Kính gửi: Đoàn đại biểu Quốc hội tỉnh Trà Vinh

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được kiến nghị của cử tri tỉnh Trà Vinh do Ban Dân nguyện chuyển tới trước kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV theo Công văn số 942/BDN ngày 06/11/2024 của Ban Dân nguyện, nội dung kiến nghị như sau:

Nội dung kiến nghị:

1. Đề nghị có biện pháp xử lý cơ quan Bảo hiểm xã hội khi không cấp kịp thời 20% chi phí khám chữa bệnh còn lại theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 trên mẫu C82-HD của Chính phủ. Vì thời gian qua cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện còn quá chậm, ảnh hưởng đến các hoạt động của các Cơ sở y tế.

2. Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh dứt điểm theo từng năm cho các đơn vị y tế theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế. Bởi vì, hiện nay cơ quan bảo hiểm chưa thực hiện đúng quy định, cụ thể chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quí IV/2023, quí I, II/2024 đến nay vẫn chưa được thanh quyết toán, như vậy đơn vị gặp khó khăn do không đảm bảo nguồn thanh toán tiền thuốc, vật tư, hóa chất cho nhà cung cấp; lương, các khoản đóng góp cho người lao động.

3. Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét không xuất toán ngược quý trước đối với những vấn đề sai sót về hành chánh (sai mã CCHN, không phù hợp lịch chấm công, bác sĩ ký chỉ định cận sàng không phải là bác sĩ khám bệnh,...), vì bệnh nhân đã sử dụng các dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh lý, nếu xuất toán ngược trong khi kinh phí đã quyết toán gây rất nhiều khó khăn cho đơn vị khám chữa bệnh.

BHXH Việt Nam trả lời như sau:

1. Về nội dung 1:

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Trà Vinh, tổng số tiền vượt tổng mức thanh toán các năm 2019, 2020, 2022 tại tỉnh Trà Vinh theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế được thanh toán theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 là 36.214.119.818 đồng, trong đó trong dự toán là 19.915.881.803 đồng và vượt dự toán là 16.298.238.015 đồng, cụ thể như sau:

- Năm 2019: 8.294.039.062 đồng (trong chi phí vượt dự toán chi khám chữa bệnh BHYT Thủ tướng Chính phủ giao năm 2019);

- Năm 2020: 25.652.487.621 đồng (chi phí trong dự toán là 17.648.288.668 đồng và chi phí vượt dự toán là 8.004.198.953 đồng);

- Năm 2022: 2.267.593.135 đồng (chi phí trong dự toán)

Hằng năm Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, tại các quyết định giao dự toán hướng dẫn: “Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số chi KCB BHYT lớn hơn hoặc nhỏ hơn dự toán chỉ KCB BHYT được giao tại Quyết định này, BHXH tỉnh, thành phố thuyết minh cụ thể số liệu và nguyên nhân, gửi BHXH Việt Nam tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý BHXH xem xét trình Thủ tướng Chính phủ quyết định theo thẩm quyền”.

Căn cứ số liệu báo cáo đề xuất thanh toán của BHXH tỉnh Trà Vinh và các tỉnh, BHXH Việt Nam đã tổng hợp chi phí vượt tổng mức thanh toán trình Hội đồng quản lý BHXH và được thông qua tại Nghị quyết số 1726/NQ-HĐQL ngày 10/6/2024.

Ngày 28/6/2024 BHXH Việt Nam đã có thông báo để BHXH tỉnh Trà Vinh thanh toán toàn bộ chi phí trong dự toán và tạm ứng 80% chi phí KCB BHYT vượt dự toán (13.038.590.412 đồng) cho các cơ sở KCB BHYT.

Đối với 20% chi phí vượt tổng mức, vượt dự toán còn lại, cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán cho cơ sở KCB sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt bổ sung.

2. Về nội dung 2

- Đối với chi phí KCB BHYT Quý IV/2023: BHXH Việt Nam đã hoàn thành quyết toán chi KCB BHYT năm 2023, đã thanh toán đủ kinh phí trong dự kiến chi, trong dự toán Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023. Chi phí KCB BHYT vượt dự toán còn lại sẽ thực hiện thanh toán cho cơ sở KCB sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt bổ sung theo quy định.

- Đối với chi phí KCB BHYT Quý I, II/2024: Theo báo cáo của BHXH tỉnh Trà Vinh tại Công văn số 1258/BHXH-KHTC ngày 14/10/2024, BHXH tỉnh đã thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Quý I, II/2024 cho cơ sở KCB theo đúng quy định. Tuy nhiên, do chi KCB BHYT 10 tháng đầu năm của tỉnh Trà Vinh tăng rất cao (bằng 31% so cùng kỳ năm trước), dẫn đến tổng số chi quyết toán quý 1,2/2024 và tạm ứng quý 3, 4/2024 của một số cơ sở KCB vượt dự kiến chi và dự toán giao.

Thực hiện quy định tại điểm c, d khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP: “Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được thông báo, cơ sở có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trước ngày 15 tháng 10 hằng năm ...Trường hợp tổng số dự kiến chỉ KCB BHYT của các cơ sở KCB, số ước thực hiện chi KCB BHYT trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp gửi BHXH Việt Nam trước ngày 30 tháng 10 hằng năm.... BHXH Việt Nam tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15 tháng 11 hằng năm".

Ngày 18/10/2024 BHXH Trà Vinh có Công văn số 1283/BHXH-GĐBHYT về việc báo cáo đánh giá thực hiện dự toán, đề nghị bổ sung dự toán KCB BHYT năm 2024. Trên cơ sở báo cáo đề nghị của BHXH các tỉnh, BHXH Việt Nam đã thực hiện điều chỉnh bổ sung dự toán chi KCB BHYT cho BHXH tỉnh Trà Vinh từ nguồn dự phòng quỹ BHYT Thủ tướng Chính phủ giao và cấp bổ sung kinh phí để BHXH tỉnh Trà Vinh thanh toán cho cơ sở KCB. Đến nay BHXH tỉnh Trà Vinh đã thực hiện thanh quyết toán đủ kinh phí KCB BHYT quý 1,2/2024 cho cơ sở KCB.

3. Về nội dung 3

- Tại khoản 2, khoản 4 Điều 40 Luật BHYT quy định quyền của tổ chức BHYT: (2) Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này. (4) Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KCB BHYT.

- Tại tiết i, k, khoản 3, Điều 2 Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam quy định: (i) Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở KCB có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra, giám sát thực hiện hợp đồng KCB BHYT; tổ chức thực hiện giám định BHYT theo quy định của pháp luật bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT và chống lạm dụng, trục lợi chế độ BHYT; (k) Kiểm tra việc đóng, trả BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động, cá nhân; từ chối việc đóng và yêu cầu chi trả các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT không đúng quy định của pháp luật.

- Căn cứ quy định tại Khoản 1, Điều 19 Luật KCB, người hành nghề phải được cấp chứng chỉ hành nghề và phải đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB thì mới được hành nghề KCB. Đồng thời theo quy định tại Điều 13 Thông tư 48/2017/TT- BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT, cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện việc sử dụng Bộ mã Danh mục dùng chung; Chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra; Xác thực điện tử do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử kịp thời, đầy đủ, chính xác, phản ánh trung thực quá trình KCB tại cơ sở để phục vụ công tác quản lý KCB và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT và chịu trách nhiệm về tính chính xác của dữ liệu và bảo mật thông tin, dữ liệu KCB của người bệnh theo các quy định của pháp luật. Vì vậy, trường hợp cơ sở KCB cập nhật sai mã chứng chỉ hành nghề của người hành nghề thì phải cập nhật lại cho đúng quy định, trường hợp không cập nhật lại thì không có căn cứ để thanh toán theo chế độ BHYT, để đảm bảo người khám bệnh đã được cấp chứng chỉ hành nghề và đăng ký hành nghề đúng quy định.

- Tại tiết b, điểm 1, khoản II, Mục 3 phần IV Quy chế chuyên môn ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện, quy định bác sỹ làm công tác KCB có nhiệm vụ: Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác; Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán; Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần; Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.

Như vậy, bác sĩ không khám bệnh mà ký chỉ định cận lâm sàng là không đúng quy chế bệnh viện, không có căn cứ thanh toán BHYT

- Tại khoản 5, Điều 7 Luật số 15/2023/QH15 quy định một trong các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động KCB là: Hành nghề KCB ngoài thời gian, địa điểm đã đăng ký hành nghề KCB (sau đây gọi là đăng ký hành nghề), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 36 của Luật này.

Như vậy, trường hợp người hành nghề đã chấm công nghỉ trực (tức không đi làm ngày hôm đó) lại ký trên hồ sơ, chứng từ chỉ định điều trị cho người bệnh là không đúng quy định, cơ quan BHXH không có cơ sở thanh toán BHYT. Căn cứ các quy định nêu trên, cơ quan BHXH có chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT, từ chối chi trả những chi phí KCB BHYT không đúng quy định nêu trên.

Trên đây là trả lời của BHXH Việt Nam đối với kiến nghị của cử tri tỉnh Trà Vinh, trân trọng gửi tới Đoàn đại biểu Quốc hội tỉnh Trà Vinh để trả lời cử tri. BHXH Việt Nam xin trân trọng cảm ơn và kính mong tiếp tục nhận được sự quan tâm của Đoàn đại biểu Quốc hội, cử tri tỉnh Trà Vinh về tình hình, kết quả tổ chức thực hiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước, để chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN ngày càng hoàn thiện, công tác tổ chức thực hiện chính sách đáp ứng được sự hài lòng của đông đảo Nhân dân, người lao động./.