Thời gian qua nghiệp vụ giới thiệu đi giám định y khoa để giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) tại bộ phận “một cửa” của BHXH Thành phố và BHXH các quận, huyện, thị xã đã có nhiều cố gắng, từng bước đi vào nền nếp; đã cơ bản đáp ứng được yêu cầu của nghiệp vụ và góp phần phục vụ tốt cho người lao động trong việc giải quyết thụ hưởng các chế độ BHXH. Tuy nhiên qua thực hiện tại một số đơn vị còn chưa thống nhất và gặp vướng mắc về quy trình giải quyết. Để khắc phục các vướng mắc và thống nhất trong tổ chức thực hiện, BHXH thành phố Hà Nội hướng dẫn một số nội dung về nghiệp vụ giới thiệu đi giám định y khoa để giải quyết hưởng chế độ BHXH như sau:

I. Đối tượng được giới thiệu đi giám định y khoa gồm:

1. Người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc: Nam đủ năm mươi tuổi (50), nữ đủ bốn mươi lăm tuổi (45) trở lên; đã đóng bảo hiểm xã hội đủ hai mươi năm (20) trở lên.

2. Người hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần hoặc hằng tháng.

3. Thân nhân của người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng với mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên mà bị diệt và thân nhân của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc mà bị chết.

II. Hồ sơ giới thiệu đi giám định y khoa gồm:

1. Giám định để giải quyết chế độ hưu trí trước tuổi quy định:

a) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành phố (theo mẫu);

b) Giấy đề nghị giám định (theo mẫu);

c) Tóm tắt hồ sơ của người lao động (theo mẫu).

2. Giám định để giải quyết chế độ tử tuất hằng tháng:

a) Giấy đề nghị giám định (theo mẫu);

b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành phố;

c) Giấy giới thiệu của BHXH quận, huyện, thị xã;

3. Giám định vết thương do tai nạn lao động tái phát:

a) Giấy đề nghị giám định;

b) Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, thành phố;

c) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động (bản sao).

d) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước (bản sao).

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm c, d Khoản 1 điều này để Hội đồng giám định y khoa (GĐYK) xem xét, đối chiếu.

4. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát:

a) Giấy đề nghị giám định;

b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành phố;

c) Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định;

d) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp tái phát (bản sao);

đ) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước (bản sao).

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm d, đ Khoản 2 điều này để Hội đồng GĐYK xem xét, đối chiếu.

III. Tổ chức thực hiện.

1. BHXH các quận; huyện; thị xã (sau đây gọi tắt là BHXH huyện) giới thiệu đi giám định y khoa để giải quyết hưởng chế độ BHXH đối với các đối tượng được quy định tại điểm 1, điểm 2, điểm 3, mục I nêu trên hiện đang cư trú tại địa bàn quận; huyện; thị xã.

BHXH Thành phố giới thiệu đi giám định y khoa để giải quyết hưởng chế độ BHXH đối với các đối tượng được quy định tại điểm 1, điểm 2, điểm 3, mục I nêu trên nếu đối tượng đến giao dịch trực tiếp tại BHXH Thành phố.

2. Trình tự tiếp nhận, luân chuyển và giải quyết hồ sơ.

2.1. Tại BHXH huyện.

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ tại BHXH huyện sau khi kiểm tra sổ BHXH, hồ sơ thấy đúng, đủ điều kiện theo qui định thì thực hiện:

- Nhập vào phần mềm “một cửa điện tử”:

+ Nhóm hồ sơ: 09 - Hồ sơ giám định y khoa.

+ Nhập các thông tin khác.

- In biểu mẫu (trong phần mềm “một cửa điện tử”) gồm :

+ Giấy giới thiệu (01 bản)

+ Tóm tắt hồ sơ của người lao động (01 bản)

+ Phiếu tiếp nhận hồ sơ (02 bản )

- Chuyển hồ sơ tới Lãnh đạo BHXH huyện để kiểm tra và ký tắt vào bên phải chữ “GIÁM ĐỐC” của “Giấy giới thiệu”.

- Trả 01 liên “Phiếu tiếp nhận hồ sơ” cho khách hàng.

- Cán bộ tổng hợp thực hiện tích chuyển hồ sơ qua phần mềm “một cửa điện tử” về địa chỉ: Phòng Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ.

- Định kỳ thứ 2, thứ 5 hàng tuần, BHXH huyện chuyển hồ sơ theo qui định tại mục II cùng với: 01 liên “Phiếu tiếp nhận hồ sơ” (liên Lưu hành nội bộ ) + 02 “Biên bản bàn giao hồ sơ” về Phòng Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ (Bộ phận một cửa) BHXH Thành phố.

* Lưu ý: Giới thiệu đi giám định y khoa tại 03 địa chỉ:

- Địa chỉ số 86 Thợ Nhuộm, Phường Trần Hưng Đạo, Quận Hoàn Kiếm nhận hồ sơ giám định y khoa của đối tượng cư trú tại các quận; huyện: Ba Đình, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trưng, Đống Đa, Tây Hồ, cầu Giấy, Thanh Xuân, Long Biên, Gia Lâm, Đông Anh, Sóc Sơn, Hoàng Mai, Thanh Trì, Từ Liêm, Mê Linh.

- Địa chỉ số 2 Bế Văn Đàn, Phường Quang Trung, Quận Hà Đông nhận hồ sơ giám định y khoa của đối tượng cư trú tại các quận; huyện, thị xã: Hà Đông, Sơn Tây, Đan Phượng, Ba Vì, Phúc Thọ, Thạch Thất, Quốc Oai, Hoài Đức, Thanh Oai, Mỹ Đức, Ứng Hòa, Thường Tín, Phú Xuyên, Chương Mỹ.

- Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương, ngõ 1194 đường Láng, quận Đống Đa chỉ nhận hồ sơ giám định y khoa của người lao động, thân nhân người lao động làm việc tại các đơn vị do Bộ Giao thông vận tải quản lý.

2.2 Tại BHXH Thành phố.

Cán bộ Phòng Tiếp nhận & quản lý hồ sơ (Bộ phận một cửa) của BHXH Thành phố tiếp nhận hồ sơ theo qui định tại mục II do BHXH huyện chuyển đến; thực hiện kiểm tra, đối chiếu với “Biên bản bàn giao hồ sơ” và dữ liệu trên phần mềm “một cửa điện tử”:

a) Trường hợp nếu hồ sơ đúng, đủ theo qui định thì tiếp nhận, ký xác nhận vào 01 “Biên bản bàn giao hồ sơ” để trả BHXH huyện; chuyển hồ sơ đến Lãnh đạo BHXH Thành phố ký, đóng dấu và bàn giao cho Hội đồng giám định y khoa theo lịch giao nhận hồ sơ; đồng thời cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm “một cửa điện tử”.

b) Trường hợp hồ sơ chưa đúng, đủ theo qui định thì lập phiếu trả lại hồ sơ ghi rõ lý do trả lại, trình Lãnh đạo phòng ký chuyển cho BHXH huyện và cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm “một cửa điện tử”.

Trên đây là hướng dẫn trong việc thực hiện nghiệp vụ Giới thiệu đi giám định y khoa để giải quyết hưởng chế độ BHXH. Yêu cầu Giám đốc BHXH các quận; huyện; thị xã, Trưởng các Phòng nghiệp vụ quán triệt và tổ chức thực hiện đầy đủ; thống nhất từ ngày 01/9/2013. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, kịp thời báo cáo, phản ánh về BHXH Thành phố (Phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ) để xem xét, giải quyết./.