BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2888/BHXH-BT V/v hướng dẫn việc hoàn thiện dữ liệu thành viên HGĐ; kinh phí hỗ trợ UBND xã lập danh sách và việc tham gia BHYT HGĐ	Hà Nội, ngày 03 tháng 8 năm 2018

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

Thực hiện Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT); Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT; Công văn số 5510/BYT-BH ngày 03/8/2015 của Bộ Y tế về việc chỉ đạo lập danh sách đối tượng tham gia BHYT; Công văn số 4691/BTC-HCSN ngày 23/4/2018 của Bộ Tài chính và Công văn số 3349/BYT-BH ngày 13/6/2018 của Bộ Y tế về hướng dẫn vướng mắc trong thực hiện cấp kinh phí chi hỗ trợ UBND xã lập danh sách đối tượng tham gia BHYT; Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT (Quyết định 595/QĐ-BHXH); Tiếp theo Công văn số 3799/BHXH-BT ngày 28/8/2017 của BHXH Việt Nam về việc hoàn thiện, cấp mã số BHXH cho người tham gia BHXH, BHYT; Để tiếp tục cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý các nghiệp vụ của Ngành và hoàn thiện cơ sở dữ liệu thành viên hộ gia đình (HGĐ), BHXH Việt Nam hướng dẫn việc hoàn thiện dữ liệu thành viên HGĐ và kinh phí hỗ trợ UBND xã lập danh sách như sau:

1. Cập nhật tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT

1.1. Lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT

a) UBND cấp xã

- Hằng tháng, khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT UBND cấp xã lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH gửi cơ quan BHXH.

- Nhận kinh phí hỗ trợ việc lập Mẫu D03-TS từ cơ quan BHXH theo quy định.

b) BHXH cấp huyện

- Nhận hồ sơ từ UBND cấp xã chuyển đến, thực hiện cập nhật tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT, xác định số tiền đóng, cấp thẻ BHYT theo quy trình hướng dẫn tại Quyết định số 595/QĐ-BHXH.

- Cấp phát, thanh quyết toán kinh phí hỗ trợ việc lập Mẫu D03-TS theo quy định.

1.2. Xác định đối tượng hỗ trợ kinh phí cho UBND xã lập danh sách người chỉ tham gia BHYT

a) Trường hợp người đang tham gia BHYT ở một nhóm đối tượng được chuyển sang tham gia BHYT theo đối tượng khác đều do UBND cấp xã lập danh sách tăng và danh sách giảm thì chỉ được tính một lần cho đối tượng này.

Ví dụ: UBND xã A lập danh sách giảm 10 người thuộc HGĐ nghèo đang tham gia BHYT, sau đó UBND xã A lập danh sách tăng 10 người này sang đối tượng tham gia BHYT thuộc HGĐ cận nghèo thì UBND xã A chỉ được tính 10 người trong danh sách tăng, giảm.

b) Trường hợp người tham gia BHYT theo Quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền (quy định tại Điểm b Khoản 3 Điều 3 Thông tư số 25/2016/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2016 của Bộ LĐTBXH) của năm trước được tiếp tục phê duyệt và tham gia BHYT năm sau và một số trường hợp Quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền ban hành chậm dẫn đến người tham gia BHYT bị gián đoạn một khoảng thời gian nhất định, được xác định như sau:

- Trường hợp cùng một đối tượng nhưng làm thay đổi danh sách đối tượng tham gia BHYT trong năm thì UBND xã được hỗ trợ kinh phí lập danh sách.

Ví dụ: Năm 2016, Xã A là xã thuộc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 204/QĐ-TTg. Năm 2017, do Quyết định số 204/QĐ-TTg hết hiệu lực từ ngày 31/12/2016 nên tháng 1/2017, UBND xã A lập danh sách tham gia BHYT trong đó giảm đối tượng người sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; đến ngày 28/4/2017, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 582/QĐ-TTg tiếp tục công nhận xã A là xã thuộc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, khi đó UBND xã A lập danh sách điều chỉnh tham gia BHYT trong đó bổ sung đối tượng người sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn thì UBND xã A được hỗ trợ kinh phí lập danh sách hai lần cho một đối tượng.

- Trường hợp cùng một đối tượng nhưng không làm thay đổi danh sách tham gia BHYT trong năm thì UBND xã không được hỗ trợ kinh phí lập danh sách.

Ví dụ: Tháng 1/2017, UBND xã B lập danh sách tham gia BHYT trong đó có ông Nguyễn Văn A thuộc hộ nghèo; tháng 3/2017, sau khi có Quyết định của cấp có thẩm quyền, ông Nguyễn Văn A không thuộc hộ nghèo mà thuộc hộ cận nghèo và UBND cấp xã lập danh sách tham gia BHYT mới trong đó ông Nguyễn Văn A thuộc hộ cận nghèo. Theo đó, UBND xã B chỉ được hưởng kinh phí hỗ trợ một lần khi lập danh sách đối với ông Nguyễn Văn A.

c) Trường hợp đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điểm a, c Khoản 4 và Khoản 5 Điều 1 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, UBND cấp xã lập danh sách tăng, giảm nhưng các đối tượng này đăng ký tham gia BHYT tại Đại lý thu BHXH, BHYT thì UBND xã vẫn được hỗ trợ kinh phí lập danh sách tăng, giảm theo quy định tại Khoản 2 Điều 4 và Điều 19 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Ví dụ: Người thuộc HGĐ cận nghèo, HGĐ nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình và HGĐ tham gia BHYT và được Đại lý thu lập danh sách cấp thẻ BHYT. Tuy nhiên, UBND cấp xã có lập danh sách tăng, giảm cho các đối tượng này thì vẫn được xác định là đối tượng tăng, giảm được chi UBND cấp xã lập danh sách.

1.3. Nội dung chi, mức chi cho UBND xã và hồ sơ thanh, quyết toán

Thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 3529/BHXH-TCKT ngày 16/9/2015 của BHXH Việt Nam về việc chi hỗ trợ cho UBND xã lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn.

2. Cập nhật biến động thành viên HGĐ tham gia BHYT (gọi chung là HGĐ) do chết, tách, nhập hộ khẩu

2.1. Lập danh sách biến động thành viên HGĐ do chết, tách, nhập hộ khẩu

a) UBND cấp xã

- Trước ngày 05 hằng tháng, khi thành viên HGĐ chết, tách, nhập hộ khẩu lập Danh sách biến động thành viên HGĐ (Mẫu số 01-BD) gửi cơ quan BHXH thông qua Bưu điện.

- Ký xác nhận vào Biên bản bàn giao (Mẫu số 02-BD) theo quy định.

- Nhận kinh phí hỗ trợ việc lập Mẫu số 01-BD từ cơ quan BHXH thông Bưu điện.

b) Cơ quan Bưu điện

- Nhận Mẫu số 01-BD từ UBND cấp xã và thực hiện việc rà soát, đối chiếu với hồ sơ đảm bảo chính xác.

- Trong thời hạn 5 ngày, hoàn thành việc rà soát, cập nhật đầy đủ, kịp thời và chính xác Mẫu số 01-BD vào phần mềm quản lý HGĐ:

+ Trường hợp thành viên HGĐ đã có trong dữ liệu HGĐ thì thực hiện rà soát và điều chỉnh vào dữ liệu HGĐ.

+ Trường hợp thành viên HGĐ chưa có trong dữ liệu HGĐ thì thực hiện cập nhật đầy đủ, chính xác thành viên HGĐ vào dữ liệu HGĐ.

- Tổ chức bàn giao, nghiệm thu việc rà soát, lập, cập nhật Mẫu số 01-BD; ký xác nhận vào Mẫu số 02-BD theo quy định.

- Nhận kinh phí hỗ trợ việc lập, cập nhật danh sách biến động thành viên HGĐ từ cơ quan BHXH để chi cho UBND cấp xã lập danh sách; chi cho việc cập nhật dữ liệu Mẫu số 01-BD vào phần mềm quản lý HGĐ.

c) BHXH cấp huyện

- Hướng dẫn, kiểm tra, nghiệm thu và cấp, thanh quyết toán kinh phí lập, cập nhật danh sách biến động thành viên HGĐ theo quy định.

- Ký hợp đồng với cơ quan Bưu điện để thực hiện các nội dung theo quy định tại tiết a, b điểm 2.1, khoản 2 Công văn này.

2.2. Xác định đối tượng hỗ trợ kinh phí cho UBND cấp xã lập danh sách biến động thành viên HGĐ

Đối tượng hỗ trợ kinh phí cho UBND cấp xã lập danh sách biến động thành viên HGĐ gồm đối tượng đang tham gia BHYT và chưa tham gia BHYT khi chết, tách, nhập hộ khẩu. Trường hợp thành viên HGĐ đã được UBND cấp xã lập phát sinh giảm vào Mẫu D03-TS do chết thì không được hỗ trợ kinh phí khi lập Mẫu số 01-BD.

Ví dụ: UBND xã A lập danh sách giảm 10 người thuộc hộ gia đình nghèo đang tham gia BHYT theo Mẫu D03-TS, trong đó có Ông Nguyễn Văn B giảm chết. Sau đó UBND xã A tiếp tục lập Ông Nguyễn Văn B vào Mẫu số 01-BD. Khi đó, UBND xã A chỉ được hỗ trợ 1 lần kinh phí khi lập Mẫu D03-TS.

2.3. Chi hỗ trợ UBND xã lập danh sách biến động thành viên HGĐ

a) Mức chi: Thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 3529/BHXH-TCKT ngày 16/9/2015 của BHXH Việt Nam về việc chi hỗ trợ cho UBND xã lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn do BHXH Việt Nam thông báo hàng năm trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Trường hợp thành viên HGĐ đang tham gia BHYT chết mà đã được UBND cấp xã lập danh sách phát sinh giảm và được chi hỗ trợ theo quy định tại điểm 1.3, khoản 1 Công văn này thì không được hỗ trợ kinh phí theo nội dung này.

b) Hồ sơ thanh toán

- Danh sách biến động thành viên HGĐ Mẫu số 01-BD;

- Biên bản bàn giao, nghiệm thu (Mẫu kèm theo).

c) Thanh, quyết toán giữa cơ quan Bưu điện và UBND xã

- Căn cứ hồ sơ thanh toán do cơ quan Bưu điện chuyển đến theo quy định, cơ quan BHXH chuyển kinh phí cho cơ quan Bưu điện để thực hiện chi hỗ trợ cho UBND cấp xã lập Mẫu số 01-BD.

- Căn cứ số người tăng, giảm trên danh sách, định mức chi theo quy định, Cơ quan Bưu điện thực hiện thanh toán đầy đủ, kịp thời kinh phí chi hỗ trợ UBND xã lập danh sách biến động thành viên HGĐ tham gia BHYT theo phương thức thanh toán chuyển khoản hoặc chi trực tiếp bằng tiền mặt.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn quyết định việc quản lý và sử dụng khoản kinh phí này.

2.4. Chi cập nhật biến động thành viên HGĐ vào cơ sở dữ liệu HGĐ.

a) Mức chi: Thực hiện theo định mức quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Công văn này gồm 05 bước:

- Chi phân loại, rà soát hồ sơ, thu thập thông tin;

- Chi nhập thông tin bổ sung;

- Chi thẩm định thông tin bổ sung;

- Chi kiểm tra, chuẩn hóa dữ liệu;

- Chi tổ chức nghiệm thu, bàn giao.

b) Các mức chi quy định tại Công văn này là mức chi tối đa được áp dụng trong việc tính toán chi phí để thuê các cá nhân, tổ chức bên ngoài (không bao gồm cán bộ, công chức trong cơ quan, đơn vị và các tổ chức trực thuộc) thực hiện những công việc liên quan đến cập nhật biến động thành viên HGĐ vào cơ sở dữ liệu.

2.5. Thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ quan Bưu điện

a) Nội dung chi

- Chi hỗ trợ UBND xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT và Danh sách biến động thành viên HGĐ.

- Chi cập nhật biến động thành viên HGĐ vào cơ sở dữ liệu HGĐ.

- Chi phí in ấn mẫu biểu: Thanh toán theo khối lượng nghiệm thu thực tế, chi phí thực tế và giá cả tại địa phương.

- Chi phí chuyển phát: Thực hiện mức cước chuyển phát theo quy định hiện hành.

b) Hồ sơ, thủ tục thanh toán

- Giấy đề nghị thanh toán;

- Hợp đồng, thanh lý hợp đồng (Mẫu kèm theo);

- Hóa đơn tài chính;

- Biên bản bàn giao, nghiệm thu (Mẫu kèm theo).

c) Thủ tục thanh, quyết toán

- Căn cứ vào Hợp đồng giữa cơ quan Bưu điện và cơ quan BHXH và sau khi nhận đủ hồ sơ chứng từ theo quy định tại Tiết b nêu trên, cơ quan BHXH chuyển kinh phí cho cơ quan Bưu điện.

- Các nội dung chi tại Tiết a nêu trên được tổng hợp và quyết toán vào chi phí quản lý BHXH, BHYT, BHTN của đơn vị (mục 6750, tiểu mục 6799, mục 7000, tiểu mục 7003 Mục lục ngân sách chi phí quản lý của Ngành BHXH ban hành kèm theo Quyết định số 298/QĐ-BHXH ngày 25/2/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy chế chi tiêu nội bộ và trích lập các quỹ đối với các đơn vị thuộc hệ thống BHXH Việt Nam).

3. Tham gia BHYT theo HGĐ

3.1. Khi tham gia BHYT theo HGĐ phải bắt buộc thực hiện theo đúng quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Căn cứ dữ liệu HGĐ thực hiện việc rà soát, xác định thành viên HGĐ tham gia BHYT theo HGĐ đảm bảo đầy đủ, chính xác để giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định.

3.2. Việc thu, cấp thẻ BHYT thực hiện theo quy định tại Quyết định số 595/QĐ-BHXH , Quyết định số 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều quy trình thu BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và các văn bản hướng dẫn khác đang còn hiệu lực để thực hiện.

4. Tổ chức thực hiện

4.1. BHXH Việt Nam

a) Các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam

- Trung tâm Công nghệ thông tin: Xây dựng, phân cấp sử dụng các chức năng phần mềm theo quy trình hướng dẫn tại Công văn này để các đơn vị tổ chức thực hiện.

- Ban Thu: Kiểm tra, đôn đốc, giám sát các nội dung hướng dẫn tại Công văn này. Kịp thời báo cáo, phối hợp các đơn vị tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.

- Vụ Tài chính - Kế toán: Kiểm tra, hướng dẫn việc sử dụng và thanh quyết toán các khoản kinh phí theo quy định. Bố trí nguồn kinh phí trong dự toán chi phí quản lý BHXH, BHYT, BHTN hàng năm.

b) BHXH cấp tỉnh/huyện

- Tham mưu UBND cấp tỉnh/huyện tiếp tục quan tâm, chỉ đạo, hướng dẫn kiểm tra UBND cấp xã trong việc lập danh sách biến động thành viên HGĐ.

- Triển khai, hướng dẫn đầy đủ, kịp thời các nội dung tại Công văn này; kịp thời tham mưu, đề xuất và giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.

- Hàng năm, BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ vào các nội dung chi và mức chi hướng dẫn tại Công văn này để xây dựng dự toán kinh phí thực hiện; tổng hợp vào dự toán chi phí quản lý BHXH, BHYT, BHTN của đơn vị và gửi BHXH Việt Nam theo đúng quy định. Căn cứ dự toán kinh phí được giao, Giám đốc BHXH tỉnh thực hiện phân bổ kinh phí cho các đơn vị trực thuộc.

4.2. Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam

- Hướng dẫn Bưu điện cấp tỉnh/huyện phối hợp chặt chẽ với BHXH cấp tỉnh/huyện và UBND cấp xã thực hiện các nội dung hướng dẫn tại Công văn này.

- Chuẩn bị đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực để thực hiện các nhiệm vụ.

Trong quá trình thực hiệp nếu có vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ Tài chính, Bộ Y tế; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các Phó TGĐ; - Tổng Cty Bưu điện Việt Nam; - Các đơn vị trực thuộc; - Lưu: VT, BT (10b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Trần Đình Liệu

 

Mẫu số 01-BD (Ban hành kèm theo Công văn số: 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của BHXH Việt Nam)

UBND tỉnh/ thành phố: ……………….

UBND huyện/ quận/ thị xã: …………….

UBND xã/ phường/ thị trấn: ……………

DANH SÁCH BIẾN ĐỘNG THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: …………………… Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú): ……………………… Số điện thoại liên hệ (nếu có): …………………………

Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……………………………………………. Xã (Phường, Thị trấn): ………………………………………………………….

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh): ………………………………………………… Tỉnh (Thành phố): ……………………………………….

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Nơi đăng ký giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMDN/ thẻ căn cước/ hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7

 

Người lập biểu

Ngày ... tháng ... năm ... UBND xã/ phường/ thị trấn ………………. (ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách biến động thành viên hộ gia đình (Mẫu số 01-BD)

a) Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, thành viên sinh, chết, nhập, tách sổ hộ khẩu, sổ tạm trú làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.

b) Trách nhiệm lập: UBND xã.

c) Thời gian lập: từ ngày 01 đến ngày 05 hằng tháng.

d) Căn cứ lập: thành viên hộ gia đình sinh, chết, nhập, tách sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

đ) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ; thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi mã số BHXH (trường hợp không có mã số BHXH thì để trống).

- Cột 2: ghi đầy đủ ngày sinh, tháng sinh và năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố nơi đăng ký khai sinh. Trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên, tham gia BHYT theo hộ gia đình ...).

- Cột 7: ghi số chứng minh nhân dân, thẻ căn cước, hộ chiếu (trường hợp chưa được cấp thì để trống).

- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối thành viên hộ gia đình (sinh, chết, nhập, tách sổ hộ khẩu, sổ tạm trú).

e) Sau khi hoàn tất việc kê khai, UBND xã ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

 

Mẫu số 02-BD (Ban hành kèm theo Công văn số: 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN

Hôm nay, ngày  tháng  năm  tại trụ sở UBND xã/phường/thị trấn …………….., các đơn vị có liên quan thực hiện bàn giao Mẫu số 01-BD được chuyển từ UBND UBND xã/phường/thị trấn …..……………… về Bưu điện huyện/quận/thành phố ……………….. để thực hiện cập nhật vào cơ sở dữ liệu.

Thành phần tham gia:

I. BHXH HUYỆN/QUẬN/THÀNH PHỐ …………………………………………………………

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

II. BƯU ĐIỆN HUYỆN/QUẬN/THÀNH PHỐ …………………………………………………..

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

III. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN ……………………………………………………………

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

Ông/Bà: …………………………………………… Chức vụ: …………………………………..

Các đơn vị có tên cùng tiến hành xác nhận bàn giao Mẫu số 01-BD và số liệu từ UBND xã/phường/thị trấn đến Bưu điện huyện/quận/thành phố, cụ thể như sau:

I. SỐ LƯỢNG MẪU SỐ 01-BD KÊ KHAI MỚI HỘ GIA ĐÌNH

- Số lượng Mẫu số 01-BD: ………………………………………………………………………

- Số lượng Nhân khẩu trên Mẫu số 01-BD: ……………………………………………………

II. SỐ LƯỢNG MẪU SỐ 01-BD KÊ KHAI BIẾN ĐỘNG THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

- Số lượng Mẫu số 01-BD: ………………………………………………………………………

- Số lượng Nhân khẩu tăng trên Mẫu số 01-BD: ………………………………………………

- Số lượng Nhân khẩu giảm trên Mẫu số 01-BD: ……………………………………………..

Các đơn vị nhất trí thông qua số liệu nêu trên.

Biên bản được lập vào hồi ……… giờ cùng ngày, được lập thành 03 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

 

 

Mẫu số 03-BD (Ban hành kèm theo Công văn số: 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỢP ĐỒNG THUÊ, KHOÁN CÔNG VIỆC

SỐ:   /HĐGKCV

V/v ………………………………………………………………

- Căn cứ vào Bộ luật dân sự số 33/2005/QHH11 ngày 14/06/2005;

- Căn cứ vào Luật Thương mại số 36/2005/QHH11 ngày 14/06/2005;

- Căn cứ Nghị định số ……… của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Căn cứ vào khả năng và nhu cầu của hai bên;

Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ….., tại ………………, chúng tôi gồm có:

BÊN A: …………………………………………………………………………………………….

Đại diện:……………………………………………… Chức vụ: ……………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….

Tài khoản: ………………………………………………tại: …………………………………….

Điện thoại: …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

BÊN B: ……………………………………………………………………………………………

Đại diện:……………………………………………… Chức vụ: ……………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….

Tài khoản: ……………………………………………… tại: ……………………………………

Điện thoại: …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Hai bên cùng nhau bàn bạc thống nhất ký kết hợp đồng thuê, khoán công việc với những điều khoản sau:

Điều 1: Nội dung hợp đồng

Bên A đồng ý giao cho bên B nhận thực hiện: ……………………………………, với công việc cụ thể như sau:

- ………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………

Điều 2: Tiến độ thực hiện công việc

- Ngày bắt đầu: Ngày ….. tháng ….. năm ……

- Ngày hoàn thành: Ngày ….. tháng ……. năm ……..

Điều 3: Địa điểm thực hiện công việc

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Điều 4: Yêu cầu chất lượng công việc

- Kê khai Danh sách biến động thành viên hộ gia đình (Mẫu số 01-BD) đảm bảo đầy đủ, chính xác thông tin khi thành viên hộ gia đình có biến động trên sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, giấy khai tử và các giấy tờ có liên quan, như: chết, nhập, tách sổ hộ khẩu, sổ tạm trú.

- Bàn giao Mẫu số 01-BD đảm bảo đầy đủ, kịp thời theo quy định.

- Cập nhật đầy đủ, chính xác thông tin kê khai trên Mẫu số 01-BD vào phần mềm quản lý do cơ quan BHXH cung cấp.

(Đề nghị Trung tâm Công nghệ thông tin và Ban Thu tham gia về nội dung này)…………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Điều 5: Thù lao và hình thức thanh toán

- Bên A sẽ trả thù lao cho Bên B để thực hiện các công việc nêu tại Điều 1 Hợp đồng thuê, khoán công việc này. Tổng mức thù lao (đã bao gồm VAT, thuế thu nhập) là: ……………... VNĐ. (Bằng chữ: …………………………);

- Sau khi Bên A chuyển cho Bên B các tài liệu, chứng từ, biểu mẫu, cơ sở dữ liệu và các phần mềm cần thiết (nếu có) để Bên B tiến hành công việc thì Bên A sẽ tạm ứng cho Bên B ...% tổng giá trị hợp đồng tương ứng số tiền là: .………………………………………... VNĐ;

- Tiền thù lao còn lại Bên A sẽ thanh toán cho Bên B sau khi hoàn thành công việc theo Hợp đồng.

Điều 6: Quyền và nghĩa vụ của Bên A

- Yêu cầu bên B thực hiện đảm bảo yêu cầu về thời gian và chất lượng công việc như đã ký kết tại Hợp đồng. Được yêu cầu bên B thực hiện khắc phục, sửa chữa hoặc thực hiện lại công việc nếu không đảm bảo chất lượng theo yêu cầu.

- Xây dựng bản mô tả công việc, bản hướng dẫn cách thực hiện để bàn giao cho bên B.

- Tập huấn, hướng dẫn cụ thể cách thực hiện các công việc cho bên B để bên B thực hiện công việc.

- Bàn giao giấy tờ, tài liệu, biểu mẫu, cơ sở dữ liệu hoặc hỗ trợ cài đặt phần mềm (nếu có) cho bên B để thực hiện công việc.

- Được yêu cầu bên B báo cáo tiến độ thực hiện công việc định kỳ hoặc đột xuất.

- Thực hiện việc tạm ứng, thanh toán tiền thù lao cho bên B theo đúng thỏa thuận tại Hợp đồng.

- Tổ chức nghiệm thu, đánh giá kết quả, chất lượng công việc mà bên B thực hiện.

- Thực hiện tiếp nhận kết quả công việc đã được nghiệm thu do bên B bàn giao.

- Báo cáo trực tiếp với đơn vị quản lý cấp trên về tình hình thực hiện, những vướng mắc, sai phạm trong quá trình thực hiện để phối hợp giải quyết.

Điều 7: Quyền và nghĩa vụ của Bên B

- Nghiên cứu kỹ nội dung bản mô tả công việc, bản hướng dẫn cách thực hiện công việc mà bên A bàn giao, yêu cầu về thời gian và chất lượng do bên A yêu cầu để hiểu rõ công việc phải thực hiện, cách thức thực hiện.

- Được yêu cầu bên A bàn giao bản mô tả công việc, hướng dẫn cụ thể cách thực hiện công việc, bàn giao giấy tờ, tài liệu, cơ sở dữ liệu hoặc hỗ trợ cài đặt phần mềm (nếu có) để thực hiện công việc.

- Thực hiện các công việc nêu tại Điều 1 Hợp đồng thuê, khoán công việc này đảm bảo thời gian và chất lượng theo yêu cầu của bên A.

- Được bên A tạm ứng, thanh toán thù lao theo thỏa thuận tại Hợp đồng.

- Phản ánh những vướng mắc, khó khăn trong quá trình thực hiện với bên A để phối hợp cùng giải quyết.

- Báo cáo định kỳ, đột xuất về tình hình thực hiện công việc theo yêu cầu của bên A.

- Phối hợp với bên A tổ chức nghiệm thu, đánh giá chất lượng công việc và bàn giao kết quả công việc.

- Thực hiện khắc phục, làm lại những công việc không đảm bảo yêu cầu chất lượng mà bên A yêu cầu.

- Bên B phải thực hiện đóng, nộp các khoản thuế (nếu có) với nhà nước theo quy định hiện hành.

Điều 8: Trách nhiệm vật chất trong việc thực hiện hợp đồng

- Nếu bên nào thực hiện không đúng theo hợp đồng, không đúng với thỏa thuận về chất lượng, tiến độ công việc, thời hạn thanh toán thì bên vi phạm phải chịu phạt hợp đồng theo quy định của pháp luật.

- Nếu bên B thực hiện công việc không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật, chất lượng phải sửa chữa và làm lại.

- Việc vi phạm hợp đồng của các bên mà gây thiệt hại vật chất cho phía bên kia thì bên vi phạm phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại giá trị thực tế.

Điều 9: Điều khoản chung

- Hai bên cam kết thi hành nghiêm chỉnh các điều khoản của hợp đồng này.

- Mọi tranh chấp phát sinh trong quá trình thực hiện hợp đồng sẽ được giải quyết trước tiên thông qua thương lượng. Trường hợp không thương lượng được thì tranh chấp sẽ do Tòa án có thẩm quyền giải quyết.

Điều 10: Hiệu lực hợp đồng

- Hợp đồng được thành lập 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản có giá trị pháp lý như nhau.

- Hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký và được thực hiện ngay sau khi Bên B nhận được tiền tạm ứng.

 

 

Mẫu số 04-BD (Ban hành kèm theo Công văn số: 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG

Căn cứ vào Hợp đồng thuê, khoán công việc số: ………. ký ngày …/…/…  giữa …………… và …………….

Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ….., tại ……………, chúng tôi gồm có:

BÊN A: …………………………………………………………………………………………….

Đại diện:……………………………………… Chức vụ: ………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………..

Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………………………….…………………………………………..

BÊN B: ……………………………………………………………………………………………

Đại diện:……………………………………… Chức vụ: ………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..…………..

Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ……………………………………………….………………………………………..

Hai bên thống nhất ký Biên bản thanh lý Hợp đồng thuê, khoán công việc số: ….…. ký ngày …/…/… với nội dung sau:

Điều 1: Bên B đã tiến hành ………………………. cho Bên A theo Hợp đồng thuê, khoán công việc số: ……… ký ngày .../…/...

Điều 2: Giá trị hợp đồng và phương thức thanh toán:

- ……………………. Bên A đồng ý thanh toán cho Bên B mức phí như sau:

+ Giá trị hợp đồng:

+ Bằng chữ:

- …………………….. Phương thức thanh toán: Bên A đồng ý thanh toán cho Bên B khoản tiền trên theo hình thức …………………………

Điều 3: Bên A đồng ý thanh toán toàn bộ số tiền trên cho Bên B theo như quy định tại Điều 2 của Biên bản này.

Hai bên thống nhất thanh lý Hợp đồng thuê, khoán công việc số: …….. ký ngày .../.../... giữa ……….. và ……………

Biên bản thanh lý này được lập thành 02 bản mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.

 

ĐẠI DIỆN BÊN A

ĐẠI DIỆN BÊN B

 

Mẫu số 05-BD (Ban hành kèm theo Công văn số: 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

Hợp đồng số: ………..

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm 20... tại ………………, Các bên tham gia xác nhận khối lượng nhập dữ liệu từ Mẫu số 01-BD, cụ thể như sau:

I. Đối tượng xác nhận:

Khối lượng nhập dữ liệu vào phần mềm từ Mẫu số 01-BD.

II. Thành phần tham gia xác nhận:

1. BÊN A:

- Ông/Bà: ……………………………………… Chức vụ: ………………………………………

- Ông/Bà: ……………………………………… Chức vụ: ………………………………………

2. BÊN B:

- Ông/ Bà: ……………………………………… Chức vụ: ………………………………………

- Ông/Bà: ……………………………………… Chức vụ: ……………………………………….

III. Thời gian xác nhận:

- Bắt đầu: ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ....

- Kết thúc: ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ....

- Địa điểm xác nhận: ………………………………………

IV. Căn cứ và phạm vi xác nhận:

- Căn cứ Hợp đồng ………………………………………………………………………………

- Căn cứ Biên bản bàn giao ……………………………………………………………………..

- Căn cứ khối lượng công việc cập nhật cụ thể: ………………………………………………

- Căn cứ vào việc kiểm tra, kiểm soát chất lượng cập nhật dữ liệu: ………………………..

V. Xác nhận về chất lượng nhập dữ liệu vào phần mềm từ Mẫu số 01-BD

- Tổng số Mẫu số 01-BD: ……….. Mẫu, trong đó:

+ Số Mẫu cập nhật chính xác: ………. Mẫu.

+ Số Mẫu cập nhật không chính xác: ………. Mẫu.

- Tổng số nhân khẩu trên Mẫu số 01-BD: ………. nhân khẩu.

+ Số Nhân khẩu cập nhật chính xác: ……….. Nhân khẩu.

+ Số Nhân khẩu cập nhật không chính xác: …………. Nhân khẩu.

(Phụ lục: Tổng hợp nhập dữ liệu từ Mẫu số 01-BD trên địa bàn kèm theo).

VI. Ý kiến các bên tham gia xác nhận:

6.1. Ý kiến của Bên A:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

6.2. Ý kiến của Bên B:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Các bên trực tiếp tham gia xác nhận chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung biên bản này.

Biên bản được lập thành 02 (hai) bản, có giá trị như nhau: Bên A giữ 01 (một) bản; Bên B giữ 01 (một) bản.

 

ĐẠI DIỆN BÊN A (Ký, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN BÊN B (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Tổng hợp nhập dữ liệu từ Mẫu số 01-BD trên địa bàn
(Kèm theo Biên bản xác nhận khối lượng nhập dữ liệu từ Mẫu số 01-BD ngày …/…/….)

Stt	Tên Tỉnh/huyện	Tổng số Mẫu số 01-BD	Tổng số nhân khẩu trên Mẫu số 01-BD	Tổng số nhân khẩu tăng	Tổng số nhân khẩu giảm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
....
	TỔNG CỘNG

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

ĐỊNH MỨC CHI NHẬP CƠ SỞ DỮ LIỆU NGƯỜI THAM GIA BHXH, BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số 2888/BHXH-BT ngày 03 tháng 8 năm 2018 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

ĐVT: Đồng

STT	Chỉ tiêu	Trường dữ liệu	Định mức tối đa (đồng)	Bước 1 (10%ĐM): Phân loại, rà soát hồ sơ, thu thập thông tin (chỉ tính 1 lần/hồ sơ)	Bước 2 (35%ĐM): Nhập thông tin bổ sung (tính theo sổ lần biến động)	Bước 3 (35%ĐM): Thẩm định thông tin bổ sung (chỉ tính 1 lần/hồ sơ)	Bước 4 (10%ĐM): Kiểm tra, chuẩn hóa dữ liệu (chỉ tính 1 lần/hồ sơ)	Bước 5 (10%ĐM): Nghiệm thu, bàn giao (chỉ tính 1 lần/hồ sơ)
A	B	C	1	2 = 1 x 10%	3 = 1 x 35%	4 = 1 x 35%	5 = 1 x 10%	6 = 1 x 10%
Phần I. Nhập thông tin chung
1	Họ và tên	15 < (n) ≤ 50	375	37.50	131.25	131.25	37.50	37.50
2	Số định danh	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3	Số CMND/hộ chiếu/thẻ căn cước	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4	Ngày, tháng, năm sinh	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
5	Giới tính	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
6	Dân tộc	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
7	Quốc tịch	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
8	Nơi sinh cấp giấy khai sinh lần đầu							0.00
8.1	Xã, phường	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
8.2	Quận, huyện	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
8.3	Tỉnh, thành phố	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
9	Thân nhân			0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
9.1	Cha/Mẹ/Người giám hộ	15 < (n) ≤ 50	375	37.50	131.25	131.25	37.50	37.50
9.2	Thân nhân khác	15 < (n) ≤ 50	375	37.50	131.25	131.25	37.50	37.50
10	Địa chỉ nơi cư trú							0.00
10.1	Xã, phường	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
10.2	Quận, huyện	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
10.3	Tỉnh, thành phố	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
11	Địa chỉ liên hệ
11.1	Xã, phường	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
11.2	Quận, huyện	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
11.3	Tỉnh, thành phố	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
12	Nơi đăng ký KCB ban đầu	15 < (n) ≤ 50	375	37.50	131.25	131.25	37.50	37.50
13	Mã và tên đơn vị quản lý	15 < (n) ≤ 50	375	37.50	131.25	131.25	37.50	37.50
14	Thời hạn sử dụng thẻ BHYT	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
15	Thời gian tham gia liên tục	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
Tổng số Phần I			6,975	697.5	2,441.3	2,441.3	697.5	697.5
Phần II. Nhập bổ sung thông tin về quá trình tham gia BHXH, BHYT
1	Từ tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
2	Đến tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3	Diễn giải
3.1	Mã đơn vị	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3.2	Tên công ty	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
3.3	Chức danh	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
4	Căn cứ đóng
4.1	Lương	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.2	Phụ cấp chức vụ	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.3	Phụ cấp thâm niên nghề	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.4	Phụ cấp khu vực	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.5	Phụ cấp trách nhiệm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.6	Phụ cấp độc hại, nguy hiểm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.7	Phụ cấp thu hút	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.8	Phụ cấp vượt khung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.9	Phụ cấp tái cử	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.10	Hệ số chênh lệch bảo lưu	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.11	Các khoản bổ sung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
II	Tổng số Phần II		5,100	510	1,785	1,785	510	510
Phần III. Nhập bổ sung thông tin về quá trình tham gia Bảo hiểm thất nghiệp
1	Từ tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
2	Đến tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3	Diễn giải
3.1	Mã đơn vị	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3.2	Tên công ty	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
3.3	Chức danh	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
4	Căn cứ đóng
4.1	Lương	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.2	Phụ cấp chức vụ	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.3	Phụ cấp thâm niên nghề	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.4	Phụ cấp khu vực	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.5	Phụ cấp trách nhiệm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.6	Phụ cấp độc hại, nguy hiểm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.7	Phụ cấp thu hút	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.8	Phụ cấp vượt khung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.9	Phụ cấp tái cử	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.10	Hệ số chênh lệch bảo lưu	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.11	Các khoản bổ sung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
III	Tổng số Phần III		5,100	510	1,785	1,785	510	510
Phần IV. Nhập bổ sung thông tin về quá trình tham gia Bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
1	Từ tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
2	Đến tháng năm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3	Diễn giải
3.1	Mã đơn vị	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
3.2	Tên công ty	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
3.3	Chức danh	(n) > 50	450	45.00	157.50	157.50	45.00	45.00
4	Căn cứ đóng
4.1	Lương	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.2	Phụ cấp chức vụ	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.3	Phụ cấp thâm niên nghề	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.4	Phụ cấp khu vực	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.5	Phụ cấp trách nhiệm		300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.6	Phụ cấp độc hại, nguy hiểm	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.7	Phụ cấp thu hút	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.8	Phụ cấp vượt khung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.9	Phụ cấp tái cử	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.10	Hệ số chênh lệch bảo lưu	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
4.11	Các khoản bổ sung	(n) ≤ 15	300	30.00	105.00	105.00	30.00	30.00
IV	Tổng số Phần IV		5,100	510	1,785	1,785	510	510
Phần V. Tổng số tiền các bước khi có thay đổi thông tin (= I + II + III + IV)			22,275	2,228	7,796	7,796	2,228	2,228