.

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH .....................................................................................................................

Đề nghị giám định trường hợp người bệnh....................,năm sinh.......giới tính:…

Địa chỉ:……………………………………………………………………………

* Nội dung yêu cầu giám định:……………………………………….…………...

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

* Tổng hợp thông tin khám bệnh, chữa bệnh (mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần thông tin KBCB tương ứng)

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:.........................................................

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) .............................................................................................................................

2) .............................................................................................................................

3) .............................................................................................................................

4) .................................................................................................. ..........................

5) ............................................................................................................................

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................

Họ và tên bệnh nhân: ..............................................Năm sinh:.......... Giới tính..............

Địa chỉ: .............................................................................................................. ............

Nơi khám, chữa bệnh:…………………………………..Tuyến bệnh viện:……………

KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH

(mỗi mã thẻ BHYT, mỗi đợt KCB tương ứng với một kết quả giám định)

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ...........................................................................................

Loại KCB: Nội trú     □                   Ngoại trú      □

Thời gian : từ........./......../.........      đến ......./......../......            Số hồ sơ:................

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu/Thông tuyến/Trái tuyến   □    Không cấp cứu   □

3. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT: 1/2/3/4

4. Số tiền đề nghị theo hóa đơn:…..…………………………………………………

5. Chi tiết chi phí sau giám định:

Ghi chú:

- Chi phí KCB theo Nghị định số 146 bao gồm cả bệnh nhân cùng chi trả;

- Kèm theo Bảng kê chi phí KCB của người bệnh.

6. Kết luận:

Quỹ BHYT thanh toán:…………………………………………………………………

Ngoài phạm vi BHYT thanh toán:……………………………………………………...

Người bệnh cùng chi trả:……………………………………………………………….

Người bệnh tự trả:………………………………………………………………………

Các khoản tiền không chấp nhận thanh toán (nêu rõ lý do):

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….