BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 4858/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 03 tháng 12 năm 2013

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Các Thứ trưởng (để chỉ đạo);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.

BỘ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Kim Tiến

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

1

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

2

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

5

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

6

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

7

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

8

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

9

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

10

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

11

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

12

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

13

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

14

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

15

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

16

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

17

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

18

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

19

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

20

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

21

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

22

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

23

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

24

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

25

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

26

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

27

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

28

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

29

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

30

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

31

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

32

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

33

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38)

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

34

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

35

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

36

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

37

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

38

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

39

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

40

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

41

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

42

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

43

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

44

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

45

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (6)

46

C5.1

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

47

C5.2

Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến

48

C5.3

Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại

49

C5.4

Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật

50

C5.5

Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị

51

C5.6

Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (5)

52

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

53

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

54

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

55

C6.4

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

56

C6.5

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

57

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

58

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

59

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

60

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

61

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

62

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

63

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

64

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

65

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

66

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

67

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

68

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

69

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

70

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

71

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (9)

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)

72

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

73

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện

74

D1.3

Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (2)

75

D2.1

Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục

76

D2.2

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)

77

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

78

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

79

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

D3.4

Tích cực cải tiến chất lượng bệnh viện và áp dụng các mô hình, phương pháp cải tiến chất lượng (không áp dụng cho năm 2013)

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

80

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

81

E1.2

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

82

E1.3

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

83

E1.4

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bệnh viện chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh sẽ làm giảm thời gian đi khám chữa bệnh, giảm tình trạng quá tải và nâng cao mức độ hài lòng người bệnh.

· Thực trạng có một số bệnh viện hướng dẫn không rõ ràng, đầy đủ, gây khó khăn cho người bệnh trong việc tìm đến bệnh viện và các khoa/phòng.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không có biển hiệu bệnh viện hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất nét, méo, xệ.

2. Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 10.

Mức 2

4. Biển hiệu bệnh viện đầy đủ, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ.

5. Trong phạm vi 500m có biển báo bệnh viện tại đầy đủ các hướng đến.

6. Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển báo bệnh viện (trong trường hợp bệnh viện không nằm ở đường chính).

7. Cổng bệnh viện được đánh số; cổng chính ghi rõ “Cổng số 1”; các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất; đối với cổng nội bộ có chỉ dẫn rõ ràng “cổng nội bộ cho nhân viên bệnh viện”.

8. Có biển báo chỉ dẫn bãi trông giữ xe.

9. Có bàn/quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.

10. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng

11. Có nhân viên y tế đón tiếp, hướng dẫn người bệnh: mặc đồng phục và mang biển tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết.

Mức 3

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 10.

13. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh có biển báo rõ ràng.

14. Biển báo niêm yết giá tiền và thời gian trông xe rõ ràng, cụ thể, không gạch xóa và có số điện thoại tiếp nhận ý kiến phản hồi.

15. Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng tại chỗ dễ quan sát, có hiển thị người xem đang đứng ở đâu; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường đọc được ở khoảng cách 3 mét.

16. Các tòa nhà được đánh chữ cái (hoặc số) rõ ràng, đầy đủ các mặt hoặc tối thiểu đầy đủ các mặt nhìn thấy được.

17. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên rõ ràng và dễ nhìn thấy.

18. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị trí dễ nhìn.

Mức 4

19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.

20. Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám chữa bệnh cho người bệnh có và không có BHYT.

21. Bàn thông tin có nhân viên trực thường xuyên (trong giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh.

22. Cầu thang bộ và (hoặc) thang máy được đánh số rõ ràng.

23. Trước mỗi cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên về các nhân viên y tế phụ trách.

Mức 5

24. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 16 đến 20.

25. Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện tại các điểm giao cắt chính trong bệnh viện; có hiển thị người xem đứng ở đâu.

26. Khoa khám bệnh có vạch màu khác nhau (dán/gắn dưới sàn nhà, trên tường). Các vạch màu hướng dẫn đến các địa điểm/công việc khác nhau (ví dụ đến buồng xét nghiệm, chụp X-Quang…) hoặc dành cho các đối tượng người bệnh khác nhau.

27. Cầu thang của tòa nhà ghi rõ phạm vi của khoa và số phòng.

28. Số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống nhất của bệnh viện, thuận tiện cho việc tìm kiếm.

29. Biển tên khoa/phòng được viết bằng hai thứ tiếng Việt và Anh (trên phạm vi toàn bệnh viện).

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 05/CT-BYT năm 2012 về nâng cao chất lượng khám bệnh.

· Người bệnh đến một số bệnh viện khám chữa bệnh nhưng chưa được đón tiếp chu đáo, ghế ngồi, sảnh chờ thiếu, gây mệt mỏi thêm cho người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà người bệnh.

2. Phòng hoặc sảnh chờ không có ghế hoặc có ghế hỏng không dùng được.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 7.

Mức 2

4. Mái nhà có 2 lớp trở lên, bảo đảm cách nhiệt tốt giữa trong nhà và ngoài trời.

5. Có phòng, sảnh chờ cho người bệnh và người nhà.

6. Sẵn có cáng tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh.

7. Sẵn có xe đẩy tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh.

Mức 3

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Phòng chờ bảo đảm thoáng mát mùa hè; kín gió và ấm vào mùa đông.

10. Phòng chờ có đủ số lượng quạt (hoặc điều hòa) hoạt động thường xuyên.

11. Phòng chờ đủ chỗ ngồi cho tối thiểu 10% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình/ngày).

12. Có ti-vi cho người bệnh xem tại phòng chờ.

13. Người bệnh nặng được vận chuyển bằng các phương tiện vận chuyển và có nhân viên y tế dẫn đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Mức 4

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 13.

15. Có khảo sát lại và mua bổ sung ghế chờ cho người bệnh tại khu vực chờ mỗi năm một lần.

16. Phòng chờ đủ chỗ cho tối thiểu 20% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình trong ngày).

17. Phòng chờ có điều hòa một chiều hoạt động thường xuyên; nếu hỏng được sửa chữa, thay thế kịp thời.

18. Lối đi giữa toàn bộ các khối nhà trong bệnh viện có mái hiên che nắng, mưa cho người bệnh và nhân viên bệnh viện.

Mức 5

19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 18.

20. Phòng chờ có điều hòa hai chiều hoạt động thường xuyên và bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh.

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 05/CT-BYT năm 2012 và Quyết định 1313/QĐ-BYT về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Có xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng phục vụ tại khoa khám bệnh dựa trên khảo sát thực tế.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Xây dựng và công bố quy trình khám bệnh đầy đủ dành cho đối tượng BHYT và không có BHYT.

6. Quy trình khám bệnh được trình bày rõ ràng, dễ hiểu và đặt hoặc treo ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc.

7. Có niêm yết giờ khám, lịch làm việc của các buồng khám, cận lâm sàng rõ ràng.

8. Có phương án và phân công cụ thể để tăng cường nhân lực trong giờ cao điểm của khoa khám bệnh (trong trường hợp có đông người bệnh đến khám).

9. Có bố trí bàn, buồng khám bệnh dự phòng tăng cường trong những thời gian cao điểm (trong trường hợp có đông người bệnh đến khám).

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 9.

11. Có tiến hành đánh giá định kỳ thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện được các vấn đề cần cải tiến.

Nếu bệnh viện có đông người bệnh đến khám, cần đạt các tiểu mục sau:

12. * Có bố trí thêm các ô, quầy thu viện phí, bảo hiểm y tế.

13. * Có tăng thêm bác sỹ cho khoa khám bệnh (làm 100% thời gian tại phòng khám hoặc trong lúc cao điểm).

14. * Có tăng thêm điều dưỡng cho khoa khám bệnh (làm 100% thời gian tại phòng khám hoặc trong lúc cao điểm).

15. * Bố trí thêm nhân viên thu viện phí, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 15.

17. Bệnh viện tính được thời gian trung bình của một lượt khám bệnh (dựa hoàn toàn vào hệ thống công nghệ thông tin) cho toàn bộ các người bệnh sau:

a. Chỉ khám lâm sàng

b. Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…)

c. Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh

d. Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng

e. Khám lâm sàng + khác

g. Tổng thời gian khám trung bình cho một lượt khám

18. Có áp dụng các giải pháp can thiệp làm giảm thời gian chờ đợi của người bệnh.

19. Có các cam kết và công khai các cam kết về thời gian chờ đợi tối đa cho một hoạt động liên quan đến khám bệnh (ví dụ người bệnh được chờ tối đa 3 phút cho đăng ký khám, chờ tối đa 5 phút cho lấy máu…).

Ghi chú

· * Nếu không có đông người bệnh đến khám thì không đánh giá tiểu mục.

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Luật khám bệnh chữa bệnh.

· Quy chế cấp cứu (Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT).

· Cấp cứu người bệnh kịp thời là yêu cầu cấp thiết đối với bệnh viện.

· Đã có những trường hợp người bệnh cấp cứu nhưng bệnh viện xử trí chậm trễ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện có người bệnh cấp cứu không được cấp cứu kịp thời gây hậu quả nghiêm trọng (như tử vong, hoại tử cắt chi, các tổn thương không hồi phục...).

2. Giường cấp cứu của bệnh viện không sẵn sàng hoạt động nếu có người bệnh đến cấp cứu.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 8.

Mức 2

4. Có quy định người bệnh cấp cứu được ưu tiên khám và xử trí.

5. Có hướng dẫn/quy định về thứ tự ưu tiên khám và xử trí cho đối tượng người bệnh cấp cứu (nếu có đông người bệnh cấp cứu).

6. Có quy định cứu chữa ngay cho người bệnh cấp cứu trong trường hợp chưa kịp đóng viện phí hoặc không có người nhà người bệnh đi kèm.

7. Có danh mục thuốc cấp cứu (theo các quy định).

8. Có danh mục trang thiết bị, phương tiện cấp cứu thiết yếu (theo các quy định).

Mức 3

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.

10. Bảo đảm đầy đủ các cơ số thuốc cấp cứu (theo các quy định).

11. Có đầy đủ các trang thiết bị, phương tiện cấp cứu (bình ô-xy, khí nén, bóng…) và được kiểm tra thường xuyên.

12. Giường cấp cứu của bệnh viện bảo đảm trong tình trạng sẵn sàng hoạt động được ngay khi cần thiết.

13. Có nhân viên y tế trực cấp cứu 24/24h.

14. Không có trường hợp người bệnh cấp cứu bị trì hoãn khám và xử trí, gây hậu quả nghiêm trọng.

15. Bệnh viện sẵn có quy định về hội chẩn người bệnh trong trường hợp cấp cứu.

16. Người bệnh nặng được hội chẩn theo quy định và xử lý kịp thời.

Mức 4

17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 16.

18. Có máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh tại giường cấp cứu.

19. Có hệ thống cung cấp ô-xy, khí nén cho giường bệnh cấp cứu.

20. Có tiến hành đánh giá kết quả cấp cứu người bệnh như xác định các vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh; có phân loại kết quả cấp cứu: số thành công, số ca vượt khả năng đơn vị, chuyển tuyến, tử vong…

Mức 5

21. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 17 đến 20.

22. Có sử dụng kết quả đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh.

23. Đánh giá, theo dõi kết quả cấp cứu người bệnh theo thời gian như thành công, tử vong, biến chứng, chuyển tuyến… (vẽ biểu đồ xu hướng kết quả cấp cứu người bệnh…).

 A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Ý kiến chỉ đạo của Lãnh đạo Bộ về giải quyết hiện tượng "cò bệnh viện".

· Một số bệnh viện có tình trạng chen lấn, không xếp hàng khi khám bệnh.

· Người cao tuổi, đối tượng ưu tiên cần được hưởng các chế độ ưu tiên theo quy định.

· Tình trạng chen ngang, lộn xộn, mất trật tự xảy ra ở một số bệnh viện, dẫn đến các nguy cơ tiêu cực không mong muốn.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không có quy định về xếp hàng.

2. Có tình trạng chen lấn, chen ngang, không có thứ tự làm thủ tục.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 5.

Mức 2

4. Bệnh viện thiết lập quy trình tiếp đón người bệnh có trật tự.

5. Có quy định xếp hàng và dải phân cách (cứng, mềm) khống chế từng người một làm thủ tục theo đúng thứ tự.

Mức 3

6. Có bộ phận phát số và hướng dẫn người bệnh xếp hàng, bảo đảm tính công bằng, trật tự trong việc khám bệnh, thanh toán viện phí trước, sau.

7. Có biện pháp giám sát việc lấy số xếp hàng theo đúng thứ tự, do nhân viên trực tiếp thực hiện hoặc qua hệ thống camera tự động.

Mức 4

8. Bệnh viện có máy lấy số tự động theo thông tin cá nhân người bệnh đến khám, bảo đảm tính công bằng, trật tự trong việc khám bệnh, thanh toán viện phí trước, sau.

9. Bệnh viện có các cửa làm thủ tục, phòng khám phân loại riêng cho từng đối tượng; bảo đảm tính công bằng.

10. Có quy định rõ ràng, minh bạch về đối tượng người bệnh được ưu tiên và niêm yết công khai.

11. Có ô, cửa dành cho đối tượng ưu tiên (tùy thuộc vào loại bệnh viện và quy định của bệnh viện).

12. Có ô, cửa ưu tiên dành riêng cho đối tượng đúng tuyến.

13. Phân chia các buồng, bàn khám cho các đối tượng người bệnh: có và không có bảo hiểm y tế, đối tượng ưu tiên, cấp cứu, đúng tuyến…

Mức 5

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 13.

15. Máy lấy số xếp hàng tự động có ghi thời điểm lấy số và ước tính thời gian đến lượt.

16. Bệnh viện có hình thức đăng ký khám qua website hoặc điện thoại và có hệ thống giám sát thứ tự đặt lịch hẹn.

17. Bệnh viện tính được thời gian chờ đợi của từng người bệnh thông qua hệ thống máy tự động.

Ghi chú

· Nếu bệnh viện thường xuyên có ít người bệnh, không cần xếp hàng vẫn được khám ngay và không đạt các mức từ 3 trở lên thì xếp ở mức 2.

· Có thể đạt các mức 3, 4, 5 mà không cần đạt mức 2.

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Việc hướng dẫn người bệnh cụ thể, chu đáo, chính xác sẽ giúp người bệnh nắm được quy trình khám bệnh và tiết kiệm thời gian, công sức của người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Người bệnh không nhận được các hướng dẫn về quy trình xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Người bệnh được liệt kê và hướng dẫn cụ thể trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng (XN, CĐHA, TDCN) được chỉ định.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Có hệ thống lấy số và xếp hàng tự động tại khu vực xét nghiệm.

6. Có loa thông báo thông tin cho người bệnh tại khu vực xét nghiệm hoặc có các hình thức khác để hướng dẫn người bệnh (ví dụ có nhân viên tại chỗ hướng dẫn cụ thể cho người bệnh hoặc đưa người bệnh đi).

7. Có giấy hẹn trả kết quả xét nghiệm, có ghi rõ thời gian trả kết quả hoặc ước tính thời gian trả.

8. Bệnh viện có tờ giấy hướng dẫn tổng hợp các xét nghiệm và trình tự, quy trình các XN, CĐHA, TDCN phát cho người bệnh, trong đó có ghi rõ những lưu ý cần nhắc nhở cho người bệnh tuân thủ khi lấy bệnh phẩm.

9. Người bệnh được hướng dẫn, giải thích rõ ràng việc thực hiện các quy trình chuyên môn, số loại và trình tự các XN, CĐHA, TDCN phải làm.

10. Các xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu được lấy một lần trong một ngày khám bệnh (trừ trường đặc biệt phải lấy máu nhiều hơn một lần trong ngày cần phải có giải thích rõ cho người bệnh về lý do chuyên môn).

Mức 4

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 10.

12. Bệnh viện có các hình thức hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh bằng màn hình điện tử, bảng thông báo… về trình tự, quy trình XN, CĐHA, TDCN.

13. Người bệnh được được bố trí làm các xét nghiệm theo các trình tự tiện lợi nhất để được lấy mẫu bệnh phẩm và làm xét nghiệm trong một ngày (trừ những xét nghiệm có quy trình trả lời kết quả trên một ngày như kháng sinh đồ; nếu có cần phải giải thích rõ ràng cho người bệnh).

14. Sau khi có kết quả các xét nghiệm, người bệnh quay trở lại phòng khám gặp bác sỹ đã khám và được ưu tiên trả lời kết quả, khám lại, chẩn đoán ngay (có xếp hàng theo thứ tự).

15. Tiến hành đánh giá thời gian trả kết quả đúng hẹn hoặc sớm hơn và có con số tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn cụ thể.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.

17. Người bệnh được làm toàn bộ các XN, CĐHA, TDCN cơ bản trong phạm vi hoặc ngay tại phòng khám, khoa khám bệnh.

18. Tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn được theo dõi và tăng dần theo thời gian.

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Việc người bệnh được nằm 1 người/1 giường bảo đảm quyền lợi chính đáng của người bệnh.

· Hạn chế nguy cơ mất an toàn, sai sót trong quá trình điều trị do nằm ghép.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Có tình trạng giường ghép từ 3 người bệnh trở lên.

2. Có giường bệnh theo yêu cầu nhưng số giường theo yêu cầu này nằm trong số giường kế hoạch của khoa, phòng.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4-5.

Mức 2

4. Không có tình trạng người bệnh nằm ghép từ 3 người trở lên trên 1 giường.

5. Người bệnh bị bệnh nặng, người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh cần kết nối với trang thiết bị y tế, người bệnh bị bệnh truyền nhiễm, người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và các người bệnh có nguy cơ cao bị lây nhiễm được bố trí nằm mỗi người một giường.

Mức 3

6. Có thống kê được số ngày, giường nằm ghép trong năm.

7. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh hoặc “giường tạm” được kê bên trong các buồng bệnh hoặc hành lang.

8. Có giường bệnh dành riêng cho người cao tuổi tại các khoa lâm sàng, ưu tiên các buồng bệnh và các giường ở vị trí thuận tiện cho người cao tuổi ra, vào (áp dụng cho các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa có người bệnh cao tuổi).

Mức 4

9. Đạt tiểu mục 8.

10. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh trong phạm vi bên trong các buồng bệnh hoặc hành lang.

Mức 5

11. Đạt tiểu mục 8.

12. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh kê trong buồng bệnh.

13. Số giường bệnh được kê không vượt quá công suất thiết kế ban đầu của buồng bệnh.

14. Các giường bệnh trong cùng một buồng bệnh bảo đảm tính đồng nhất.

15. Giường bệnh được thiết kế bảo đảm an toàn, tiện lợi cho người bệnh: có đầy đủ các tính năng như có tư thế nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có thể nâng lên hạ xuống…

Ghi chú

· Nằm ghép 2: Tổng số người bệnh có trong khoa, phòng > số giường thực kê và ≤ số giường thực kê nhân với 2 trong một ngày xác định.

· Nằm ghép 3: Tổng số người bệnh có trong khoa, phòng > 2 lần số giường thực kê và ≤ số giường thực kê nhân với 3 trong một ngày xác định.

· Người bệnh có nguy cơ cao bị lây nhiễm (người đang dùng thuốc giảm miễn dịch, người bệnh suy tủy…).

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Các văn bản, quy định về số lượng, diện tích các nhà vệ sinh trong các bệnh viện.

· Việc sử dụng các phương tiện vệ sinh là nhu cầu sinh hoạt cá nhân tối thiểu của một người bình thường.

· Các phương tiện vệ sinh không bảo đảm trực tiếp ảnh hưởng đến công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, gây nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn với người bệnh, người chăm sóc, người đến thăm và nhân viên y tế.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Nhà vệ sinh không sạch sẽ: có nước đọng, rác bẩn, mùi khó chịu, hôi thối.

2. Khoa lâm sàng, cận lâm sàng không có khu vệ sinh riêng.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 5.

Mức 2

4. Mỗi khoa lâm sàng và cận lâm sàng có ít nhất 1 khu vệ sinh.

5. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 30 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa).

Mức 3

6. Đạt các tiểu mục 4, 5.

7. Mỗi khu vệ sinh có ít nhất 2 buồng vệ sinh riêng cho nam và nữ.

8. Có nhân viên làm vệ sinh theo quy trình do bệnh viện quy định.

9. Buồng vệ sinh cung cấp đủ nước rửa tay thường xuyên.

10. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 12 đến 29 giường bệnh.

11. Buồng vệ sinh bảo đảm sạch sẽ, không có nước đọng, không có côn trùng trong buồng vệ sinh.

Mức 4

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 11.

13. Buồng vệ sinh có sẵn giấy vệ sinh.

14. Buồng vệ sinh có bồn rửa tay và cung cấp đủ nước rửa tay thường xuyên.

15. Buồng vệ sinh có xà-phòng, dung dịch sát khuẩn rửa tay.

16. Buồng vệ sinh có gương.

17. Buồng vệ sinh có móc treo quần áo và trong tình trạng sử dụng được.

18. Buồng vệ sinh luôn khô ráo, có quạt/hút mùi bảo đảm thông gió hoặc có thiết kế thông gió tự nhiên.

19. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 7 đến 11 giường bệnh.

20. Có nhân viên làm vệ sinh thường xuyên theo quy định của bệnh viện, có ghi nhật ký các giờ làm vệ sinh.

21. Buồng vệ sinh bảo đảm sạch sẽ không có mùi hôi.

Mức 5

22. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 21.

23. Mỗi buồng bệnh có buồng vệ sinh riêng khép kín; bảo đảm tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất một buồng vệ sinh cho 6 giường bệnh.

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Người bệnh khi vào viện được cung cấp các vật dụng phục vụ cho sinh hoạt cá nhân là nhu cầu thiết yếu.

· Các vật dụng phục vụ cho sinh hoạt cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt giúp hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện và tăng sự hài lòng người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không cung cấp đầy đủ các vật dụng cá nhân cho người bệnh như không cung cấp vỏ chăn, ga, gối; không có tủ đầu giường...

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Toàn bộ người bệnh khi nhập viện được cung cấp một bộ quần áo, vỏ chăn, vỏ gối đã được giặt sạch, bảo đảm không rách.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Bảo đảm mỗi giường bệnh có một tủ đầu giường.

6. Tủ đầu giường sạch sẽ, không bị hoen rỉ, hỏng cánh, ngăn kéo.

7. Có ga, đệm, gối, chăn sạch sẽ (có màn cho người bệnh nếu có yêu cầu ở các vùng có nhiều côn trùng).

8. Có ghế cho người nhà ngồi chăm sóc người bệnh ở một số buồng bệnh cần người nhà chăm sóc.

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.

10. Quần áo, chăn màn người bệnh không bị biến đổi màu sắc.

11. Quần áo người bệnh được thay cách nhật/hàng ngày và khi cần.

12. Chăn, ga, gối, đệm được thay hàng tuần và khi bẩn.

13. Các tủ đầu giường đồng bộ, có khóa.

Mức 5

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 14.

15. Quần áo người bệnh được thay hàng ngày.

16. Quần áo cho người bệnh có ký hiệu về kích cỡ khác nhau để người bệnh có thể được lựa chọn kích cỡ phù hợp.

17. Người bệnh được cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ và tính chất bệnh tật.

18. Người bệnh được cung cấp quần áo có thiết kế riêng (và khăn che trong trường hợp cần thiết) bảo đảm thuận tiện, kín đáo khi thực hiện các công việc như chiếu chụp, làm phẫu thuật, thủ thuật…

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Các tiện nghi sinh hoạt cung cấp đầy đủ cho người bệnh sẽ giúp người bệnh bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý, giúp người bệnh mau hồi phục hơn.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa bảo đảm các tiện ích phục vụ người bệnh.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Hệ thống chiếu sáng bảo đảm hoạt động liên tục; được thay thế và sửa chữa kịp thời nếu có cháy/hỏng.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Có máy/lò sưởi ấm/điều hòa 2 chiều cho người bệnh vào mùa đông ở các buồng thủ thuật/kỹ thuật cần bộc lộ cơ thể người bệnh.

6. Khoa/phòng điều trị sẵn có nước uống nóng/lạnh cho người bệnh.

7. Có phòng tắm dành cho người bệnh, có vòi sen hoạt động được và có nước chảy thường xuyên.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Khoa phục hồi chức năng của bệnh viện có phòng tập phục hồi chức năng và đầy đủ các dụng cụ tập luyện cho người bệnh.

10. Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng/lạnh.

11. Trong các buồng bệnh có nước uống nóng/lạnh cho người bệnh.

12. Có đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều hòa...) bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh.

13. Có các khu nhà trọ phục vụ cho người bệnh, người nhà người bệnh có hoàn cảnh khó khăn, người bệnh nghèo và các đối tượng được ưu tiên khác.

Mức 5

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 13.

15. Có điều hòa trong toàn bộ các buồng bệnh (điều hòa 2 chiều đối với khu vực có khí hậu lạnh).

16. Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh.

17. Có siêu thị nhỏ trong bệnh viện, cung cấp đủ các mặt hàng thiết yếu cho người bệnh và người thân.

18. Có các khu nhà trọ phục vụ cho các đối tượng người bệnh, người nhà người bệnh nếu có nhu cầu được lưu trú.

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bảo đảm cho người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện là nhiệm vụ của xã hội và ngành y tế, góp phần nâng cao tính công bằng trong khám, chữa bệnh.

· Góp phần bảo đảm quyền con người.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có xe lăn tại khu khám bệnh.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Có ít nhất 1 xe lăn đặt thường trực tại khu khám bệnh phục vụ người tàn tật khi có nhu cầu.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Bệnh viện có đường dành cho xe lăn đi lên khu vực phòng khám/khoa khám bệnh, thiết kế bảo đảm an toàn khi vận chuyển và độ dốc phù hợp.

6. Các vỉa hè, lối đi được thiết kế có đường dành cho xe lăn, thiết kế bảo đảm an toàn khi vận chuyển và độ dốc phù hợp.

7. Các khoa/phòng ở tầng/lầu cao có thang máy ở tình trạng hoạt động thường xuyên, người đi xe lăn có thể được sử dụng.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Người đi xe lăn có thể tự tiếp cận được tất cả các buồng khám, buồng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… trong khu vực khám bệnh.

10. Khu vệ sinh của khu khám bệnh có buồng vệ sinh thiết kế dành riêng cho người tàn tật theo quy chuẩn quốc tế.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 10.

12. Người đi xe lăn có thể tự đến được tất cả các khoa trong bệnh viện.

13. Khu vệ sinh của toàn bộ các khoa/phòng có buồng vệ sinh thiết kế dành riêng cho người tàn tật theo quy chuẩn quốc tế.

14. Các vỉa hè, lối đi được thiết kế phù hợp cho người khiếm thị có thể đi được.

15. Có nhân viên phiên dịch cho người bệnh khiếm thính đến khám.

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bệnh viện có cây xanh, bãi cỏ, công viên… sẽ tạo môi trường trong lành giúp người bệnh chóng hồi phục sức khỏe; giảm căng thẳng cho người bệnh và nhân viên y tế. 

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có cây xanh hoặc không có khu vực trồng cây.

2. Không đạt các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Sử dụng các khoảng không gian ngoài trời để trồng cây xanh; trong nhà, hành lang để đặt chậu cây cảnh.

4. Không có vũng/hố nước tù đọng trong khuôn viên bệnh viện.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Có công viên, bãi cỏ diện tích dưới 5% tổng khuôn viên bệnh viện.

7. Có bố trí ghế đá trong công viên và ngoài sân, vỉa hè… dưới tán các cây xanh.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 7.

9. Có công viên/vườn hoa diện tích chiếm từ 5% đến 10% tổng khuôn viên bệnh viện.

10. Bãi cỏ được cắt tỉa thường xuyên, không có cỏ dại mọc hoang trong khuôn viên bệnh viện.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 10.

12. Có công viên chiếm diện tích trên 10% tổng khuôn viên bệnh viện.

13. Có đài phun nước/hồ nước hoặc có tiếp giáp với rừng/biển.

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp góp phần tạo môi trường khám và điều trị tích cực, hạn chế tình trạng lộn xộn và mất trật tự an ninh trong bệnh viện.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Đồ đạc/tư trang của bệnh viện/nhân viên y tế để lộn xộn trong khoa/phòng hoặc gây cản trở lối đi.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Đồ đạc/tư trang của người bệnh/người nhà người bệnh để lộn xộn trong khoa/phòng hoặc gây cản trở lối đi.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Đồ đạc/tư trang của nhân viên y tế/người bệnh/người nhà người bệnh để gọn gàng, không gây cản trở lối đi.

6. Có tủ giữ đồ/dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh/người nhà người bệnh tại khoa/khu vực khám bệnh.

7. Có tủ giữ đồ cho người bệnh tại các điểm tập trung của bệnh viện.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Có tủ đựng đồ cá nhân cho người bệnh tại tất cả các giường bệnh, bảo đảm mỗi người bệnh có 1 tủ.

10. Có tủ giữ đồ có khóa hoặc dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh/người nhà người bệnh tại tất cả các khoa/phòng điều trị.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 10.

12. Có két an toàn dành cho người bệnh/người nhà người bệnh hoặc có dịch vụ ký gửi tiền/tư trang/đồ đạc giá trị cho người bệnh.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 đã quy định về việc cung cấp thông tin cho người bệnh trong quá trình điều trị.

· Được cung cấp thông tin trong quá trình điều trị là quyền chính đáng của người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Người bệnh không được cung cấp thông tin về bệnh tật và quá trình điều trị: chẩn đoán, nguy cơ, tiên lượng, thời gian điều trị…

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Người bệnh* được thông báo công khai số lượng thuốc và vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Người bệnh được tư vấn, giải thích về tình trạng sức khỏe, phương pháp điều trị và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với bệnh.

6. Người bệnh được giải thích về tính chất, giá cả và lựa chọn về thuốc, vật tư tiêu hao cần thiết cho việc điều trị của người bệnh.

7. Người bệnh được giải thích về thuốc điều trị, vật tư tiêu hao được bảo hiểm chi trả toàn bộ/một phần hoặc tự túc.

8. Người bệnh được giải thích rõ ràng về các thủ thuật/phẫu thuật trước khi thực hiện.

9. Người bệnh được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản.

10. Người bệnh được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; các kỹ thuật cao, chi phí lớn.

11. Người bệnh được nhân viên y tế giải thích chi tiết khi có thắc mắc về các khoản chi trong hóa đơn.

Mức 4

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 11.

13. Người bệnh được cung cấp thông tin, giải thích, tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh, kết quả, rủi ro có thể xảy ra để lựa chọn phương pháp chẩn đoán và điều trị.

14. Người bệnh được thông báo lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu và có quyền chấp nhận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu y sinh học về khám, chữa bệnh.

15. Bệnh viện xây dựng “Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn”** cho ít nhất 5 bệnh thường gặp tại bệnh viện.

16. Nhân viên y tế phát các “Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn” cho người bệnh được theo dõi và cùng tham gia vào quá trình điều trị.

Mức 5

17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 16.

18. Bệnh viện xây dựng “Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn” cho ít nhất 20 bệnh thường gặp tại bệnh viện.

19. Nhân viên y tế phát các “Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn” cho người bệnh được theo dõi và cùng tham gia vào quá trình điều trị.

Ghi chú

· * Cách đánh giá thông tin liên quan đến người bệnh: Khảo sát tối thiểu 7 người bệnh và chấm là đạt nếu có trên 5/7 người đồng ý. (cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu có lực mẫu P = 80% (α = 0,05) và threshold = 70% (ngưỡng chấp nhận = 70%).

· ** Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn (care – pathway/clinical pathway) là một dạng bảng kiểm rút gọn các xét nghiệm, thuốc, vật tư, kỹ thuật/thủ thuật… có thể được dùng cho một mặt bệnh xác định. Phiếu này giúp người bệnh có thể cùng theo dõi được quá trình điều trị với nhân viên y tế; biết được các xét nghiệm, thuốc… có thể được dùng (tham khảo clinical pathway của Anh, Úc… http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_pathway ).

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 đã quy định người bệnh được tôn trọng bí mật riêng tư.

· Việc tôn trọng bí mật riêng tư giúp người bệnh ổn định tâm lý, yên tâm điều trị khi nằm viện.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Có vi phạm về quyền riêng tư người bệnh như cung cấp thông tin về bệnh cho không đúng đối tượng, gây khiếu kiện và sau khi xác minh có sai phạm của bệnh viện.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Có quy định về quản lý và lưu trữ bệnh án chặt chẽ tại khoa/phòng, không cho người không có nhiệm vụ/thẩm quyền tiếp cận.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Không có trường hợp người bệnh bị lộ thông tin cá nhân trên các phương tiện thông tin đại chúng về quá trình điều trị.

6. Có phòng riêng/vách ngăn/rèm che… kín đáo ngăn cách với người không có phận sự trong khi thực hiện thăm khám, thực hiện thủ thuật và các công việc khác cần phải bộc lộ cơ thể người bệnh.

7. Có vách ngăn di động sẵn có tại các khoa/phòng để phục vụ người bệnh trong các trường hợp làm thủ thuật hoặc thay đổi quần áo/vệ sinh tại giường.

8. Phiếu thông tin người bệnh treo đầu giường không ghi chi tiết đặc điểm bệnh tật đối với một số bệnh có thể gây tổn thương hoặc bất lợi về mặt tâm lý/uy tín của người bệnh* (ví dụ HIV/AIDS, một số bệnh ung thư, bệnh lây truyền qua đường tình dục…).

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.

10. Buồng bệnh chia hai khu vực riêng biệt cho người bệnh nam và nữ trên 13 tuổi và có vách ngăn di động hoặc cố định ở giữa.

11. Mỗi giường bệnh có rèm che chắn có thể đóng/mở khi cần.

12. Có khu vực thay đồ được che chắn kín đáo khi thực hiện chiếu/chụp/thăm dò chức năng.

Mức 5

13. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 12.

14. Người bệnh nữ khi tiến hành siêu âm sản/phụ khoa được cung cấp khăn để che chắn cơ thể.

15. Người bệnh trên 13 tuổi được nằm trong các buồng bệnh nam và buồng bệnh nữ riêng biệt.

16. Khoảng cách giữa hai giường bệnh liền kề tối thiểu 2m để bảo đảm một phần sự yên tĩnh riêng tư của người bệnh.

Ghi chú

· Người bệnh không muốn người đến thăm biết được tình trạng bệnh tật của mình hoặc gia đình người bệnh không muốn cho chính người bệnh biết về bệnh đang điều trị.

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Một số người bệnh khi nộp viện phí không biết rõ phải nộp cho những khoản nào, dễ phát sinh thắc mắc.

· Việc tổ chức thu nộp viện phí tại một số bệnh viện mất nhiều thời gian của người bệnh do xếp hàng, đi lại trong bệnh viện.

· Một số người bệnh nộp viện phí trực tiếp tại các khoa/phòng, có thể dẫn đến các nguy cơ/tác động/tiêu cực không mong muốn.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Phát hiện có người bệnh nộp viện phí trực tiếp cho nhân viên tài vụ hoặc nhân viên y tế mà không có hóa đơn/biên lai của tài chính bệnh viện.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.

Mức 2

3. Bệnh viện có công bố giá viện phí và các dịch vụ tại các khu vực khám, điều trị và nơi thu viện phí.

4. Bảng giá viện phí trình bày rõ ràng, bố trí tại vị trí dễ quan sát, thuận tiện cho người bệnh tra cứu.

5. Người bệnh nộp viện phí tại các địa điểm thu nộp do bệnh viện quy định, có hóa đơn theo đúng quy định của tài chính hoặc quy định của bệnh viện.

Mức 3

6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.

7. Bệnh viện có bảng kê cụ thể danh mục các thuốc, vật tư tiêu hao… và giá tiền từng khoản cho người bệnh.

8. Bảng kê được in đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin về chi phí điều trị; phần kinh phí phải đóng và phần được miễn, giảm hoặc BHYT thanh toán*.

9. Bảng kê được in và đưa cho người bệnh kiểm tra, xác nhận toàn bộ các mục chi thuốc, vật tư tiêu hao…

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 9.

11. Bệnh viện đăng tải thông tin về giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư… trên website của bệnh viện.

12. Người bệnh được thông báo và tư vấn trước khi bác sỹ chỉ định các kỹ thuật/thuốc/xét nghiệm đắt tiền hoặc có chi phí lớn.

13. Bảng kê được in và cấp cho người bệnh khi nộp viện phí nếu người bệnh có yêu cầu.

14. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản viện phí nào trực tiếp tại các khoa/phòng ngoài các địa điểm thu nộp theo quy định của bệnh viện (kể cả cho các dịch vụ xã hội hóa/KCB theo yêu cầu).

15. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản nào khác ngoài các chi phí được in trong phiếu thanh toán.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 15.

17. Bệnh viện phát hành thẻ thanh toán điện tử cho người bệnh dùng nội bộ trong bệnh viện.

18. Người bệnh sử dụng thẻ thanh toán điện tử nội bộ để thanh toán các chi phí điều trị và không phải trả tiền mặt cho bất kỳ khoản nào khác tại bệnh viện.

19. Các thông tin chi phí được lưu trong thẻ và in cho người bệnh khi kết thúc đợt khám/điều trị.

Ghi chú

· * Kiểm tra ngẫu nhiên 30 phiếu thanh toán và đối chiếu với bảng giá. Nếu phát hiện ít nhất 1 phiếu sai sót thì mức 3 không được tính là đạt.

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Thực hiện chủ trương xã hội hóa (XHH) trong ngành y tế, nhiều bệnh viện đang triển khai các hình thức XHH trang thiết bị y tế; liên doanh, liên kết... Nhiều bệnh viện thực hiện tốt công tác XHH, đem lại các lợi ích lớn cho người bệnh như được sử dụng các trang thiết bị hiện đại hơn, tốt hơn. Tuy nhiên một số mặt trái của XHH đã ảnh hưởng đến người bệnh và định hướng công bằng, hiệu quả của ngành y tế.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Phát hiện thấy bệnh viện có trang thiết bị từ nguồn đầu tư của Nhà nước bị hỏng/trục trặc từ 1 tháng trở lên trong bối cảnh bệnh viện có máy cùng chức năng tương tự từ nguồn đầu tư xã hội hóa.

2. Phát hiện thấy ban lãnh đạo bệnh viện có chỉ đạo bằng lời nói/hành vi/văn bản tạo áp lực cho nhân viên đưa ra chỉ định chiếu/chụp/xét nghiệm/kỹ thuật mà không dựa trên nhu cầu về mặt chuyên môn (căn cứ vào đơn thư khiếu nại, tố cáo và ý kiến của nhân viên y tế).

3. Đề án liên doanh, liên kết không thông qua Đảng ủy và tổ chức công đoàn của đơn vị hoặc chưa có thống nhất bằng văn bản.

Mức 2

4. Giá viện phí của một trong các dịch vụ y tế sử dụng trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả từ 31% trở lên.

Mức 3

5. Bệnh viện không đặt chỉ tiêu chiếu/chụp/xét nghiệm/kỹ thuật cho các trang thiết bị y tế có nguồn gốc xã hội hóa.

6. Bệnh viện huy động được các nguồn vốn đầu tư xã hội hóa cho trang thiết bị kỹ thuật phục vụ công tác khám, chẩn đoán và điều trị.

7. Có công khai bảng giá dịch vụ kỹ thuật sử dụng các trang thiết bị xã hội hóa.

8. Giá viện phí của các dịch vụ y tế sử dụng trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả tối đa 30%.

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 8.

10. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ thuật phức tạp…) thực hiện được các dịch vụ mà các trang thiết bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện (ví dụ máy xạ trị ung thư, máy chụp MRI, PET-CT, Gamma-Knife...) hoặc CT-Scan với bệnh viện hạng III, IV.

11. Giá viện phí của 10 dịch vụ y tế đắt tiền nhất có trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa không cao hơn giá do BHYT chi trả.

Mức 5

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 11.

13. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ thuật phức tạp…) thực hiện được các dịch vụ can thiệp hoặc điều trị mà các trang thiết bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện (ví dụ máy xạ trị ung thư, Gamma-Knife, các trang thiết bị phục vụ tim mạch can thiệp...).

14. Giá viện phí của toàn bộ các dịch vụ sử dụng trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa không cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả.

Ghi chú

· Tiêu chí này áp dụng cho tất cả các bệnh viện có hoạt động xã hội hóa dịch vụ khám chữa bệnh. Nếu bệnh viện không có hoạt động xã hội hóa dịch vụ khám chữa bệnh. không áp dụng tiêu chí này.

· Các mức 3, 4, 5 chỉ tính là đạt nếu không có tiểu mục nào trong mức 1 và 2.

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Chỉ thị số 09/CT-BYT ngày 22/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

· Thực hiện tốt việc tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của người bệnh giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có số điện thoại đường dây nóng.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Có số đường dây nóng và công bố công khai tại các vị trí dễ thấy.

4. Có kế hoạch phân công người trực đường dây nóng trong và ngoài giờ hành chính.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Có người trực đường dây nóng tiếp nhận các ý kiến phản ánh của người bệnh.

7. Công khai số điện thoại giám đốc, đường dây nóng của cơ quan quản lý trực tiếp tại các vị trí dễ thấy.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 7.

9. Các ý kiến của người bệnh được chuyển đến các cá nhân, bộ phận có liên quan và được phản hồi hoặc giải quyết kịp thời.

10. Có phân tích và chia nhóm các vấn đề người bệnh thường xuyên phàn nàn, thắc mắc; tần số các khoa/phòng hoặc nhân viên y tế có nhiều người bệnh phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi để có giải pháp xử lý hoặc xác định vấn đề ưu tiên cải tiến.

11. Có xác định nguyên nhân phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi cá nhân và/hoặc lỗi hệ thống.

Mức 5

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 11.

13. Có tiến hành cải tiến chất lượng bệnh viện dựa trên kết quả phân tích các nguyên nhân phàn nàn, thắc mắc của người bệnh.

14. Có các hình thức và có thực hiện khen thưởng, kỷ luật cho nhân viên y tế nếu làm tốt hoặc chưa tốt việc phản hồi người bệnh.

15. Có kiến nghị về các lỗi hệ thống và gửi cho các cơ quan quản lý để có biện pháp giải quyết.

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.

· Sự hài lòng người bệnh phản ánh kết quả đầu ra của các dịch vụ chăm sóc y tế, đánh giá uy tín, chất lượng phục vụ bệnh viện.

· Chỉ số hài lòng của người bệnh giúp đo lường sự đáp ứng của các cơ sở y tế đối với những mong đợi của người bệnh đối với các dịch vụ y tế, giúp bệnh viện cải tiến chất lượng phục vụ và chất lượng chuyên môn.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không tiến hành khảo sát, lấy ý kiến thăm dò hoặc không đánh giá sự hài lòng người bệnh.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.

Mức 2

3. Có quy định, hướng dẫn về việc khảo sát, đánh giá hài lòng người bệnh.

4. Có bộ câu hỏi khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh do bệnh viện tự xây dựng hoặc tham khảo từ các bộ câu hỏi khác.

5. Có tài liệu hướng dẫn phương pháp khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh, trong đó có quy định về thời gian tiến hành đánh giá, người đánh giá, đối tượng được đánh giá…

Mức 3

6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.

7. Thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh thường xuyên ít nhất 03 tháng một lần.

8. Có phỏng vấn ít nhất hai đối tượng là người bệnh đến khám bệnh và người bệnh điều trị nội trú.

9. Có phân tích số liệu và tổng hợp báo cáo đánh giá sự hài lòng người bệnh.

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 9.

11. Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh đánh giá toàn diện các khía cạnh của sự hài lòng.

12. Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh được xây dựng có tính khách quan, tin cậy chưa cao, xác định được những vấn đề người bệnh chưa hài lòng.

13. Phương pháp đánh giá mang tính khách quan, khoa học; có nêu rõ phương pháp chọn mẫu, phương pháp phân tích số liệu…

14. Có phân tích sự hài lòng người bệnh chia theo các khoa khám và điều trị.

15. Có công bố tỷ lệ hài lòng của người bệnh cho các nhân viên y tế.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 15.

17. Có tổ chức tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay trước khi xuất viện.

18. Có thực hiện phân tích, tổng hợp thư góp ý của người bệnh trong và sau khi kết thúc điều trị.

19. Có các phân tích sâu về nhóm người bệnh chưa hài lòng.

20. Các kết quả phân tích cung cấp được các thông tin, căn cứ khoa học có giá trị giúp bệnh viện cải tiến chất lượng.

21. Xây dựng kế hoạch và tiến hành các biện pháp cải tiến chất lượng phục vụ và chăm sóc người bệnh dựa trên các kết quả đánh giá sự hài lòng người bệnh.

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Nhân lực là nguồn lực quan trọng nhất quyết định số lượng, chất lượng công tác khám, chữa bệnh của bệnh viện.

· Kế hoạch phát triển nhân lực y tế là một căn cứ quan trọng, bảo đảm việc tuyển dụng, sử dụng, duy trì và phát triển nhân lực y tế.

· Một số văn bản liên quan đến tuyển dụng, sử dụng và quản lý nhân lực y tế được ban hành nhưng chưa được cập nhật và triển khai tại nhiều bệnh viện.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không xây dựng quy hoạch/kế hoạch phát triển nhân lực y tế.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Có xây dựng quy hoạch/kế hoạch phát triển nhân lực y tế.

4. Trong bản quy hoạch/kế hoạch có đề cập đầy đủ các nội dung liên quan đến tuyển dụng, sử dụng, đào tạo cập nhật kiến thức, duy trì, phát triển nguồn nhân lực.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Bệnh viện triển khai các nội dung trong bản quy hoạch/kế hoạch phát triển nhân lực y tế.

7. Trong bản quy hoạch/kế hoạch có các mục tiêu và chỉ số cụ thể.

8. Bệnh viện có chính sách riêng nhằm thu hút, ưu đãi nguồn nhân lực y tế.

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 8.

10. Bệnh viện thường xuyên rà soát, điều chỉnh, bổ sung bản quy hoạch/kế hoạch phát triển nhân lực y tế ít nhất 1 lần 1 năm.

11. Bệnh viện có kế hoạch, chính sách khuyến khích hỗ trợ nhân viên y tế tham gia đào tạo ở các bậc học cao hơn.

Mức 5

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 11.

13. Bệnh viện tiến hành đánh giá việc thực hiện quy hoạch/kế hoạch hàng năm.

14. Bệnh viện đạt được toàn bộ các mục tiêu, chỉ số theo quy hoạch/kế hoạch.

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Tình trạng thiếu nhân lực do nhiều nguyên nhân ở nhiều bệnh viện làm ảnh hưởng đến chất lượng chuyên môn, chất lượng chăm sóc người bệnh và các dịch vụ y tế liên quan.

· Xu hướng chuyển dịch nguồn nhân lực giữa các cơ sở y tế làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện.

· Việc duy trì ổn định nguồn nhân lực rất quan trọng trong việc phát triển bệnh viện (và trong tình huống khẩn cấp, bệnh dịch nguy hiểm…)

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa xây dựng “Đề án vị trí việc làm”.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 6.

Mức 2

3. Bệnh viện đã xây dựng “Đề án vị trí việc làm”, được giám đốc bệnh viện phê duyệt.

4. Có bản mô tả công việc của các chức danh nghề nghiệp.

5. Có nhân viên y tế phải trực 24/24h với tần suất cao, dưới 4 ngày một lần.

6. Không đủ hoặc không tuyển đủ số lượng người làm việc theo danh mục vị trí việc làm tại “Đề án vị trí việc làm”.

Mức 3

7. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 6.

8. Đã xây dựng “Đề án vị trí việc làm” dựa vào danh mục vị trí việc làm và cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo hướng dẫn của Bộ Y tế*.

9. Đề án đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

10. Danh mục vị trí việc làm được xây dựng bảo đảm đầy đủ các lĩnh vực theo chức năng hoạt động của bệnh viện.

11. Số lượng nhân lực phù hợp với danh mục vị trí việc làm.

12. Tính toán, dự báo được nhu cầu nhân lực cần bổ sung, thay thế số người sẽ về hưu và có kế hoạch bổ sung, tuyển dụng cụ thể cho các vị trí đó.

13. Có thống kê các chỉ số liên quan đến số lượng nhân lực:

- Tỷ số bác sỹ/giường bệnh

- Tỷ số điều dưỡng/giường bệnh

- Tỷ số bác sỹ/điều dưỡng chung của bệnh viện và của các khoa/phòng.

Mức 4

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 7 đến 13.

15. Bệnh viện bảo đảm số lượng nhân lực cho điều trị và chăm sóc người bệnh 24/7.

16. Bệnh viện đạt và bảo đảm duy trì các tỷ số liên quan đến số lượng nhân lực theo đúng Đề án vị trí việc làm của bệnh viện đã xây dựng.

17. Bệnh viện làm việc theo chế độ ca kíp ở tối thiểu các khoa: hồi sức cấp cứu, chống độc, điều trị tích cực, sơ sinh, phẫu thuật - gây mê hồi sức.

Mức 5

18. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 17.

19. Bệnh viện làm việc theo chế độ ca kíp tại các khoa chuyên môn; không có nhân viên y tế thường trực 24/24.

Ghi chú

· * Chi tiết về việc xây dựng theo hướng dẫn Bộ Y tế.

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Các văn bản quy định về cơ cấu các chức danh nghề nghiệp chưa cụ thể đối với từng chuyên khoa, vì vậy cần phải cụ thể hóa cơ cấu chức danh nghề nghiệp trong đề án vị trí việc làm.

· Luật Viên chức, Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật Lao động…

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Chưa xây dựng được cơ cấu chức danh nghề nghiệp dựa vào vị trí việc làm trong đề án vị trí việc làm.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Đã xây dựng được cơ cấu chức danh nghề nghiệp dựa vào vị trí việc làm trong đề án vị trí việc làm.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Có quy định, tiêu chí cụ thể tuyển dụng nhân viên y tế theo vị trí việc làm.

6. Trong đề án vị trí việc làm không phát hiện thấy bất cập hoặc không khả thi trong việc xác định cơ cấu chức danh nghề nghiệp.

7. Cơ cấu chức danh nghề nghiệp phù hợp với danh mục vị trí việc làm theo hướng dẫn của Bộ Y tế*.

8. Có bản mô tả công việc của các chức danh nghề nghiệp và được cập nhật, điều chỉnh bổ sung hàng năm.

9. Bệnh viện có đầy đủ số lượng người làm việc nhưng có thể chưa bảo đảm đủ cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo vị trí việc làm.

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 9.

11. Bệnh viện có đầy đủ số lượng người làm việc và bảo đảm đầy đủ các cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo vị trí việc làm.

12. Có tiến hành đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm.

Mức 5

13. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 12.

14. Có báo cáo đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm.

15. Tiến hành sửa đổi, bổ sung các vị trí việc làm dựa trên kết quả đánh giá hàng năm.

Ghi chú

· * Mục này tạm thời chưa đánh giá, sẽ đánh giá sau khi Bộ Y tế ban hành hướng dẫn cụ thể.

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong việc cung cấp số lượng, chất lượng các dịch vụ y tế.

· Chất lượng nguồn nhân lực y tế bệnh viện được thể hiện qua bốn yếu tố là kỹ năng nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp và sức khỏe.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa có/chưa xây dựng kế hoạch đào tạo lại, đào tạo cập nhật kiến thức để phát triển kỹ năng nghề nghiệp (tay nghề) và trình độ chuyên môn (bằng cấp) cho nhân viên.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Bệnh viện có kế hoạch đào tạo lại, đào tạo cập nhật kiến thức để phát triển kỹ năng nghề nghiệp và trình độ chuyên môn cho nhân viên.

4. Kế hoạch chưa hoàn chỉnh hoặc chưa phù hợp với kế hoạch phát triển chuyên môn của bệnh viện.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục 3, 4.

6. Bệnh viện tổ chức các hình thức kiểm tra tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ dưới 5 năm công tác.

Mức 4

7. Đạt toàn bộ các tiểu mục 5, 6.

8. Tỷ lệ bác sỹ do bệnh viện cử đi đào tạo sau đại học chiếm ít nhất 50% tổng số bác sỹ có bằng sau đại học của bệnh viện (theo từng cấp sau đại học như thạc sỹ/chuyên khoa I hoặc tiến sỹ/chuyên khoa II).

9. Bệnh viện tổ chức các hội thi tay nghề giỏi cho bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ...

10. Bệnh viện có hình thức khuyến khích, thúc đẩy nhân viên y tế tham gia các hình thức kiểm tra tay nghề trong và ngoài bệnh viện.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 7 đến 10.

12. Nhân viên chuyên môn bệnh viện viết được các hướng dẫn chẩn đoán điều trị và các quy trình chuyên môn.

13. Bệnh viện có các hình thức tự đào tạo và khuyến khích việc truyền đạt kinh nghiệm từ các nhân viên y tế có trình độ và kinh nghiệm cho các nhân viên khác (kiểm tra, trao đổi phác đồ điều trị, báo cáo chuyên đề…)

14. Có hình thức thúc đẩy nhân viên tham gia đào tạo liên tục (ví dụ: xây dựng “hệ thống tính điểm tham gia đào tạo liên tục”…).

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế là một yếu tố đặc biệt quan trọng với người bệnh, làm tăng sự hài lòng người bệnh, giúp người bệnh yên tâm, thoải mái trong quá trình điều trị.

· Gần đây, một số nhân viên y tế có biểu hiện không tốt về ứng xử, giao tiếp với người bệnh. Mặc dù tỷ lệ nhỏ nhưng đã ảnh hưởng đến hình ảnh của ngành. Bộ Y tế đã ban hành quy tắc ứng xử nhằm nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế, đáp ứng sự hài lòng người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có hoặc chưa xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế.

2. Có vụ việc tập thể/cá nhân vi phạm y đức nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến hình ảnh của bệnh viện và ngành y.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 7.

Mức 2

4. Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế.

5. Bản kế hoạch có đặt ra các chỉ tiêu/chỉ số cụ thể liên quan đến ứng xử, giao tiếp, y đức để tập thể bệnh viện phấn đấu.

6. Đã triển khai kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức.

7. Tỷ lệ nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm dưới 50% tổng số nhân viên y tế (căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia).

Mức 3

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 50% tổng số nhân viên y tế (căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia).

10. Bệnh viện có nhiều hình thức triển khai đa dạng, phong phú kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế như tổ chức các cuộc thi, phong trào, cam kết thi đua, kịch, hội diễn văn nghệ…

11. Có tiến hành khảo sát/đánh giá sơ bộ thái độ ứng xử của nhân viên y tế và sử dụng kết quả khảo sát/đánh giá để bố trí người phù hợp ở các vị trí việc làm thường tiếp xúc với người bệnh/người nhà người bệnh.

Mức 4

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 11.

13. Có cam kết giữa nhân viên y tế với lãnh đạo bệnh viện và giữa tập thể bệnh viện với các cơ quản lý về nâng cao tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế với người bệnh.

14. Bệnh viện có tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo về hình thức/phương pháp đánh giá và kết quả đánh giá.

15. Có thư cảm ơn/thư khen của người bệnh/người nhà người bệnh đánh giá cao về tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 15.

17. Đánh giá thực hiện kế hoạch nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế có các chỉ số đạt kết quả tốt; có xu hướng tăng dần theo thời gian.

18. Đánh giá hài lòng người bệnh cho kết quả tốt về thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế.

19. Không có đơn thư khiếu nại, tố cáo về thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế.

20. Có cá nhân/sự việc tiêu biểu về y đức, được các phương tiện truyền thông đăng tải ca ngợi, biểu dương; là tấm gương sáng cho các cá nhân/bệnh viện khác học tập.

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bệnh viện tạo điều kiện cho nhân viên cập nhật kiến thức chuyên môn, phát triển kỹ năng nghề nghiệp, nâng cao đạo đức nghề nghiệp và sức khỏe là việc cần thiết để duy trì và phát triển chất lượng nguồn nhân lực.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Trong quy chế chi tiêu nội bộ chưa xây dựng được chính sách hỗ trợ cho nhân viên của bệnh viện được cử đi đào tạo.

2. Không đạt tiểu mục 3.

Mức 2

3. Có chính sách hỗ trợ cho nhân viên của bệnh viện được cử đi đào tạo nhưng khoản hỗ trợ chưa bảo đảm đủ 50% học phí và sinh hoạt phí.

Mức 3

4. Đạt tiểu mục 3.

5. Có chính sách hỗ trợ cho nhân viên của bệnh viện được cử đi đào tạo, bảo đảm từ 50% đến 70% khoản học phí và sinh hoạt phí.

6. Bệnh viện bố trí vị trí việc làm phù hợp cho nhân viên sau khi hoàn thành chương trình đào tạo.

7. Bệnh viện có cơ chế, chính sách thu hút, tuyển dụng và duy trì nguồn nhân lực y tế có chất lượng làm việc ổn định, lâu dài và yên tâm cống hiến.

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7.

9. Hàng năm, bệnh viện cử tối thiểu 5% số lượng người làm việc (chia theo cơ cấu chức danh nghề nghiệp) đi học bồi dưỡng chuyên môn, nâng cao kỹ năng làm việc bên ngoài bệnh viện.

10. Cử đầy đủ các chức danh nghề nghiệp như bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, kỹ sư .v.v. đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 10.

12. Toàn bộ những người được cử đi học quay trở lại bệnh viện làm việc.

13. Không có trường hợp bồi hoàn kinh phí đào tạo.

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bảo đảm chính sách tiền lương và thu nhập hợp pháp của nhân viên y tế là một điều kiện quan trọng, tiên quyết cho hoạt động bệnh viện. 

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện có nhân viên y tế làm việc trong bệnh viện nhưng hưởng lương dưới mức lương tối thiểu hoặc trả lương cho người lao động không đúng quy định của pháp luật.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.

Mức 2

3. Toàn bộ nhân viên y tế làm việc từ 3 tháng trở lên đều được hưởng lương hoặc các thu nhập hợp pháp khác do bệnh viện chi trả.

4. Bệnh viện bảo đảm đóng BHXH cho toàn bộ nhân viên y tế.

5. Bệnh viện bảo đảm trả lương theo đúng hạn và tăng lương theo đúng quy định.

Mức 3

6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.

7. Có xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và có được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức.

8. Người lao động được hưởng đầy đủ chế độ tiền lương, phụ cấp theo đúng quy định của Nhà nước.

9. Nhân viên y tế có nguồn thu nhập tăng thêm hợp pháp dưới 1 lần lương và phụ cấp quanh lương.

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 9.

11. Nhân viên y tế có nguồn thu nhập tăng thêm gấp ít nhất từ 1 đến 2 lần lương và phụ cấp quanh lương.

Mức 5

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục 10 và 11.

13. Nhân viên y tế có nguồn thu nhập tăng thêm gấp từ 2 đến 2,5 lần lương và phụ cấp quanh lương.

Ghi chú

· Các bệnh viện tư nhân nếu không áp dụng tiêu chí này đề nghị nghiên cứu và xây dựng các tiểu mục khác cho phù hợp với đặc thù của bệnh viện tư nhân trả lương, thưởng và phụ cấp cho nhân viên .

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bảo đảm các điều kiện làm việc chuyên môn và vệ sinh lao động giúp cho nhân viên y tế có thể thực hiện được đầy đủ, an toàn các nhiệm vụ chuyên môn của mình, giúp cung cấp các dịch vụ y tế cho chất lượng cho người bệnh, đồng thời đem lại sự hài lòng cho người bệnh và nhân viên y tế.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không bảo đảm điều kiện về cơ sở vật chất, phòng ốc (nhà dột, nát…).

2. Không bảo đảm điều kiện về trang thiết bị văn phòng, bàn ghế làm việc.

3. Không bảo đảm điều kiện về trang thiết bị y tế, thiếu các trang thiết bị cơ bản phục vụ chuyên môn hoặc hỏng không sử dụng được.

4. Không đạt một trong các tiểu mục từ 5 đến 7.

Mức 2

5. Bảo đảm điều kiện làm việc cơ sở vật chất, phòng ốc không dột, nát; tường không bong tróc.

6. Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị văn phòng, bàn ghế làm việc đầy đủ.

7. Có đầy đủ các trang thiết bị y tế cơ bản phục vụ công tác chuyên môn (nhưng có thể các trang thiết bị y tế cũ, lạc hậu).

Mức 3

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 7.

9. Có đầy đủ các trang thiết bị y tế cơ bản cần thiết phục vụ công tác chuyên môn, trang thiết bị cũ, lạc hậu được thay thế kịp thời.

10. Nhân viên y tế được cấp đầy đủ các phương tiện bảo hộ mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn nhân viên y tế như khẩu trang, găng tay, quần áo...

11. Có môi trường học tập tạo điều kiện cho nhân viên y tế cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ như phòng đọc, phòng tra cứu thông tin y học, truy cập internet.

12. Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần.

13. Có mời chuyên gia có kinh nghiệm tham gia báo cáo trong các sinh hoạt khoa học định kỳ.

Mức 4

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 13.

15. Bệnh viện lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường lao động định kỳ (theo quy định của bệnh viện).

16. Nhân viên y tế không bị hạn chế sử dụng các phương tiện bảo hộ mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn nhân viên y tế như khẩu trang, găng tay...

17. Có phòng thư viện lưu trữ các loại sách/tạp chí y học, văn bản quy phạm pháp luật, thư viện điện tử… tạo điều kiện cho nhân viên y tế tiếp cận thường xuyên.

18. Bệnh viện có quy định thời gian tiến hành khảo sát/đánh giá định kỳ về mức độ hài lòng của nhân viên y tế với các điều kiện cơ sở vật chất, điều kiện làm việc, bảo hộ lao động…

19. Có tiến hành khảo sát/đánh giá theo như quy định của bệnh viện và kết quả đánh giá có trên 70% nhân viên y tế hài lòng với các yếu tố trên.

Mức 5

20. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 19.

21. Kết quả đánh giá có trên 90% nhân viên y tế hài lòng với các yếu tố trên.

22. Tiến hành can thiệp cải thiện điều kiện lao động cho nhân viên y tế dựa trên các kết quả khảo sát/đánh giá...

23. Bệnh viện tổ chức và hỗ trợ một phần cho nhân viên y tế mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.

Ghi chú

· Mẫu phiếu khảo sát hài lòng nhân viên y tế có thể do bệnh viện tự xây dựng hoặc dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế.

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Nhân viên y tế là những người có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, người dân. Tuy nhiên sức khỏe của đội ngũ nhân viên y tế bị ảnh hưởng nhiều bởi các nguy cơ, phơi nhiễm, các căng thẳng và áp lực của công việc.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không tiến hành khám sức khỏe định kỳ cho nhân viên y tế trong năm.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Nhân viên y tế làm việc tại môi trường có yếu tố nguy cơ gây bệnh nghề nghiệp như lao, HIV/AIDS, viêm gan… được xét nghiệm cận lâm sàng trước khi tuyển dụng.

4. Bệnh viện có tiến hành khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như trong một số chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, phơi nhiễm hóa chất, phóng xạ…

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Bệnh viện có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế.

7. Bệnh viện lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho nhân viên y tế.

8. Bệnh viện bảo đảm chế độ nghỉ dưỡng/nghỉ phép cho nhân viên theo đúng quy định.

9. Bệnh viện tổ chức các hình thức nghỉ dưỡng/tham quan tập thể cho nhân viên thường xuyên hàng năm.

Mức 4

10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 9.

11. Bệnh viện quản lý và theo dõi hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện theo thời gian.

12. Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được quản lý bằng công nghệ thông tin.

13. Có các hình thức, phương tiện nâng cao sức khỏe thể chất và tinh thần cho nguồn nhân lực y tế bệnh viện như sân tập và dụng cụ thể thao.

14. Có xây dựng các hoạt động/phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí, động viên tinh thần cho nhân viên y tế.

Mức 5

15. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 14.

16. Hàng năm có báo cáo về tình trạng sức khỏe nhân viên, phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe của nhân viên có chiết xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của nhân viên.

17. Kết quả phân tích có đưa ra được các cảnh báo nguy cơ bệnh tật cho các đối tượng nhân viên dựa vào phân tích hồ sơ sức khỏe.

18. Áp dụng kết quả phân tích vào can thiệp nâng cao tình trạng sức khỏe cho nhân viên bệnh viện.

19. Phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí… hoạt động tích cực thường xuyên.

20. Bệnh viện có các khu thể thao và giải trí lành mạnh dành cho nhân viên bệnh viện (nằm trong khuôn viên hoặc ngoài bệnh viện).

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Môi trường làm việc tích cực, thân thiện có ý nghĩa giúp cho nhân viên y tế có thể yên tâm, thoải mái phát huy, cống hiến hết khả năng, sức lực của mình cho bệnh viện và người bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện có đơn thư khiếu nại, tố cáo của nhân viên y tế về các hiện tượng mất dân chủ, mất đoàn kết, tiêu cực…

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4..

Mức 2

3. Bệnh viện đã xây dựng quy chế dân chủ cơ sở.

4. Quy chế dân chủ cơ sở được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức/người lao động/nhân viên y tế.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Bệnh viện có các quy định và triển khai các hình thức thi đua, khen thưởng, động viên, khuyến khích các nhân viên y tế thực hiện tốt công việc/đạt chất lượng cao; không phân biệt vị trí công tác.

7. Hình thức động viên, khuyến khích nhân viên y tế đa dạng (bằng tiền, hiện vật, danh hiệu, cơ hội đi học, bổ nhiệm…).

8. Có xây dựng các tiêu chí cụ thể về tăng lương, khen thưởng, bổ nhiệm, kỷ luật… nhân viên và công bố công khai cho toàn thể nhân viên được biết.

9. Nhân viên y tế được làm việc trong môi trường thân thiện (*).

10. Nhân viên y tế được lãnh đạo bệnh viện quan tâm; được tôn trọng và đối xử bình đẳng (*).

Mức 4

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 10.

12. Có các hình thức khuyến khích, động viên tinh thần nhân viên y tế như tổ chức tham quan, sinh hoạt ngoại khóa tập thể và huy động được đa số nhân viên tham gia.

13. Bệnh viện xây dựng các phong trào hoạt động ngoại khóa và duy trì ổn định thường xuyên qua các năm.

14. Có tiến hành khảo sát hàng năm đánh giá của nhân viên y tế về môi trường làm việc.

15. Bệnh viện thực hiện bổ nhiệm cho nhân viên y tế theo đúng quy trình và dựa trên các tiêu chí của bệnh viện đã ban hành.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.

17. Bệnh viện thực hiện khen thưởng, bổ nhiệm công bằng cho đúng các đối tượng hoạt động thực sự tích cực, hiệu quả (không dựa trên phân bổ chỉ tiêu khen thưởng, bổ nhiệm theo cơ cấu)*.

18. Áp dụng các kết quả khảo sát đánh giá của nhân viên y tế vào việc cải tiến, tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế.

Ghi chú

· *Dựa trên khảo sát ý kiến của nhân viên y tế.

· Khảo sát tối thiểu 7 nhân viên và chấm là đạt nếu có trên 5/7 người đồng ý. (cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu có lực mẫu P = 80% (anpha = 0,05) và threshold = 70% (ngưỡng chấp nhận).

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Xác định chiến lược, quy hoạch phát triển và xây dựng kế hoạch là những yêu cầu thiết yếu đối với mỗi tổ chức.

· Mỗi bệnh viện cần xây dựng tầm nhìn mang tính dài hạn, có chiến lược, quy hoạch phát triển và có kế hoạch ngắn hạn, dài hạn nhằm đạt được mục tiêu cụ thể cho từng giai đoạn, duy trì và phát triển bệnh viện.

· Sự phát triển của bệnh viện cần có tính liên tục và kế thừa.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa xây dựng kế hoạch phát triển tổng thể.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4..

Mức 2

3. Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch phát triển tổng thể.

4. Công bố công khai kế hoạch đã xây dựng.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 4.

6. Trong kế hoạch phát triển tổng thể có kế hoạch cụ thể theo từng giai đoạn (giai đoạn 2 năm, giai đoạn 5 năm).

7. Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết hằng năm căn cứ vào kế hoạch 5 năm và xác định những vấn đề ưu tiên phát triển bệnh viện.

8. Bệnh viện đã triển khai thực hiện theo các kế hoạch ngắn hạn và dài hạn.

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 8.

10. Bệnh viện đã thực hiện được toàn bộ các nội dung trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn.

11. Bệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt quy hoạch phát triển.

12. Công bố công khai quy hoạch phát triển đã xây dựng.

13. Trong quy hoạch của bệnh viện có các chỉ số đích và mốc thời gian cụ thể để phấn đấu.

14. Trong quy hoạch của bệnh viện có các giải pháp cụ thể và nguồn lực để đạt được mục tiêu phát triển của bệnh viện.

15. Bệnh viện triển khai thực hiện các nội dung theo quy hoạch phát triển đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Mức 5

16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 15.

17. Bệnh viện đã thực hiện được toàn bộ các nội dung theo quy hoạch phát triển đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

18. Bệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt chiến lược phát triển như mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện; thực hiện được các kỹ thuật cao, chuyên sâu; phát triển thành cơ sở đào tạo, trung tâm điều trị cấp khu vực/quốc tế…

19. Công bố công khai chiến lược phát triển đã xây dựng.

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Việc triển khai các văn bản của các cấp quản lý mang tính bắt buộc của tất cả các bệnh viện.

· Mỗi bệnh viện cần triển khai ngay, có hiệu quả các văn bản được các cơ quan có thẩm quyền ban hành. Đây là nghĩa vụ và trách nhiệm của bệnh viện, thể hiện sự tuân thủ pháp luật và đáp ứng được các yêu cầu trong công tác khám, chữa bệnh.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện chưa triển khai các văn bản của các cấp quản lý có thẩm quyền ban hành.

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.

Mức 2

3. Bệnh viện phân công cho nhân viên đầu mối cập nhật các văn bản có liên quan đến hoạt động bệnh viện.

4. Bệnh viện đã triển khai các văn bản đến lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các phòng chức năng và lãnh đạo các khoa/phòng điều trị.

Mức 3

5. Đạt toàn bộ các tiểu mục 3, 4.

6. Bệnh viện đã phổ biến toàn bộ các văn bản tới cán bộ, công chức, viên chức và người lao động có liên quan đến văn bản đó.

7. Bệnh viện có xây dựng quy trình cụ thể triển khai thực hiện các văn bản (quy trình triển khai gồm các bước: phổ biến văn bản, xây dựng kế hoạch thực hiện văn bản, kiểm tra nội bộ việc thực hiện văn bản).

Mức 4

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 7.

9. Đã triển khai thực hiện các hoạt động cụ thể đáp ứng yêu cầu của văn bản.

10. Bệnh viện có quy định và có tiến hành đánh giá, sơ kết, tổng kết việc triển khai thực hiện văn bản.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 10.

12. Bệnh viện có phản hồi bằng văn bản với cơ quan quản lý về sự phù hợp hoặc bất cập trong quá trình thực thi văn bản để các cơ quan quản lý biết và điều chỉnh.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Đội ngũ cán bộ quản lý bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong hoạt động bệnh viện. Đội ngũ cán bộ quản lý có trình độ, có tính chuyên nghiệp cao, có nghiệp vụ quản lý sẽ giúp bệnh viện vận hành có hiệu quả, tiết kiệm nguồn lực, hiệu suất cao.

· Luật Viên chức số 58/2010/QH12.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Chưa có tiêu chuẩn, quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm đội ngũ quản lý bệnh viện.

2. Bệnh viện có đơn thư khiếu nại, tố cáo về việc tuyển dụng, bổ nhiệm đội ngũ quản lý bệnh viện và xác minh là có vi phạm.

3. Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm dưới 30%* (chứng chỉ bảo đảm quy định về đào tạo liên tục tại Thông tư 22/2013/TT-BYT).

4. Không đạt một trong các tiểu mục từ 6 đến 9.

Mức 2

5. Bệnh viện có tiêu chuẩn, quy trình, tiêu chí cụ thể về tuyển dụng, bổ nhiệm các vị trí quản lý trong bệnh viện.

6. Các tiêu chuẩn, quy trình, tiêu chí tuyển dụng, bổ nhiệm được công khai và thực hiện theo đúng quy định.

7. Bệnh viện công khai các tiêu chuẩn cho các vị trí quản lý.

8. Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 30% đến 49%*.

Mức 3

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 8.

10. Bệnh viện có tiêu chuẩn và quy trình cụ thể và thực hiện tuyển dụng, bổ nhiệm các vị trí quản lý trong bệnh viện theo đúng tiêu chuẩn và quy trình.

11. Tỷ lệ cán bộ quản lý sử dụng thành thạo máy tính và các phần mềm tin học văn phòng đạt 100%.

12. Tỷ lệ cán bộ quản lý có trình độ ngoại ngữ tiếng Anh từ bằng B và cao hơn chiếm từ 50% đến 69%.

13. Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 50% đến 69%*.

Mức 4

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 13.

15. Các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện được thi tuyển và có sự giám sát công khai của cơ quan quản lý và đại diện nhân viên bệnh viện (ban thanh tra nhân dân, cán bộ chủ chốt…).

16. Lãnh đạo bệnh viện, khoa/phòng chỉ kiêm nhiệm thêm một chức vụ quản lý khác.

17. Tỷ lệ cán bộ quản lý có trình độ ngoại ngữ tiếng Anh bằng B hoặc cao hơn chiếm từ 70% trở lên.

18. Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 70% đến 89%*.

Mức 5

19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 18.

20. Toàn bộ cán bộ quản lý có đủ năng lực cơ bản về tin học, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu công việc.

21. Tỷ lệ cán bộ quản lý đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 90% đến 100% (theo đúng quy định tại Thông tư 22/2013/TT-BYT).

22. Tỷ lệ cán bộ quản lý có chứng chỉ quản lý thuộc các lĩnh vực chuyên sâu đang phụ trách hoặc liên quan như quản lý tài chính, quản lý nhân lực, quản lý chất lượng… chiếm từ 50% trở lên.

Ghi chú

· *(Chứng chỉ bảo đảm các quy định về đào tạo liên tục tại Thông tư 22/2013/TT-BYT).

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Đội ngũ lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong hoạt động bệnh viện. Đội ngũ lãnh đạo và quản lý đương nhiệm cần có trách nhiệm giới thiệu, đào tạo, hướng dẫn người kế cận để bảo đảm sự duy trì điều hành hoạt động và phát triển liên tục của bệnh viện.

· Luật Viên chức số 58/2010/QH12.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Chưa có quy hoạch vị trí lãnh đạo và quản lý.

2. Có quy hoạch nhưng không tuân thủ đúng quy trình xây dựng quy hoạch.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 5.

Mức 2

4. Đã có quy hoạch vị trí lãnh đạo và quản lý.

5. Xây dựng kế hoạch đào tạo dựa trên quy hoạch cán bộ lãnh đạo, quản lý đã được phê duyệt.

Mức 3

6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 5.

7. Bổ nhiệm vị trí lãnh đạo và quản lý theo đúng quy hoạch.

8. Bệnh viện có đầy đủ các vị trí lãnh đạo theo quy định và theo quy hoạch của bệnh viện.

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 8.

10. Có kế hoạch và gửi viên chức trong diện quy hoạch đi đào tạo nâng cao năng lực quản lý, lý luận chính trị.

Mức 5

11. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 10.

12. Các cán bộ trong diện quy hoạch có trình độ quản lý, lý luận chính trị, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu vị trí quản lý và có thể thay thế lãnh đạo, quản lý đương nhiệm ngay lập tức khi cần thiết hoặc trong tình huống khẩn cấp.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Bảo đảm an ninh là nhu cầu thiết yếu cơ bản của con người. Người bệnh trong bệnh viện càng cần được bảo đảm an ninh để yên tâm điều trị.

· Tình trạng mất an ninh, lộn xộn đã xảy ra ở một số bệnh viện.

· Một số vụ gây rối, bạo lực nghiêm trọng xảy ra để lại nhiều hậu quả, gây mất hình ảnh bệnh viện, bất ổn tâm lý cho người bệnh và cán bộ.

· Đã có những y, bác sỹ trong quá trình điều trị cho người bệnh bị hành hung, thương tật suốt đời, thậm chí có bác sỹ đã hy sinh trong khi làm nhiệm vụ.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có bảo vệ thường xuyên trực hoặc bảo vệ bỏ trực.

2. Có vụ việc bảo vệ hoặc nhân viên bệnh viện hành hung người bệnh/người nhà người bệnh.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 8.

Mức 2

4. Bệnh viện có nhân viên bảo vệ trực thường xuyên.

5. Khuôn viên bệnh viện có tường rào kín bao quanh; các lối vào đều có người bảo vệ; không có lỗ hổng cho đi lại tự do.

6. Có quy định hạn chế người nhà người bệnh vào khu vực chuyên môn hoặc khoa/phòng điều trị trong các giờ quy định.

7. Có biện pháp giám sát để tất cả người bệnh, người thân và cán bộ y tế tuân thủ các quy định của bệnh viện.

8. Không để xảy ra sự việc người bệnh/người nhà người bệnh đuổi/rượt đánh nhân viên y tế bệnh viện.

Mức 3

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.

10. Có lực lượng bảo vệ đủ người và trực 24/24h.

11. Có lực lượng bảo vệ chuyên nghiệp.

12. Lực lượng bảo vệ được tham gia đào tạo ngắn hạn/dài hạn.

13. Bệnh viện kiểm soát được người ra vào khoa/phòng điều trị.

14. Có quy định/văn bản phối hợp với cơ quan an ninh địa phương.

15. Có hướng dẫn chống mất trộm cho người bệnh/khách thăm.

16. Không để xảy ra sự việc người bên ngoài bệnh viện hành hung người bệnh/người nhà người bệnh/nhân viên y tế mà không được bảo vệ can thiệp kịp thời.

17. Không để xảy ra sự việc người bệnh/người nhà người bệnh đập phá tài sản, đồ đạc của bệnh viện.

18. Nhân viên bảo vệ có các biện pháp bảo đảm an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế; khống chế kịp thời và không để xảy ra các vụ người nhà người bệnh, tội phạm gây rối tập thể.

19. Phòng ngừa, ngăn chặn, phát hiện trộm cắp, cướp giật trong khu vực bệnh viện.

Mức 4

20. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 19.

21. Có hệ thống camera an ninh tự động theo dõi toàn bệnh viện (CCTV);

22. Có đội an ninh phản ứng nhanh do bệnh viện thành lập hoặc thuê công ty bảo vệ túc trực 24/24h để đối phó với các sự cố bất thường xảy ra.

23. Không có mất trộm trong khuôn viên bệnh viện; bao gồm tài sản công và tài sản người bệnh/khách.

Mức 5

24. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 20 đến 23.

25. Nhân viên y tế và nhân viên được trang bị thẻ từ, có tên, ảnh, mã số cán bộ;

26. Các khoa, hành lang… được trang bị khóa từ/khóa số luôn trong trạng thái đóng; chỉ được mở bằng thẻ từ hoặc mã số.

27. Người bệnh và người chăm sóc chính được trang bị thẻ từ để ra vào các khoa/phòng.

Ghi chú

· Nếu xảy ra bất kỳ một vụ hành hung nhân viên y tế hoặc trộm cắp tài sản, gây rối… bệnh viện không được tính từ mức 3 trở lên.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Luật số 27/2001/QH10 của Quốc hội về Phòng cháy và Chữa cháy.

· Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ là trách nhiệm của bệnh viện, giúp người bệnh và nhân viên y tế được an toàn, yên tâm làm công tác chuyên môn và điều trị.

· Trên thế giới đã có những vụ cháy lớn tại bệnh viện, gây thiệt hại nặng về người và cơ sở vật chất.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Có xảy ra sự cố cháy, nổ trong năm.

2. Có sự cố mất điện, gây ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn và hậu quả nghiêm trọng đối với người bệnh (có trường hợp người bệnh tử vong hoặc biến chứng do mất điện làm trang thiết bị y tế không hoạt động).

3. Phát hiện thấy hiện tượng câu, mắc và sử dụng điện tùy tiện, tự ý sửa chữa thay thế các thiết bị về điện, để chất dễ cháy gần cầu dao, cầu chì, bảng điện và đường dây dẫn điện.

4. Không đạt một trong các tiểu mục từ 5 đến 7.

Mức 2

5. Bệnh viện có các quy định, nội quy về an toàn phòng cháy chữa cháy và sẵn có tại các khoa/phòng.

6. Phòng hành chính quản trị thường xuyên/định kỳ kiểm tra phát hiện các sơ hở, thiếu sót về phòng cháy và có biện pháp khắc phục kịp thời.

7. Có mời cơ quan công an đến hướng dẫn, tư vấn, kiểm tra, diễn tập… về công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1 lần trong năm.

Mức 3

8. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 7.

9. Có nhân viên chuyên trách phụ trách an toàn điện và phòng chống cháy nổ, được đào tạo từ trình độ trung cấp trở lên.

10. Có phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người (đặc biệt đối với người bệnh không có khả năng tự thoát nạn), cứu trang thiết bị y tế, tài sản và chống cháy lan.

11. Có cảnh báo cháy nổ và cấm lửa tại các vị trí/khu vực có nguy cơ cao như bình/kho chứa ô-xy, nơi chứa nhiên liệu gas, xăng/dầu và các máy móc có nguy cơ cháy nổ cao khác.

12. Có chuông báo cháy, đèn khẩn cấp. Các hệ thống được kiểm tra thử một năm ít nhất 2 lần và hoạt động tốt.

13. Thiết kế bệnh viện có cửa thoát hiểm và cầu thang thoát hiểm khẩn cấp.

14. Các họng nước cứu hỏa trong bệnh viện bảo đảm luôn sẵn có nước.

Mức 4

15. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 14.

16. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho toàn bộ các máy móc thiết bị y tế.

17. Có hệ thống báo cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng.

18. Có hệ thống máy phát điện dự phòng.

19. Có diễn tập phòng cháy chữa cháy ít nhất 1 lần trong năm.

20. Không có sự cố cháy, nổ trong năm.

Mức 5

21. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 15 đến 20.

22. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho toàn bộ hệ thống điện.

23. Không có sự cố chập điện trong năm.

24. Có hệ thống chữa cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng.

25. Có hệ thống máy phát điện dự phòng và tự động kích hoạt trong vòng 1 phút nếu như điện lưới bị cắt/gặp sự cố.

26. Có tham gia bảo hiểm cháy, nổ.

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Hồ sơ bệnh án là một "văn bản pháp lý" ghi lại chi tiết quá trình khám chữa bệnh tại BV bao gồm cả quá trình chăm sóc (phiếu chăm sóc), kê đơn thuốc và các nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh.

· Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học sẽ giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Phát hiện thấy hồ sơ bệnh án được lập chưa đầy đủ, kịp thời

2. Các mục để lộn xộn, khó tra cứu, rời rạc…

3. Có sai sót thông tin, tẩy xóa..

4. Bệnh viện không có hệ thống, quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án

5. Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các quy định hành chính, kê đơn, chăm sóc…

6. Không đạt tiểu mục 7.

Mức 2

7. Hồ sơ bệnh án được lập ngay sau khi vào viện, bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định.

Mức 3

8. Đạt tiểu mục 7.

9. Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian.

10. Bảo đảm đầy đủ các thông tin theo quy định, thống nhất; không sửa chữa, tẩy xóa thông tin.

11. Có cán bộ chuyên trách kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá chất lượng thông tin, chẩn đoán và điều trị qua hồ sơ bệnh án.

Mức 4

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 11.

13. Bệnh viện có hướng dẫn sử dụng tra cứu ICD tại các khoa/phòng.

14. Các thông tin mã bệnh được mã hóa chính xác theo ICD sau khi có kết luận ra viện.

Mức 5

15. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 14.

16. Lập bệnh án theo hình thức bệnh án điện tử, các thông tin bệnh được mã hóa chính xác theo ICD.

17. Các thông tin về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, chăm sóc và điều trị được cập nhật vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện hoặc sau khi có kết quả bằng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ.

Ghi chú

· Nếu phát hiện thấy sửa chữa nội dung chuyên môn trong bệnh án điện tử hoặc lưu trữ hồ sơ bệnh án chỉ được chấm ở mức 1. Trong trường hợp đặc biệt nếu cần thay đổi chi tiết của bệnh án, bệnh viện cần thành lập hội đồng sửa chữa bệnh án, có biên bản cuộc họp và nêu rõ lý do cần sửa chữa.

· Đối với mức 4: Bắt thăm ngẫu nhiên tối thiểu 20 bệnh án của ít nhất 5 khoa/phòng khác nhau và kiểm tra tính chính xác giữa tên bệnh và ICD

· Đối với mức 5: Trên hệ thống máy tính, chọn ít nhất 10 mã ICD bất kỳ và kiểm tra tính đồng nhất và chính xác tên bệnh.

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Việc quản lý hồ sơ bệnh án tốt sẽ giúp cho kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học. Việc quản lý tốt cũng sẽ giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục vụ cho điều trị, nghiên cứu khoa học, hồ sơ pháp lý khi cần thiết được thuận lợi.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Phát hiện thấy bệnh án lưu trữ lộn xộn, bị rách, ẩm, mất mát…

2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.

Mức 2

3. Bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo quy định trong một hoặc nhiều kho khác nhau.

4. Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống ẩm, mưa, lụt.

5. Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn trùng khác.

Mức 3

6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.

7. Bệnh án được lưu trữ tập trung tại một địa điểm thống nhất.

8. Có giá/ngăn/tủ rõ ràng sắp xếp theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phòng, theo thời gian...

Mức 4

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 8.

10. Bệnh án được lưu trữ toàn bộ các thông tin trên hệ thống máy tính bệnh viện.

11. Mỗi người bệnh điều trị tại bệnh viện được cung cấp một mã xác định (do bệnh viện hoặc cơ quan quản lý quy định và thống nhất cách đặt mã).

12. Các thông tin về bệnh tật trong các lần điều trị trước được truy cập dễ dàng trong các lần điều trị tiếp sau.

13. Có thể lấy một thông tin của một bệnh án bất kỳ theo: mã bệnh án, tên người bệnh, mã bệnh, ngày nhập/xuất viện (trong phạm vi 10 năm).

Mức 5

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 13.

15. Trên hệ thống máy tính, bệnh viện có thể xuất thông tin chi tiết về bệnh án, chẩn đoán và điều trị của người bệnh theo: mã bệnh án, tên người bệnh, ngày nhập/xuất viện trong phạm vi 2 năm.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Thông tin bệnh viện là cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc điều trị cho người bệnh.

· Thông tin bệnh viện là cơ sở để xây dựng kế hoạch hoạt động, quản lý bệnh viện và giám sát ở cấp độ bệnh viện và cơ quan quản lý y tế.

· Dữ liệu, số liệu và thông tin bệnh viện là nền tảng của đo lường chất lượng và cải tiến chất lượng.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Hệ thống thông tin bệnh viện không cung cấp được các thông tin cơ bản của hoạt động.

2. Không có cán bộ chuyên trách quản lý thông tin.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 8.

Mức 2

4. Có cán bộ chuyên trách quản lý thông tin bệnh viện.

5. Có hệ thống biểu mẫu chuẩn hóa và thống nhất toàn bộ bệnh viện dựa trên hệ thống biểu mẫu ghi chép, hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế.

6. Báo cáo cho các cơ quan quản lý đầy đủ các số liệu theo quy định.

7. Có các hệ thống quản lý bệnh viện trên sổ sách: quản lý người bệnh, quản lý cận lâm sàng, quản lý dược, quản lý vật tư tiêu hao, quản lý viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế; quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị y tế.

8. Bệnh viện triển khai áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện (theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan quản lý).

Mức 3

9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.

10. Có hệ thống danh mục thống nhất toàn bệnh viện về giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo phân loại của Bộ Y tế cho tất cả các đối tượng người bệnh.

11. Bệnh viện áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện kết xuất số liệu tự động từ các phần mềm khác.

12. Bệnh viện sử dụng số liệu và thông tin từ phần mềm chuyên môn nghiệp vụ, giúp cho lãnh đạo quản lý và điều hành.

13. Áp dụng hệ thống mã hóa lâm sàng theo quy định của Bộ Y tế bao gồm mã hóa bệnh tật, tử vong theo ICD-10 ba chữ số, mã phẫu thuật thủ thuật.

Mức 4

14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 13.

15. Xây dựng hệ thống chỉ số thông tin bệnh viện, bao gồm các chỉ số về hoạt động và chất lượng bệnh viện. Có theo dõi đánh giá qua nhiều năm, so sánh giữa các khoa phòng, bộ phận.

16. Có hệ thống phân tích dữ liệu phục vụ công tác quản trị bệnh viện và công tác hoạt động chuyên môn.

17. Kết xuất các thông tin phục vụ báo cáo, nghiên cứu… trực tiếp từ phần mềm như mô hình bệnh tật nhập, xuất viện; cơ cấu tài chính, thuốc, vật tư… theo năm, quý, tháng, tuần, ngày.

18. Bệnh viện có sử dụng các thông tin từ hệ thống CNTT vào việc giám sát, nâng cao chất lượng.

19. Áp dụng hệ thống mã hóa lâm sàng bao gồm: mã bệnh tật, tử vong theo ICD-10 bốn chữ số trở lên; mã phẫu thuật, thủ thuật theo ICD-9 (CM Volume 3); mã thuốc theo ATC (WHO); mã trang thiết bị, vật tư y tế theo GMDN (Global Medical Device Nomenclature).

Mức 5

20. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 19.

21. Xây dựng được công cụ, phương pháp để giám sát chất lượng số liệu, bảo đảm độ tin cậy, trung thực của dữ liệu và giám sát chất lượng số liệu thường xuyên.

22. Có công cụ tự động phân tích thông tin, đưa ra thống kê và dự báo để trợ giúp cho lãnh đạo quản lý hoạt động bệnh viện.

23. Triển khai hệ thống thông tin cải thiện chất lượng bệnh viện: Có đầy đủ các thông tin, dữ liệu về thời gian chờ đợi của người bệnh, thời gian cấp phát thuốc cho người bệnh, thời gian trả kết quả xét nghiệm.

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

· Ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) là thiết yếu, tăng cường minh bạch, đo lường chất lượng dịch vụ.

· Công nghệ thông tin là công cụ hỗ trợ đắc lực cho công tác quản lý và chuyên môn; đo lường và giám sát chất lượng.

· Bộ Y tế đã có chỉ đạo tại Quyết định 1191/QĐ-BYT năm 2010 về việc phê duyệt Đề án kiện toàn hệ thống tổ chức công nghệ thông tin trong các đơn vị sự nghiệp của Ngành y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015: Chỉ thị số 02/CT-BYT năm 2009 về việc đẩy mạnh và phát triển công nghệ thông tin trong ngành Y tế.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Bệnh viện không có hệ thống máy tính nối mạng.

2. Bệnh viện không ứng dụng phần mềm quản lý nghiệp vụ và chuyên môn.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 6.

Mức 2

4. Có cán bộ CNTT chuyên trách trình độ từ trung cấp trở lên.

5. Bệnh viện có nối mạng internet, cho phép toàn bộ nhân viên có khả năng truy cập internet.

6. Triển khai ít nhất hai phân hệ phần mềm quản lý nghiệp vụ và chuyên môn.

Mức 3

7. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 6.

8. Có phòng/tổ CNTT hoặc có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ cao đẳng/đại học về CNTT.

9. Bệnh viện xây dựng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ và ứng dụng phần mềm quản lý chuyên môn trên mạng nội bộ.

10. Bệnh viện áp dụng các phần mềm quản lý chuyên môn, hoạt động tại các khoa/phòng.

11. Bệnh viện có các phân hệ phần mềm sau:

a. Phần mềm quản lý xuất, nhập thuốc

b. Kê đơn điện tử

c. Quản lý người bệnh nội, ngoại trú

d. Quản lý kê đơn thuốc và quản lý dược

e. Quản lý xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

f. Quản lý viện phí, Thanh toán Bảo hiểm Y tế.

g. Quản lý tài chính/kế toán