Những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng và các đơn vị trực thuộc đã có nhiều cố gắng trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) nói chung và công tác giám định BHYT nói riêng theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Tuy nhiên, công tác BHYT vẫn còn tồn tại một số mặt hạn chế như:

- Tỷ lệ người tham gia BHYT tại một số địa phương còn thấp nhưng BHXH các tỉnh chưa có các giải pháp tích cực, hiệu quả để đẩy nhanh việc phát triển đối tượng tham gia BHYT, bảo đảm nguồn thu để đáp ứng nhu cầu KCB BHYT của nhân dân;

- Công tác kiểm tra, giám định BHYT chưa được quan tâm đúng mức, chậm cải cách các thủ tục, hồ sơ thanh quyết toán và thủ tục khám, chữa bệnh; ý thức và trách nhiệm phục vụ nhân dân của một bộ phận cán bộ làm công tác giám định BHYT chưa cao, cá biệt một số cán bộ còn có những biểu hiện quan liêu, cửa quyền, thiếu sự đồng cảm với người bệnh; tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT vẫn tiếp tục xảy ra tại các cơ sở KCB BHYT và chưa được khắc phục triệt để;

- Việc chỉ định sử dụng thuốc tại một số cơ sở KCB chưa hợp lý, đặc biệt là các thuốc hỗ trợ; giá thuốc và vật tư y tế (VTYT) còn cao và có sự chênh lệch đáng kể giữa các địa phương tạo thêm gánh nặng cho người bệnh và quỹ BHYT;

- Tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT ở một số địa phương đã xảy ra nhiều năm nhưng chưa có những biện pháp tích cực để khắc phục;

Để khắc phục triệt để những tồn tại, hạn chế nêu trên nhằm tổ chức thực hiện tốt chính sách BHYT năm 2013, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh, và thủ trưởng các đơn vị trực thuộc chỉ đạo thực hiện một số nhiệm vụ sau:

1. Định kỳ hàng tháng báo cáo và xin ý kiến chỉ đạo của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố về công tác BHXH, BHYT trên địa bàn để kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.

2. Đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT, đảm bảo nguồn thu quỹ BHYT để phục vụ công tác KCB cho người tham gia BHYT, tập trung vào một số nhiệm vụ chủ yếu sau:

- Chủ động phối hợp chặt chẽ với ngành y tế và các cơ quan chức năng của địa phương xây dựng kế hoạch tuyên truyền phát triển đối tượng, trong đó tập trung vào các hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên và hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp để trình Ủy ban nhân dân tỉnh hỗ trợ kinh phí tham gia BHYT;

- Tổ chức kiểm tra, rà soát đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo luật BHXH, luật BHYT để yêu cầu người sử dụng lao động tham gia BHYT cho người lao động theo quy định của pháp luật;

- Tổ chức tốt việc thu BHYT tự nguyện và cấp thẻ BHYT để tạo thuận lợi tối đa cho người dân khi KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

3. Tăng cường công tác giám định, bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh BHYT, thực hiện đồng bộ các biện pháp quản lý quỹ, kiểm soát chi phí KCB BHYT nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, trong đó lưu ý một số việc cụ thể như sau:

- Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để cải tiến quy trình KCB BHYT, đẩy mạnh cải cách thủ tục KCB, thủ tục thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; tích cực chuyển đổi tác phong làm việc từ hành chính sang phục vụ người bệnh, kịp thời tư vấn, giải quyết nhanh gọn các thủ tục KCB BHYT cho người dân đồng thời phát hiện và ngăn chặn các trường hợp sử dụng thẻ BHYT giả, mượn thẻ BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT;

- Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, đánh giá tính hợp lý trong việc chỉ định điều trị của cơ sở KCB, kịp thời phát hiện và xử lý các sai sót, các biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT (thủ tục hồ sơ bệnh án; sử dụng thuốc, vật tư y tế tiêu hao, nhất là các loại VTYT có nhiều chủng loại, nhiều thông số kỹ thuật; sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, áp giá thanh toán…);

- Thực hiện nghiêm túc việc thẩm định, xác định rõ nguyên nhân vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, vượt trần thanh toán tuyến 2 tại các cơ sở KCB để đảm bảo thanh toán đúng quy định;

- Kiểm soát chặt chẽ chi phí đa tuyến đến tại các cơ sở KCB, nhất là tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tuyến Trung ương; chủ động kiểm tra, xác minh những trường hợp có chi phí KCB bất thường để kịp thời ngăn chặn lạm dụng quỹ BHYT;

- Dự báo, đánh giá tác động của việc áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC để kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam điều chỉnh dự toán kinh phí chi KCB BHYT sát với tình hình thực tế tại địa phương, chủ động đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ KCB BHYT cho năm 2013.

4. Tăng cường công tác quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, VTYT tại các cơ sở KCB, cụ thể như sau:

- Bố trí cán bộ có năng lực và phẩm chất để phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB để thực hiện tốt công tác đấu thầu cung ứng thuốc, VTYT, đảm bảo lựa chọn, cung ứng được đầy đủ thuốc, VTYT có giá thành phù hợp với chất lượng, đáp ứng yêu cầu điều trị của cơ sở KCB và phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT;

- Kiểm tra, rà soát danh mục và bảng giá thuốc, VTYT của các cơ sở KCB để kịp thời phát hiện những bất hợp lý; đối với các thuốc, VTYT có giá trúng thầu cao hơn so với giá trúng thầu của các tỉnh, thành phố có cùng thời điểm đấu thầu cần đề nghị các cơ sở KCB BHYT thương thảo với nhà thầu cung ứng để điều chỉnh lại giá cho phù hợp; lựa chọn sử dụng thuốc khác có chất lượng, giá hợp lý để chỉ định, sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT;

- Quản lý đầy đủ dữ liệu thanh toán thuốc, VTYT tại cơ sở KCB: kết quả đấu thầu, danh mục, bảng giá và chi phí chi tiết theo từng mặt bằng văn bản và file điện tử theo quy định. Định kỳ thực hiện phân tích, đánh giá giá thuốc, VTYT; tình hình sử dụng thuốc, VTYT tại các cơ sở KCB. Khi phát hiện các vấn đề bất thường, phối hợp với cơ sở KCB, Sở Y tế để xác định nguyên nhân, đề xuất giải pháp khắc phục.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh và thủ trưởng các đơn vị nghiêm túc triển khai thực hiện các nội dung nêu trên. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để chỉ đạo, giải quyết.