ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4490/QĐ-UBND	Bình Định, ngày 11 tháng 11 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP - CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP - CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC THỰC HIỆN LIÊN THÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Luật Dược ngày 06 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 64/2021/QĐ-UBND ngày 29 tháng 10 năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành Quy định thực hiện liên thông nhóm thủ tục hành chính Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh; Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề dược trên địa bàn tỉnh.

Theo đề nghị của Sở Y tế tại Tờ trình số 215/TTr-SYT ngày 09 tháng 11 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này nhóm thủ tục hành chính Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhóm thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề dược thực hiện liên thông trên địa bàn tỉnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 11 năm 2021.

Điều 3. Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tư pháp và các cơ quan, đơn vị liên quan xây dựng dự thảo, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt quy trình nội bộ giải quyết liên thông nhóm thủ tục hành chính được công bố tại Điều 1 Quyết định này trước ngày 20 tháng 11 năm 2021.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Văn phòng Chính phủ (Cục Kiểm soát TTHC); - Bộ Y tế; - Bộ Tư pháp; - TT Tỉnh ủy, TT HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Các Sở: Nội vụ, Tài chính; - UBND các huyện, thị xã, thành phố; - Đài PT&TH tỉnh, Báo Bình Định; - Bưu điện tỉnh; - VNPT Bình Định; - LĐVP UBND tỉnh; - TT TH-CB, TT PVHCC; - Lưu: VT, KSTT, K11,K15.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lâm Hải Giang

 

NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP - CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP - CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

A. DANH MỤC NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG

TT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
1	Nhóm thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh	Lý lịch tư pháp- Khám bệnh, chữa bệnh	Sở Y tế, Sở Tư pháp
2	Nhóm thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề dược	Lý lịch tư pháp- Dược phẩm	Sở Y tế, Sở Tư pháp

B. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA NHÓM THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG

I. Nhóm thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

1. Trình tự thực hiện

Công dân có nhu cầu được cấp Phiếu lý lịch tư pháp và Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh nộp 02 (hai) bộ hồ sơ (01 bộ hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp và 01 bộ hồ sơ để cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh) theo quy định tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh. Quy trình các bước giải quyết hồ sơ trong thời hạn 27 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ; đối với trường hợp cần xác minh người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì giải quyết hồ sơ trong thời hạn 180 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ, cụ thể như sau:

Bước 1: Tiếp nhận và chuyển hồ sơ (thời hạn là 0,5 ngày làm việc)

- Công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ; trao giấy biên nhận hồ sơ; thu và trao biên lai thu phí cho người đăng ký.

- Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế có trách nhiệm chuyển hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho bộ phận chuyên môn của Sở Tư pháp, chuyển hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho bộ phận chuyên môn của Sở Y tế trên Hệ thống thông tin một cửa điện tử của tỉnh.

Bước 2: Giải quyết hồ sơ

a) Đối với Sở Tư pháp (thời hạn là 10 ngày làm việc)

Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ (trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày), Sở Tư pháp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân. Ngay sau khi có kết quả, công chức Bộ phận Một cửa của Sở Tư pháp có trách nhiệm chuyển kết quả cho công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh để bổ sung, hoàn thiện hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

b) Đối với Sở Y tế đối với trường hợp người được đào tạo trong nước: Thời hạn là 26 ngày làm việc.

Trong thời hạn 16 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Sở Y tế tiến hành thẩm định hồ sơ và có biên bản thẩm định.

- Trường hợp hồ sơ hợp lệ: Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có biên bản thẩm định, Sở Y tế tiến hành cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, cần yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ: Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày có biên bản thẩm định, Sở Y tế có văn bản thông báo cho người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải ghi cụ thể những tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi. Trường hợp Sở Y tế đã có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ mà trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày Sở Y tế có văn bản yêu cầu, người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề không bổ sung, sửa đổi hồ sơ thì phải thực hiện lại từ đầu hồ sơ, thủ tục đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

- Trường hợp không cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có biên bản thẩm định, Sở Y tế có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

Bước 3: Trả kết quả (thời hạn 0,5 ngày làm việc)

- Công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh trả kết quả bằng hình thức trực tuyến, trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích cho công dân gồm: Phiếu lý lịch tư pháp, Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Sở Y tế và Sở Tư pháp phân công công chức Bộ phận Một cửa tập hợp và trả kết quả cho công dân theo giấy hẹn.

* Đối với trường hợp cần xác minh người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp: Thời hạn giải quyết là 180 ngày.

2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ trực tiếp, trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

3. Thành phần hồ sơ và số lượng hồ sơ

Công dân nộp 02 bộ hồ sơ (01 bộ hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp và 01 bộ hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh) theo quy định tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, cụ thể như sau:

a) Đối với hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP ban hành kèm theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp).

- Bản sao Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

- Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy quyền phải được công chứng, chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam.

- Bản sao Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được ủy quyền (trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1).

b) Đối với hồ sơ đề nghị cấp lần đầu Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016.

- Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề, cụ thể như sau:

+ Văn bằng chuyên môn y;

+ Văn bằng cử nhân y khoa do nước ngoài cấp được Bộ Giáo dục và Đào tạo công nhận tương đương trình độ đại học nhưng phải kèm theo giấy chứng nhận đã qua đào tạo bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp với thời gian đào tạo ít nhất là 12 tháng tại cơ sở đào tạo hợp pháp của Việt Nam theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được coi là tương đương với văn bằng bác sỹ và được cấp chứng chỉ hành nghề với chức danh là bác sỹ;

+ Văn bằng cử nhân hóa học, sinh học, dược sĩ trình độ đại học và phải kèm theo chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo chuyên ngành kỹ thuật y học về xét nghiệm với thời gian đào tạo ít nhất là 03 tháng hoặc văn bằng đào tạo sau đại học về chuyên khoa xét nghiệm;

+ Giấy chứng nhận là lương y hoặc giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế cấp.

Trường hợp mất các văn bằng chuyên môn trên thì phải có giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao hợp lệ giấy chứng nhận thay thế bằng tốt nghiệp do cơ sở đào tạo nơi đã cấp văn bằng chuyên môn đó cấp.

- Giấy xác nhận quá trình thực hành theo Mẫu 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 hoặc bản sao hợp lệ các văn bằng tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

- Giấy chứng nhận đủ sức khỏe do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 6 Điều 23 và khoản 5 Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 cấp.

- Sơ yếu lý lịch tự thuật theo Mẫu 03 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

- Hai ảnh màu 04 cm x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn.

4. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân có nhu cầu thực hiện thủ tục hành chính cấp Phiếu lý lịch tư pháp và cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

5. Thời hạn giải quyết

- Tổng thời gian giải quyết: 27 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người được đào tạo trong nước.

- Tổng thời gian giải quyết: 180 ngày đối với trường hợp cần xác minh người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp.

6. Cơ quan thực hiện

- Sở Tư pháp: thực hiện Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Sở Y tế: thực hiện Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

- Phiếu lý lịch tư pháp.

- Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

8. Phí, lệ phí

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Thanh toán tại thời điểm nộp hồ sơ)

- Phí: 0 đồng (Các trường hợp miễn phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp gồm: Trẻ em theo quy định tại Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em; Người cao tuổi theo quy định tại Luật người cao tuổi; Người khuyết tật theo quy định tại Luật người khuyết tật; Người thuộc hộ nghèo và Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật).

- Phí: 100.000 đồng/lần/người (Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

- Phí: 200.000 đồng/lần/người (Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp).

- Phí: 5.000 đồng (Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu lý lịch tư pháp thu thêm 5.000 đồng/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp).

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Thanh toán tại thời điểm nhận kết quả giải quyết)

- Phí thẩm định: 252.000 đồng (áp dụng kể từ ngày 01/7/2021 đến ngày 31/12/2021 theo quy định Thông tư số 47/2021/TT-BTC ngày 24/6/2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính).

- Phí thẩm định: 360.000 đồng (áp dụng Kể từ ngày 01/01/2022 trở đi theo Thông tư số 278/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính).

9. Tên mẫu đơn, tờ khai

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP ban hành kèm theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp).

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016.

- Giấy xác nhận quá trình thực hành theo Mẫu 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 hoặc bản sao hợp lệ các văn bằng tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

- Sơ yếu lý lịch tự thuật theo Mẫu 03 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

10. Căn cứ pháp lý

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Luật Lý lịch tư pháp số 28/2009/QH12.

- Luật Nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam số 51/2019/Qh14.

- Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13/11/2020.

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp.

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp .

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ Quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thông tư số 278/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ trưởng Bộ tài chính Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí trong lĩnh vực y tế.

- Thông tư số 47/2021/TT-BTC ngày 24/6/2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định mức thu một số khoản phí, lệ phí nhằm hỗ trợ, tháo gỡ khó khăn cho đối tượng chịu ảnh hưởng bởi dịch Covid-19.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh Bình Định

1. Tên tôi làⁱ: .....................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ……………………......................................3. Giới tính: ...........

..........................................................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …………/…………/.................................................................

5. Nơi sinhⁱⁱ:......................................................................................................................

6. Quốc tịch: ........................................................ 7. Dân tộc:………………………………

8. Nơi thường trú ³: .........................................................................................................

.........................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ................................................................................................................

........................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ……………………………… ⁵ Số: ...........................................

Cấp ngày………… tháng………… năm………… Tại: ......................................................

11. Họ tên cha: ……………………………………………………Ngày/tháng/năm sinh.......

12. Họ tên mẹ: ……………………………………………………Ngày/tháng/năm sinh........

13. Họ tên vợ/chồng …………………………………………Ngày/tháng/năm sinh.............

11. Số điện thoại/e-mail: ...................................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

...................................................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số □ Số □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): □Có      □Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: .................................................................

...................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:....................................................... Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

………, ngày …… tháng …… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

ⁱ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

ii Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^3,4 Trường hợp có nơi thường trứ và nơi tạm trứ thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp

 

Mẫu số 04/TT - LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp số 1)

Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh Bình Định

1. Tên tôi là ¹: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):……………………………… 3. Giới tính: ....................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../……/………… 5. Nơi sinh ²: ...............................................

6. Địa chỉ: ³ .................................................................................................................

............................................................................  Số điện thoại: …………………………

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………… ⁴ Số: ........................................

Cấp ngày………… tháng………… năm………… Tại: ......................................................

8. Được sự ủy quyền của Ông/Bà: ...............................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵: .........................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày⁶ ………… tháng………… năm ................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu Lý lịch Tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN

1. Họ và tên⁷: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ………………………… 3. Giới tính:...........................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../………… 5. Nơi sinh²: .................................................

6. Quốc tịch:……………………………… 7. Dân tộc: .......................................................

8. Nơi thường trú ⁸: .....................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹:.............................................................................................................

...................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ……………………………… ⁴ Số:.............................................

Cấp ngày…… tháng…… năm………… Tại: ...................................................................

11. Số điện thoại/Email: ...............................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ,VỢ/CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN

	CHA	MẸ	VỢ/CHỒNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi thường trú

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi đến nay)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/tạm trú	Nghề nghiệp và nơi làm việc

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

...................................................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □    Không □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình

 

Bình Định, ngày…… tháng ……năm…… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

1. Họ và tên người được ủy quyền, ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu

2. Ghi rõ xã, phường/ quận, huyện, thị xã/ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương

3. Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết

4. Ghi rõ là Chứng minh nhân dân hay hộ chiếu

5. Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền

6. Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền

7. Ghi bằng chữ in hoa, có dấu

 

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…… ¹ ……, ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế Bình Định

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Địa chỉ cư trú: .............................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³: ....................................

Ngày cấp ………………………………………… Nơi cấp: .................................................

Điện thoại:……………………………………  Email (nếu có): .............................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴ ..............................................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ...............................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁵:

1.	Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn	□
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành	□
3.	Phiếu lý lịch tư pháp	□
4.	Sơ yếu lý lịch tự thuật	□
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe	□
6.	Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm	□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

 

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)

 

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

 

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ảnh mầu phông nền trắng 04 cm x 06 cm phông nền trắng (có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch)

SƠ YẾU LÝ LỊCH
TỰ THUẬT

Họ và tên: ........................................................................... Nam, nữ:……………………

Sinh ngày ……………………tháng …………………… năm ..............................................

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:..................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu¹:.....................................

Ngày cấp ……………………………… Nơi cấp: ..............................................................

Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng ……………………; Di động (nếu có)...............................

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ....................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Số hiệu:…………………………

Ký hiệu: …………………………

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày………… tháng………… năm………… Tại:.......................................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:..................................................................................

...................................................................................................................................

Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: .................................................

Trình độ văn hóa: ........................................  Ngoại ngữ: ……………………………………

Trình độ chuyên môn: …………………………………… Loại hình đào tạo:.........................

Chuyên ngành đào tạo: ................................................................................................

Nghề nghiệp: ..............................................................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: …………………………………… Tuổi ……………… Nghề nghiệp.................

Họ và tên mẹ: ……………………………………Tuổi:……………… Nghề nghiệp.................

...................................................................................................................................

Họ và tên vợ hoặc chồng: ................................................................. Tuổi:………………

Nghề nghiệp: ..............................................................................................................

Nơi làm việc: ...............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ...........................................................................................................

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Chuyên ngành đào tạo	Tên cơ sở đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ được cấp

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ..............................................................................................................

Kỷ luật: .......................................................................................................................

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

 

Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan/ Đơn vị công tác/ Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường2

……, ngày.... tháng... năm... Người khai ký tên

____________

¹ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

² Trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc tại cơ sở y tế nào thì cần được xác nhận bởi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

 

………1……… ………2……… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /GXNTH	……3……, ngày …… tháng …… năm 20……

 

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

………………………… ²…………………… xác nhận:

Ông/bà: ......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Địa chỉ cư trú: .............................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu⁴: ....................................

Ngày cấp ………………………… Nơi cấp:......................................................................

Văn bằng chuyên môn: ……………………⁵……………………Năm tốt nghiệp: ..................

đã thực hành tại …………………2………………… do …………6……………………… hướng dẫn và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành:⁸ ...............................................................................................

2. Năng lực chuyên môn: ⁹ ...........................................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: ¹⁰ ..........................................................................................

 

GIÁM ĐỐC (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

² Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

³ Địa danh.

⁴ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁵ Ghi văn bằng theo đơn của người đăng ký thực hành.

⁶ Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.

⁸ Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày .... tháng ...năm.... đến ngày.... tháng ....năm...

⁹ Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

¹⁰ Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

 

II. Nhóm thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề dược

1. Trình tự thực hiện

Công dân có nhu cầu được cấp Phiếu lý lịch tư pháp và Chứng chỉ hành nghề dược nộp 02 (hai) bộ hồ sơ (01 bộ hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp và 01 bộ hồ sơ để cấp Chứng chỉ hành nghề dược) theo quy định tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh. Quy trình các bước giải quyết hồ sơ trong thời hạn 12 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ (trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 17 ngày), cụ thể như sau:

Bước 1: Tiếp nhận và chuyển hồ sơ (thời hạn là 0,5 ngày làm việc)

- Công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ; trao giấy biên nhận hồ sơ; thu và trao biên lai thu phí cho người đăng ký.

- Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế có trách nhiệm chuyển hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho bộ phận chuyên môn của Sở Tư pháp, chuyển hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho bộ phận chuyên môn của Sở Y tế trên Hệ thống thông tin một cửa điện tử của tỉnh.

Bước 2: Giải quyết hồ sơ

a) Đối với Sở Tư pháp (thời hạn là 10 ngày làm việc)

Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ (trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày), Sở Tư pháp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân. Ngay sau khi có kết quả, công chức Bộ phận Một cửa của Sở Tư pháp có trách nhiệm chuyển kết quả cho công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh để bổ sung, hoàn thiện hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề dược.

b) Đối với Sở Y tế (thời hạn là 11 ngày làm việc)

Sau khi nhận đủ hồ sơ, Sở Y tế có trách nhiệm:

- Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ: Sở Y tế cấp Chứng chỉ hành nghề dược trong thời hạn 11 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Trường hợp không cấp Chứng chỉ hành nghề dược, trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ: Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản thông báo nội dung yêu cầu sửa đổi, bổ sung gửi cho người đề nghị. Sau khi nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung, Sở Y tế trả cho người đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo Mẫu số 01 Phụ lục I của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017.

- Trường hợp hồ sơ sửa đổi, bổ sung không đáp ứng yêu cầu: Sở Y tế có văn bản thông báo nội dung yêu cầu sửa đổi, bổ sung cho người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung.

Trong thời hạn 06 tháng, kể từ ngày Sở Y tế có văn bản thông báo sửa đổi, bổ sung, người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược phải nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo yêu cầu. Sau thời hạn trên, người đề nghị không sửa đổi, bổ sung hoặc sau 12 tháng kể từ ngày nộp hồ sơ lần đầu mà hồ sơ bổ sung không đáp ứng yêu cầu thì hồ sơ đã nộp không còn giá trị.

Bước 3: Trả kết quả (thời hạn 0,5 ngày làm việc)

- Công chức Bộ phận Một cửa của Sở Y tế tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh trả kết quả bằng hình thức trực tuyến, trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích cho công dân gồm: Phiếu lý lịch tư pháp, Chứng chỉ hành nghề dược.

- Sở Y tế và Sở Tư pháp phân công công chức Bộ phận Một cửa tập hợp và trả kết quả cho công dân theo giấy hẹn.

2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ trực tiếp, trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

3. Thành phần hồ sơ và số lượng hồ sơ

Công dân nộp 02 bộ hồ sơ (01 bộ hồ sơ cấp Phiếu lý lịch tư pháp và 01 bộ hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề dược) theo quy định tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, cụ thể như sau:

a) Đối với hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP ban hành kèm theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp).

- Bản sao Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

- Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy quyền phải được công chứng, chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam.

- Bản sao Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được ủy quyền (trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1).

b) Đối với hồ sơ yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dược

- Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược thực hiện theo Mẫu số 02 Phụ lục I Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017.

- Hai ảnh màu 04 cm x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn.

- Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn. Đối với các văn bằng do cơ sở đào tạo nước ngoài cấp, phải kèm theo bản sao có chứng thực giấy công nhận tương đương của cơ quan có thẩm quyền về công nhận tương đương theo quy định tại khoản 2 Điều 18 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017.

- Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy xác nhận thời gian thực hành theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục I của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017.

+ Trường hợp thực hành tại nhiều cơ sở, thời gian thực hành được tính là tổng thời gian thực hành tại các cơ sở nhưng phải có Giấy xác nhận thời gian thực hành của từng cơ sở đó;

+ Trường hợp đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược với phạm vi hoạt động khác nhau và yêu cầu thời gian thực hành, cơ sở thực hành chuyên môn khác nhau thì hồ sơ phải có Giấy xác nhận thời gian thực hành chuyên môn và nội dung thực hành chuyên môn của một hoặc một số cơ sở đáp ứng yêu cầu của mỗi phạm vi, vị trí hành nghề, trường hợp các phạm vi hoạt độn g chuyên môn có cùng yêu cầu về thời gian thực hành và cơ sở thực hành chuyên môn thì không yêu cầu phải có Giấy xác nhận riêng đối với từng phạm vi hoạt động chuyên môn.

- Giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược đối với trường hợp đã bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược quy định tại Khoản 9 Điều 28 Luật dược.

- Bản sao có chứng thực căn cước công dân, giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu.

Yêu cầu đối với các giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp nộp trong hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược: các giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp phải được hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định. Các giấy tờ này phải có bản dịch sang tiếng Việt và được công chứng theo quy định.

4. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân Việt Nam có nhu cầu thực hiện thủ tục hành chính cấp Phiếu lý lịch tư pháp và cấp Chứng chỉ hành nghề dược.

5. Thời hạn giải quyết

Tổng thời gian giải quyết liên thông nhóm thủ tục hành chính Cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Cấp Chứng chỉ hành nghề dược là 12 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định (trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 17 ngày)

6. Cơ quan thực hiện

- Sở Tư pháp: thực hiện Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Sở Y tế: Cấp Chứng chỉ hành nghề dược

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

- Phiếu lý lịch tư pháp.

- Chứng chỉ hành nghề dược.

8. Phí, lệ phí

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Thanh toán tại thời điểm nộp hồ sơ)

- Phí: 0 đồng (Các trường hợp miễn phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp gồm: Trẻ em theo quy định tại Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em; Người cao tuổi theo quy định tại Luật người cao tuổi; Người khuyết tật theo quy định tại Luật người khuyết tật; Người thuộc hộ nghèo và Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật).

- Phí: 100.000 đồng/lần/người (Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ)

- Phí: 200.000 đồng/lần/người (Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp).

- Phí: 5.000 đồng (Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu lý lịch tư pháp thu thêm 5.000 đồng/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp).

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề dược (Thanh toán tại thời điểm nhận kết quả giải quyết)

- Phí cấp chứng chỉ hành nghề: 500.000 đồng

9. Tên mẫu đơn, tờ khai

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP ban hành kèm theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề dược

- Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược thực hiện theo Mẫu số 02 Phụ lục I của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP .

- Giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược đối với trường hợp đã bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược quy định tại Khoản 9 Điều 28 của Luật dược.

- Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy xác nhận thời gian thực hành theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục I của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP; Trường hợp thực hành tại nhiều cơ sở, thời gian thực hành được tính là tổng thời gian thực hành tại các cơ sở nhưng phải có Giấy xác nhận thời gian thực hành của từng cơ sở đó.

10. Căn cứ pháp lý

a) Cấp Phiếu lý lịch tư pháp

- Luật Lý lịch tư pháp số 28/2009/QH12.

- Luật Nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam số 51/2019/QH14.

- Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13/11/2020.

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp.

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp .

b) Cấp Chứng chỉ hành nghề dược

- Luật Dược số 105/2016/QH13

- Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Dược.

- Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ Sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.

- Thông tư số 277/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí trong lĩnh vực dược, mỹ phẩm.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh Bình Định

1. Tên tôi làⁱⁱⁱ: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ……………………......................................3. Giới tính: ...........

...................................................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …………/…………/................................................................

5. Nơi sinh^iv:.................................................................................................................

6. Quốc tịch: ........................................................ 7. Dân tộc:………………………………

8. Nơi thường trú ³: .....................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ............................................................................................................

...................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ……………………………… ⁵ Số: ............................................

Cấp ngày………… tháng………… năm………… Tại: ......................................................

11. Họ tên cha: ……………………………………………………Ngày/tháng/năm sinh...........

12. Họ tên mẹ: ……………………………………………………Ngày/tháng/năm sinh............

13. Họ tên vợ/chồng …………………………………………Ngày/tháng/năm sinh................

11. Số điện thoại/e-mail: ..............................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

...................................................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số □ Số □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): □Có      □Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: .................................................................

...................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:....................................................... Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

………, ngày …… tháng …… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

ⁱⁱⁱ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^iv Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^3,4 Trường hợp có nơi thường trứ và nơi tạm trứ thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp

 

Mẫu số 04/TT - LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp số 1)

Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh Bình Định

1. Tên tôi là ¹: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):……………………………… 3. Giới tính: ....................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../……/………… 5. Nơi sinh ²: ...............................................

6. Địa chỉ: ³ .................................................................................................................

............................................................................  Số điện thoại: …………………………

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………… ⁴ Số: ........................................

Cấp ngày………… tháng………… năm………… Tại: ......................................................

8. Được sự ủy quyền của Ông/Bà: ...............................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵: .........................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày⁶ ………… tháng………… năm ................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu Lý lịch Tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN

1. Họ và tên⁷: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ………………………… 3. Giới tính:...........................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../………… 5. Nơi sinh²: .................................................

6. Quốc tịch:……………………………… 7. Dân tộc: .......................................................

8. Nơi thường trú ⁸: .....................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹:.............................................................................................................

...................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ……………………………… ⁴ Số:.............................................

Cấp ngày…… tháng…… năm………… Tại: ...................................................................

11. Số điện thoại/Email: ...............................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ,VỢ/CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN

	CHA	MẸ	VỢ/CHỒNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi thường trú

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi đến nay)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/tạm trú	Nghề nghiệp và nơi làm việc

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

...................................................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □    Không □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình

 

Bình Định, ngày…… tháng ……năm…… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

1. Họ và tên người được ủy quyền, ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu

2. Ghi rõ xã, phường/ quận, huyện, thị xã/ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương

3. Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết

4. Ghi rõ là Chứng minh nhân dân hay hộ chiếu

5. Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền

6. Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền

7. Ghi bằng chữ in hoa, có dấu

 

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề dược

Kính gửi: …………………⁽¹⁾………………….

1. Họ và tên: ………………………….………………………….………………………………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….……………….

3. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….…………………

4. Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….…

5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………

Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: ………………………….………………………

6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có): ………………………………………

7. Văn bằng chuyên môn: ………………………….………………………….………………..

8. Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược:

Từ ngày …………………………. đến ngày …………………………. Tại ……………………

Nội dung thực hành: ………………………….………………………….……………………….

Từ ngày …………………………. đến ngày …………………………. Tại ……………………

Nội dung thực hành: ………………………….………………………….……………………….

Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược thuộc trường hợp sau:

	Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược lần đầu
	Người đã được cấp chứng chỉ hành nghề dược nhưng chứng chỉ hành nghề dược bị thu hồi theo quy định

Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo hình thức:

Xét hồ sơ: □                          Thi: □

Đăng ký phạm vi hành nghề chuyên môn sau: ⁽³⁾

…………………………………………………………………………………………………………….

(Liệt kê các vị trí công việc mà cá nhân đề nghị và đáp ứng điều kiện theo quy định tại Mục 1 Chương III của Luật dược 2016)

Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.

Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ./.

 

……(2)…….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan cấp CCHND.

(2) Tên địa danh.

(3) Các vị trí hành nghề theo quy định từ Điều 15 đến Điều 22 của Luật dược, cụ thể:

1. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 2, 3 dưới đây.

2. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.

3. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm và nguyên liệu sản xuất vắc xin, sinh phẩm.

4. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 5, 6 dưới đây.

5. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm.

6. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.

7. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất dược liệu;

8. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của hộ kinh doanh, hợp tác xã sản xuất dược liệu.

9. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 10, 11 dưới đây.

10. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn vắc xin, sinh phẩm.

11. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.

12. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 13, 14 sau đây.

13. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm.

14. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.

15. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc.

16. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của quầy thuốc.

17. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của tủ thuốc trạm y tế xã

18. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.

19. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 20 dưới đây.

20. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm,

21. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc, trừ trường hợp 22 dưới đây.

22. Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.

23. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp 24 dưới đây.

24. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.

25. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 26 dưới đây.

26. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm.

 

MẪU GIẤY XÁC NHẬN HOÀN THÀNH ĐÀO TẠO, CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN MÔN VỀ DƯỢC
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

GIẤY XÁC NHẬN

Hoàn thành đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược

Xác nhận Ông/Bà: .…………….……………………….…………….…………………………

Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….……………………

Chỗ ở hiện nay: .…………….……………………….…………….……………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .…………….……………………….…………….…………

Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ………………………

Ngày cấp:.…………….……………………… Nơi cấp: .…………….…………………………

Điện thoại:.…………….……………………… Email (nếu có): .…………….…………………

Văn bằng chuyên môn: .…………….……………………….…………….…………………….

Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………………………… ngày …………..

Đã hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược như sau:

Thời gian từ: Ngày .…………….……………………… đến ngày .…………….………………

Số giờ tham dự: .…………….……………………….…………….………………………………

Nội dung chương trình cho đối tượng:.…………….…………………………………………. ⁽¹⁾

Cơ sở đào tạo, cập nhật: ………..⁽²⁾……….. Địa chỉ: .…………….…………… ⁽³⁾ …………..

 

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))

Ghi chú:

(1): Ghi rõ đối tượng tham gia đào tạo (ví dụ: người hành nghề dược: bán buôn...).

(2): Tên cơ sở đào tạo cập nhật.

(3): Địa chỉ cơ sở đào tạo cập nhật.

 

MẪU GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ THỰC HÀNH CHUYÊN MÔN
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

GIẤY XÁC NHẬN

Thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược

Tên cơ sở: …………………………. Địa chỉ:………………………….……………………….;

Số giấy CNĐĐKKDD:..………………………….⁽¹⁾ …………………………………………….

Xác nhận Ông/Bà ………………………….………………………….…………………………

Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ………………………

Ngày cấp:…………….…………………………………. Nơi cấp: …………………………….

Thường trú tại …………….………………………………….…………….…………………….

Đã có thời gian thực hành dược tại: ………………………….…………….………………….

Từ ngày .…………….……………………… đến ngày .…………….…………………………

Nội dung thực hành: ⁽²⁾ .…………….……………………….…………….…………………….

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./.

 

……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người đại diện trước pháp luật/người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))(3)

Ghi chú:

(1) Điền số giấy CNĐĐKKDD nếu là cơ sở kinh doanh dược

(2) Ghi nội dung thực hành theo quy định tại Điều 20 của Nghị định 54/2017/NĐ-CP.

(3) Đối với cơ sở thực hành là nhà thuốc, không phải đóng dấu vào Giấy xác nhận.