Quyết định 660/QĐ-UBND năm 2020 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực hạ tầng giao thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

444968

Giáo dục

- {{m.title}}

Thuế

- {{m.title}}

- {{m.title}}

LawNet .vn

Quyết định 660/QĐ-UBND năm 2020 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực hạ tầng giao thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

Số hiệu:	660/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Khánh Hòa	Người ký:	Nguyễn Tấn Tuân
Ngày ban hành:	25/03/2020	Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
		Tình trạng:	Đã biết

Số hiệu:	660/QĐ-UBND
Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Khánh Hòa
Người ký:	Nguyễn Tấn Tuân
Ngày ban hành:	25/03/2020
Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày công báo:	Đang cập nhật
Số công báo:	Đang cập nhật
Tình trạng:	Đã biết

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 660/QĐ-UBND	Khánh Hòa, ngày 25 tháng 3 năm 2020

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC HẠ TẦNG GIAO THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Giao thông vận tải tại Tờ trình số 622/TTr-SGTVT ngày 12/3/2020,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính lĩnh vực hạ tầng giao thông thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và bãi bỏ các thủ tục hành chính lĩnh vực hạ tầng giao thông đã được công bố tại Quyết định số 773/QĐ-UBND ngày 27/3/2013 của Chủ tịch UBND tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Giao thông vận tải, Thủ trưởng các sở, ban, ngành; UBND các huyện, thị xã, thành phố; UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (VBĐT);
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- TT HĐND tỉnh, Ban Pháp chế HĐND tỉnh;
- Cổng TTĐT tỉnh, Cổng TTĐT CCHC tỉnh;
- Trung tâm CNTT&DVHCCTT tỉnh;
- Trung tâm Công báo;
- Lưu: VT, LH, ĐL.

CHỦ TỊCH

Nguyễn Tấn Tuân

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC HẠ TẦNG GIAO THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 660/QĐ-UBND ngày 25 tháng 3 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới lĩnh vực hạ tầng giao thông thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện

TT	Tên thủ tục hành chính
I. Lĩnh vực Hạ tầng giao thông
1	Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường để trông, giữ xe có thu phí
2	Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần hè phố không vào mục đích giao thông để thực hiện: tuyên truyền chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật của nhà nước; điểm trông, giữ xe phục vụ hoạt động văn hóa, thể thao, diễu hành, lễ hội; điểm trung chuyển vật liệu, phế thải xây dựng để phục vụ thi công công trình của hộ gia đình
3	Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần lòng đường không vào mục đích giao thông đối với: Điểm trông, giữ xe ô tô phục vụ các hoạt động văn hóa, thể thao, diễu hành, lễ hội; điểm trung chuyển rác thải sinh hoạt của doanh nghiệp vệ sinh môi trường đô thị

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực hạ tầng giao thông thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện

TT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Quyết định công bố thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
I. Lĩnh vực hạ tầng giao thông
1	T-KHA-265490-TT	Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần lòng đường, lề đường - hè phố trong đô thị làm nơi tập kết tạm thời để trung chuyển hàng hóa; để vật liệu xây dựng, vật tư, thiết bị phục vụ thi công hạ tầng kỹ thuật, sửa chữa công trình	Quyết định số 773/QĐ-UBND ngày 27/3/2013	Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa
2	T-KHA-265491-TT	Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần lòng đường, lề đường - hè phố: Làm bãi đỗ xe, giữ xe công cộng tạm thời phục vụ nhu cầu kinh doanh hàng hóa, dịch vụ của tổ chức, cá nhân; sử dụng tạm thời một phần hè phố làm nơi kinh doanh, buôn bán cho hộ gia đình và cá nhân; bố trí ki ốt tạm thời, lắp đặt tạm thời các biển hiệu, biển quảng cáo, mái che di động phục vụ nhu cầu kinh doanh, lễ hội, hoạt động du lịch, bưu chính, viễn thông.	Quyết định số 773/QĐ-UBND ngày 27/3/2013	Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa

PHẦN II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN

1. Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường để trông, giữ xe có thu phí

a) Cách thức thực hiện; Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND các huyện, thị xã, thành phố.

b) Trình tự thực hiện;

- Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND các huyện, thị xã, thành phố, thời gian từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần trong giờ hành chính. Bộ phận tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu không đúng quy định, hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ; nếu đúng quy định, viết giấy biên nhận và hẹn trả kết quả.

- UBND các huyện, thị xã, thành phố tiến hành thẩm định hồ sơ; nếu đủ điều kiện, cấp giấy phép; trường hợp không cấp phép, phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường để trông giữ xe của cá nhân, tổ chức có nhu cầu sử dụng (theo Phụ lục 01 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa).

- Bản vẽ vị trí mặt bằng đề nghị cấp phép do tổ chức, cá nhân có nhu cầu tự thiết lập; bản vẽ phải thể hiện rõ vị trí, tên tuyến đường, diện tích kích thước sử dụng (theo Phụ lục 02 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

e) Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: UBND các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh Khánh Hòa.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép sử dụng một phần lòng đường, hè phố không vào mục đích giao thông (theo Phụ lục 03 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa). Giấy phép có thời hạn không quá 12 tháng.

h) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Vị trí hè phố, lòng đường được phép sử dụng tạm thời phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây:

- Không thuộc tuyến quốc lộ đi qua đô thị;

- Phần lòng đường còn lại dành cho các loại phương tiện có bề rộng tối thiểu bố trí đủ 02 làn xe cơ giới và 01 làn xe thô sơ cho một chiều đi;

- Phần hè phố còn lại dành cho người đi bộ có bề rộng tối thiểu đạt 1,5 mét;

- Hè phố, lòng đường có kết cấu chịu lực phù hợp với trường hợp được phép sử dụng tạm thời;

- Phù hợp với quy hoạch được UBND phê duyệt về sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường;

- Đối với vị trí gần trường học (khoảng cách nhỏ hơn 500m), cá nhân, tổ chức có nhu cầu giấy phép sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường để trông, giữa xe có thu phí phải cam kết không giữ xe môtô của các đối tượng chưa đủ tuổi điều khiển phương tiện, học sinh các trường Trung học phổ thông, Trung học cơ sở.

i) Phí, lệ phí (nếu có): Thực hiện theo Nghị quyết số 23/2016/NQ-HĐND ngày 13/12/2016 của Hội đồng nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng tạm thời một phần lòng đường, hè phố trong đô thị không vì mục đích giao thông trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

k) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời một phần hè phố, lòng đường để trông giữ xe của cá nhân, tổ chức có nhu cầu sử dụng (theo Phụ lục 01 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa).

+ Bản vẽ vị trí mặt bằng đề nghị cấp phép do tổ chức, cá nhân có nhu cầu tự thiết lập; bản vẽ phải thể hiện rõ vị trí, tên tuyến đường, diện tích kích thước sử dụng (theo Phụ lục 02 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa).

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Khoản 3, Điều 3 Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa ban hành Quy định thủ tục hành chính thực hiện sử dụng tạm thời một phần lòng đường, hè phố trong đô thị không vào mục đích giao thông trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

Phụ lục I

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố,………………………

Tôi tên là: (hoặc họ và tên người đại diện nếu là tổ chức).....................................................

.........................................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số (đối với cá nhân): do ……… (nơi cấp) ……… ngày.... tháng.... năm......................

Điện thoại số: ....................................................................................................................

Xin sử dụng hè phố (trước, sau hoặc bên hông nhà số), lòng đường: .................................

.........................................................................................................................................

Hè phố hiện hữu: ...............................................................................................................

Lòng đường hiện hữu: .......................................................................................................

Kích thước hè phố xin sử dụng: chiều dài ………………. mét x chiều rộng …………. mét

Kích thước lòng đường xin sử dụng: chiều dài …………..mét x chiều rộng …………. mét

Thời gian sử dụng: ……….. tháng, từ ngày ……………… đến ngày .....................................

Mục đích sử dụng: ............................................................................................................

.........................................................................................................................................

(Phần cam kết của cá nhân, đơn vị xin sử dụng)*.................................................................

.........................................................................................................................................

Ngày … tháng … năm ….
(Ký tên)
Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu)

* Phần cam kết của cá nhân, đơn vị xin sử dụng được ghi như sau:

- Tự trả lại hiện trạng lòng đường, hè phố khi có chủ trương, Quyết định của cấp có thẩm quyền vào mục đích đảm bảo an toàn giao thông, trật tự đô thị.

- Thực hiện đúng mục đích được cấp giấy phép và không tự ý mở rộng hoặc thay đổi vị trí khi chưa được phép của cơ quan có thẩm quyền.

Phụ lục II

MẪU BẢN VẼ XIN PHÉP SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa)

BẢN VẼ XIN PHÉP SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG

Phụ lục III

MẪU GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa)

(Mặt trước)

QUY ĐỊNH SỬ DỤNG GIẤY PHÉP

1. Sử dụng đúng mục đích ghi trong giấy phép.

2. Không được sang nhượng và tự ý sửa đổi nội dung đã ghi trong giấy phép, nếu cần thay đổi thì phải xin phép.

3. Trường hợp mất giấy phép, phải có đơn cớ mất để xét cấp lại.

4. Xuất trình giấy phép cho các đoàn kiểm tra quản lý sử dụng lòng đường, hè phố hoặc cơ quan nhà nước quản lý ngành kinh doanh.

5. Phải chấp hành các quy định của Nhà nước về trật tự an toàn, vệ sinh công cộng và quy định sử dụng lòng đường, hè phố.

Nếu vi phạm các điều quy định trên, cá nhân và tổ chức xin phép cấp phép sử dụng sẽ bị thu hồi giấy phép và bị xử lý theo quy định.

TỈNH KHÁNH HÒA UBND HUYỆN, THỊ XÃ THÀNH PHỐ....	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../GP

(MẪU)

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG

(Mặt sau)

ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN, THỊ XÃ,
THÀNH PHỐ ……….

Cho phép: ________________________________________

CMND (đối với cá nhân): _____________________________

Địa chỉ: _____________________ Đường _______________

Phường_______________ (thành phố) _________________

Được phép tạm thời sử dụng một phần lòng đường, hè phố

_________________________________________________

Vào mục đích: _____________________________________

Kích thước, diện tích:

+ Hè phố (nếu có): ngang _(m); dài _(m); diện tích: _(m²)

+ Vỉa hè (nếu có): ngang _(m); dài _(m); diện tích: _(m²)

Giờ sử dụng trong ngày: ________giờ đến ___________giờ

Số ngày (tháng) sử dụng: ___________________________

Giấy phép có giá trị từ ngày _____________đến _____________

Thành phố ….. ngày .... tháng .... năm …
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

: Khu vực cấp phép sử dụng tạm thời hè phố

: Khu vực cấp phép sử dụng tạm thời lòng đường

a: Bề rộng lòng đường cấp phép sử dụng

b: Phạm vi bề rộng hè phố còn lại

c: Bề rộng lòng đường

d: Bề rộng hè phố

2. Cấp giấy phép sử dụng tạm thời một phần hè phố không vào mục đích giao thông để thực hiện: tuyên truyền chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật của nhà nước; điểm trông, giữ xe phục vụ hoạt động văn hóa, thể thao, diễu hành, lễ hội; điểm trung chuyển vật liệu, phế thải xây dựng để phục vụ thi công công trình của hộ gia đình

a) Cách thức thực hiện: Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND các huyện, thị xã, thành phố.

b) Trình tự thực hiện:

- Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND các huyện, thị xã, thành phố. Bộ phận tiếp nhận hồ sơ kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu không đúng quy định, hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ; nếu đúng quy định, viết giấy biên nhận và hẹn trả kết quả.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời một phần hè phố không vào mục đích giao thông của cá nhân, tổ chức có nhu cầu sử dụng (theo Phụ lục 01 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

e) Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: UBND các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh Khánh Hòa.

- Đối với việc sử dụng tạm thời một phần hè phố trong đô thị để tuyên truyền chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật của Nhà nước: thời hạn giấy phép tối đa 30 ngày. Trường hợp thời gian sử dụng tạm thời lớn hơn 30 ngày phải được Bộ Giao thông vận tải (đối với Quốc lộ) hoặc UBND cấp tỉnh (đối với hệ thống đường địa phương) chấp thuận.

- Đối với việc sử dụng tạm thời một phần hè phố trong đô thị làm điểm trông, giữ xe phục vụ hoạt động văn hóa, thể thao, diễu hành, lễ hội: thời hạn giấy phép không quá thời gian tổ chức hoạt động văn hóa đó.

- Đối với việc sử dụng tạm thời một phần hè phố trong đô thị làm điểm trung chuyển vật liệu, phế thải xây dựng để phục vụ thi công công trình của hộ gia đình: Thời hạn giấy phép không quá thời gian xây dựng công trình đó. Thời gian sử dụng tạm thời hè phố từ 22 giờ đến hôm trước đến 6 giờ sáng ngày hôm sau.

h) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Vị trí hè phố, lòng đường được phép sử dụng tạm thời phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây:

- Phần hè phố còn lại dành cho người đi bộ có bề rộng tối thiểu đạt 1,5 mét;

- Hè phố có kết cấu chịu lực phù hợp với trường hợp được phép sử dụng tạm thời;

k) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời một phần hè phố không vào mục đích giao thông của cá nhân, tổ chức có nhu cầu sử dụng (theo Phụ lục 01 kèm theo Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh khánh Hòa).

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 04/2015/QĐ-UBND ngày 30/3/2015 của UBND tỉnh Khánh Hòa ban hành Quy định thủ tục hành chính thực hiện sử dụng tạm thời một phần lòng đường, hè phố trong đô thị không vào mục đích giao thông trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

Phụ lục I

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG TẠM THỜI MỘT PHẦN LÒNG ĐƯỜNG, HÈ PHỐ KHÔNG VÀO MỤC ĐÍCH GIAO THÔNG

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố,………………………

Tôi tên là: (hoặc họ và tên người đại diện nếu là tổ chức).....................................................

.........................................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số (đối với cá nhân): do ………(nơi cấp)……… ngày.... tháng.... năm........................