Ghi chép phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong thế nào? Xử lý thế nào khi bệnh nhân có tiên lượng nặng và người nhà yêu cầu xin về?
Ghi chép phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong được thực hiện như thế nào?
Căn cứ vào tiểu mục 3 Mục B Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 1921/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế đã có hướng dẫn về những bước ghi chép phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong như sau:
- Bước 1: Xác định chuỗi sự kiện dẫn đến tử vong và ghi vào Mục 1, phần A:
+ Là một chuỗi sự kiện bao gồm bệnh lý, hoặc sự kiện có quan hệ nhân quả với nhau (sự kiện xảy ra sau là hệ quả của sự kiện xảy ra trước)
+ Bắt đầu bằng Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong ở dòng trên cùng và kết thúc bằng Nguyên nhân chính gây tử vong ở dòng cuối cùng.
+ Sắp xếp theo trình tự thời gian xảy ra sự kiện hoặc chẩn đoán bệnh lý: sự kiện gần với tử vong ở trên, sự kiện khởi đầu chuỗi ở dưới cùng.
- Bước 2: Xác định khoảng thời gian từ lúc xảy ra từng sự kiện, bệnh lý (nguyên nhân tử vong) đến khi người bệnh tử vong và ghi vào bên cạnh nguyên nhân, sự kiện gây tử vong tương ứng. Đơn vị tính thời gian có thể là năm, tháng, ngày, giờ, phút. Nếu không xác định được thời gian khởi phát, đề nghị ghi rõ “Không rõ”, không để trống.
- Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ, bệnh lý quan trọng góp phần vào tử vong, kèm theo khoảng thời gian từ khi xảy ra đến khi tử vong, và ghi vào Mục 2 phần A.
- Bước 4: Bổ sung các thông tin ở Phần B nếu đối tượng tử vong do nguyên nhân ngoại sinh, tử vong mẹ, tử vong sơ sinh.
Như vậy, việc ghi chép phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong được thực hiện theo 4 bước được hướng dẫn như trên.
Ghi chép phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong thế nào? Xử lý thế nào khi bệnh nhân có tiên lượng nặng và người nhà yêu cầu xin về?
Khi ghi phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong thì cần phải lưu ý những thông tin gì?
Căn cứ vào tiểu mục 4 Mục B Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 1921/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế đã có hướng dẫn về những điều cần lưu ý khi ghi phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong như sau:
“B. HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
…
4. Một số lưu ý khi ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong:
- Chỉ ghi một chẩn đoán/nguyên nhân trên một dòng.
- Viết chữ rõ ràng, không gạch xoá.
- Không viết tắt, tên bệnh/chẩn đoán cần được viết đầy đủ rõ ràng.
- Thông tin chẩn đoán phải được ghi đầy đủ và rõ nghĩa.
- Luôn luôn kiểm tra tính chính xác của tất cả các thông tin ghi trên giấy chứng nhận.
- Không cần ghi các thông tin như kết quả xét nghiệm hoặc các nội dung không liên quan đến chẩn đoán nguyên nhân tử vong.
- Tìm mã ICD-10 phù hợp, trong mã hoá tử vong chấp nhận các mã 3 chữ số.
- Xác định các khoảng thời gian từ khi xảy ra sự kiện, bệnh lý đến khi tử vong.”
Như vậy khi ghi phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong thì cần phải lưu ý những nội dung, thông tin đã được hướng dẫn như trên.
Kết luận chẩn đoán nguyên nhân tử vong được ghi lại như thế nào?
Căn cứ vào tiểu mục 5 Mục B Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 1921/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế đã có hướng dẫn về việc ghi kết luận chẩn đoán nguyên nhân tử vong trong bệnh án và giấy báo tử như sau:
“B. HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
…
5. Cách ghi kết luận Chẩn đoán nguyên nhân tử vong trong Giấy báo tử và hồ sơ bệnh án như sau:
Nguyên nhân tử vong trực tiếp (do, bởi vì, biến chứng của) các Nguyên nhân tử vong trung gian (do, bởi vì, biến chứng của) Nguyên nhân chính gây tử vong(trên người bệnh) các yếu tố nguy cơ - Bệnh kèm theo góp phần gây tử vong.
Nguyên nhân chính gây tử vong (gây ra, dẫn đến, biến chứng) các Nguyên nhân tử vong trung gian (gây ra, dẫn đến, biến chứng) Nguyên nhân tử vong trực tiếp (trên người bệnh) các yếu tố nguy cơ - Bệnh kèm theo góp phần gây tử vong
Ví dụ: Sốc nhiễm khuẩn (do, bởi vì, biến chứng của) Nhiễm khuẩn huyết (do, bởi, biến chứng của) Viêm phổi do Covid-19 biến chứng Suy hô hấp tiến triển (trên người bệnh) Béo phì - Tiểu đường - Tăng huyết áp.
Có thể dùng ký tự để thay thế: (“→” thay cho “gây ra, dẫn đến, biến chứng”; “←” thay cho “do, bởi vì, biến chứng của”; “/” thay cho “trên người bệnh”.
Quy định ghi chép này không bắt buộc nhưng một chẩn đoán nguyên nhân tử vong phải thể hiện được theo quan hệ từ nguyên nhân gốc rễ gây tử vong (nguyên nhân chính), nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, và các nguyên nhân trung gian; các yếu tố nguy cơ, bệnh nền, bệnh kèm theo có liên quan, ảnh hưởng đến tử vong."
Theo đó, việc ghi kết luận chẩn đoán nguyên nhân tử vong trong Giấy báo tử và hồ sơ bệnh án được thực hiện theo hướng dẫn trên.
Không bắt buộc phải ghi chép nguyên nhân tử vong theo đúng những gì đã hướng dẫn nhưng một chẩn đoán nguyên nhân tử vong thì phải thể hiện mỗi quan hệ từ nguyên nhân chính, nguyên nhân trực tiếp tử vong và các nguyên nhân trung gian.
Xử lý thế nào khi bệnh nhân tiên lượng nặng và gia đình có yêu cầu xin về?
Căn cứ vào tiểu mục 7 Mục B Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 1921/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế đã hướng dẫn cách xử lý đối với trường hợp người bệnh tiên lượng nặng gia đình xin về như sau:
- Thông tin ra viện ghi rõ “Tiên lượng nặng, xin về” để chỉ các trường hợp tiên lượng tử vong gia đình xin về tử vong tại nhà theo yếu tố văn hoá, tâm linh, hoặc không còn khả năng điều trị, nhưng tiên lượng nếu xin về nguy cơ cao sẽ tử vong. Việc thu thập thông tin của những trường hợp này để tăng độ bao phủ dữ liệu để phục vụ công tác thống kê, lập kế hoạch, xây dựng chính sách. Ngoài ra còn giúp ích cho y tế tuyến cơ sở xác định nguyên nhân khi người bệnh tử vong tại nhà.
- Cơ sở khám chữa bệnh phải lập chuỗi bệnh lý, sự kiện dẫn đến bệnh lý trước khi người bệnh xin về mà tiên lượng có khả năng dẫn đến tử vong và xác định nguyên nhân chính khởi đầu chuỗi sự kiện này theo quy tắc tương tự như xác định nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, điền vào phiếu quản lý thông tin người bệnh nặng xin về như đối với trường hợp người bệnh tử vong; báo cáo trên hệ thống quản lý nguyên nhân tử vong của Bộ Y tế.
- Phiếu quản lý thông tin người bệnh nặng xin về được lưu và huỷ cùng hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Theo đó, việc xử lý đối với trường hợp người bệnh tiên lượng nặng và gia đình xin về sẽ được thực hiện theo nội dung hướng dẫn nêu trên của Bộ Y tế.
LawNet
- Đây là nội dung tóm tắt, thông báo văn bản mới dành cho khách hàng của Law Net Nếu quý khách còn vướng mắc vui lòng gửi về Email:info@lawnet.vn
- Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- Bài viết có thể được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau;
- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail banquyen@lawnet.vn;
