BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5163/BHXH-CSYT
V/v báo cáo tình hình thanh toán phẫu thuật Phaco

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2011

Nơi nhận:
- Như trên;
- PTGĐ Nguyễn Minh Thảo (để b/c);
- Lưu VT, CSYT (2b).

TL. TỔNG GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG BAN THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BHYT




Phạm Lương Sơn

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ………

Mẫu số 01/BC-Phaco

STT

Tên cơ sở KCB

Tuyến

Hạng BV

Nguồn gốc máy Phaco

Chi phí trung bình/1 BN mổ Phaco 1 mắt (không kể TTT nhân tạo) (Đv: nghìn đồng)

Số lượng bệnh nhân mổ Phaco tại cơ sở KCB

Ngân sách nhà nước

Xã hội hóa

Phẫu thuật

XN, thăm dò, chức năng và DVKT khác

Thuốc

Tiền giường

Cộng

Quý 1

Quý 2

Quý 3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11=7+8+9+10

12

13

14

Tổng cộng

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)

TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ………

Mẫu số 02/BC-Phaco

STT

Chủng loại TTT nhân tạo

Hãng sản xuất

Nước sản xuất

Giá trúng thầu (nghìn đồng)

Giá thanh toán BHYT (nghìn đồng)

Thấp nhất

Cao nhất

Thấp nhất

Cao nhất

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)

TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)