ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2905 /QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 27 tháng 10 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 69/TTr-SLĐTBXH ngày 11 tháng 10 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Bảo trợ xã hội áp dụng tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ t ịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - Cổng TTĐT tỉnh; - UBND cấp xã (phối hợp); - Phòng Kiểm soát TTHC; - Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Huỳnh Thị Diễm Ngọc

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2905/QĐ-UBND ngày 27 tháng 10 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

Số thứ tự	Tên thủ tục hành chính
1	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
2	Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
3	Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh p hí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, trong và ngoài tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
4	Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội
5	Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ chi phí điều trị người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc
6	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp
7	Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ chi phí mai táng
	Tổng số: 07 thủ tục.

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH, LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

01. Thủ tục: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để công chức tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong t ờ khai:

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân.

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con.

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai.

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

* Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ t ịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

* Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường

hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh p hí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép) tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ- CP).

+ Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

. Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

. Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: 22 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ........................... Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .......................... Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………………………………………………………………..…

2. Hộ khẩu thường trú: ............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do …………………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do …………………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể ……………………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… đồng. Hưởng từ tháng ……….../………..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng …./...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …../ …..

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………………………. Ngày cấp: ………………

Nơi cấp ...................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ….. /…………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ …..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ………...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ …. 9. Thông tin về cha của đối tượng ..........................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:................................. Nơi cấp: …… Mối quan hệ với đối tượng: …………. Địa chỉ: ………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin nêu trên của ông bà ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số………………….)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .......................................................................... .....

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………. Cấp ngày …./ ….. / ....

Nơi cấp: ............................................................................................................. .....

2. Hộ khẩu thường trú: ...........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do…………………………………………………………………………..)

□ Đã nghỉ học (Lý do…………………………………………………………………………..)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)…………………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ..….... / ……..….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng …..../ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ .…...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng ….../ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ........................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……………..… Ngày cấp : ……………..……

Nơi cấp ...................................................................................................................

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ........................................................................ .......................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……… Mối quan hệ với đối tượng: ……….… Địa chỉ: ………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số.................................... )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ..................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: ............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………...

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ….người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)………..

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ...… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: …………………………..….

Ngày .... tháng .... năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số..................................... )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ……….. Dân tộc: ...............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………… Cấp ngày ..../ .... / ....

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: ............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ............đồng. Hưởng từ tháng……/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ………../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ….. đồng. Hưởng từ tháng.…./ ……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…….. đồng. Hưởng từ tháng ….…/ ………...

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……………….… Ngày cấp: …………............

Nơi cấp: ........................................................................................................ ..........

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................... ..........................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………...

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ........................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……… Ngày cấp: ……………………………. Nơi cấp: ……………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …..……… Địa chỉ: …………………….…………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số....................................... )

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: …………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ .... / ....

Nơi cấp: ............................................................................................................. .....

2. Hộ khẩu thường trú: ............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do…………………………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do…………………………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể ………………………………………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng …..../ …… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .......... đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:......... đồng. Hưởng từ tháng….../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …..….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ……………..…. Ngày cấp : ………..………..

Nơi cấp ...................................................................................................................

- Dạng tật: ................................................................................... ............................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: .....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................ .........................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: …………….người.

11. Khả năng tự phục vụ? .......................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .............................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………….... Ngày cấp: …………...………………… Nơi cấp: ………………….…………… Mối quan hệ với đối tượng: …………... Địa chỉ: ……………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: .................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ...

Nơi cấp: ............................................................................................................. .....

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ................................................... người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ........................................................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ............................................... người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ...........................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………..... Ngày cấp: ……………………………. Nơi cấp: ……………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……………………………….là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….…… Cấp ngày …../ …. / ....

Nơi cấp: …………………………………………………………………………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: .........................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ..................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………………………………………………………

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................ ........................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ….…/…… Giới tính: ………….. Dân tộc: ..............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số………….. Cấp ngày…../….../…....Nơi cấp:  ……………………………………………...............

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ...............

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh………………………………..)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...

.................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ............................................................................ ...

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: .....................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................. cấp ngày ….../ .…... / …...

Nơi cấp:..................................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ...............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh……………………………………………………………………………………….)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .............................................................................................................. .

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................... .........................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: ...................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày …../ .... / ....

Nơi cấp: .......................................................................................................... ........

2. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................... .

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do………………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do………………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)……………………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp............................ Nơi cấp

- Dạng tật: ...............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng................................... đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: .....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .......................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………….. Ngày cấp: ………….…………………… Nơi cấp: …………………………..…….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………. Địa chỉ: …………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

02. Thủ tục: Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có văn bản đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã).

* Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị của đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 06 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

03. Thủ tục: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, trong và ngoài tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Đối tượng thay đổi nơi cư trú có văn bản đề nghị gửi Chủ t ịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã).

* Bước 2: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định thôi chi trả trợ cấp xã hội, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại nơi cư trú cũ, sau đó gửi văn bản kèm theo hồ sơ của đối tượng đến Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới của đối tượng.

* Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng cư trú mới xác nhận và chuyển hồ sơ của đối tượng đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc hàng tháng cho đối tượng.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị của đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc, kể từ ngày Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng cư trú mới nhận được hồ sơ của đối tượng (do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nơi cư trú cũ của đối tượng gửi đến).

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng, hộ gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện (nơi cư trú cũ và mới của đối tượng).

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

04. Thủ tục: Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Cá nhân, cơ quan, đơn vị tổ chức mai táng cho đối tượng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã).

* Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ chi p hí mai táng.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Bản sao giấy chứng tử của đối tượng.

+ Bản sao quyết định hoặc danh sách thôi hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp người từ đủ 80 tuổi đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, cơ quan, đơn vị tổ chức mai táng cho đối tượng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Những đối tượng khi chết được hỗ trợ chi phí mai táng:

+ Đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

+ Con của người đơn thân nghèo đang nuôi con quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

+ Người từ đủ 80 tuổi đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

 

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số………………..)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: …………….. Dân tộc: ...........

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................. ...........................

3. Ngày ……… tháng ………….. năm.............................................. chết

4. Nguyên nhân chết ...............................................................................................

5. Thời gian mai táng ..............................................................................................

6. Địa điểm mai táng ..............................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức: .........................................................................................

- Địa chỉ: .................................................................................................................

b) Họ và tên người đại diện cơ quan: .....................................................................

- Chức vụ: ................................................................................... ............................

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện). ...........................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………

Giấy CMND số: …………..……… cấp ngày ………………….. Nơi cấp ...........

b) Hộ khẩu thường trú: ................................................................. ..........................

Nơi ở: ......................................................................................................................

c) Quan hệ với người chết: ........................................................... ..........................

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày....... tháng.....năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

05. Thủ tục: Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ chi phí điều trị người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị cho người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc có văn bản đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cấp cứu, chữa trị cho đối tượng quyết định hỗ trợ (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị hỗ trợ của cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị cho người bị thương nặng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị cho người bị thương nặng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí điều trị người bị thương nặng.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Những đối tượng được hỗ trợ chi phí điều trị: Người bị thương nặng do thiên tai, hỏa hoạn; tai nạn giao thông, tai nạn lao động nghiêm trọng hoặc do các lý do bất khả kháng khác ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

06. Thủ tục: Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có đơn kèm theo biên bản về vụ việc bạo hành, xâm hại và văn bản xác nhận tình trạng sức khỏe của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu có) gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã).

Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội nơi trẻ em, người lang thang xin ăn không có nơi cư trú ổn định bị bạo hành, xâm hại có trách nhiệm lập hồ sơ.

* Bước 2: Trong thời gian không quá 02 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức kiểm tra, xác minh và có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp huyện).

* Bước 3: Trong thời gian không quá 03 ngày làm việc, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định. Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao cho tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị nhận chăm sóc, nuôi dưỡng.

+ Biên bản về vụ việc bạo hành, xâm hại đối tượng và văn bản xác nhận tình trạng sức khỏe đối tượng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Lệ phí (nếu có): Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Các đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp gồm:

+ Nạn nhân của bạo lực gia đình; nạn nhân bị xâm hại tình dục, thân thể; nạn nhân bị buôn bán; nạn nhân bị cưỡng bức lao động cần được bảo vệ khẩn cấp trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

+ Trẻ em, người lang thang xin ăn trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc đưa vào cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

+ Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp khác theo quyết định của Chủ t ịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

07. Thủ tục: Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ chi phí mai táng

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng có Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP) và giấy báo tử của đối tượng hoặc xác nhận của công an cấp xã gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (nộp hồ sơ thông qua Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã).

* Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc sau khi nhận được đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tuyến (nếu điều kiện cho phép).

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

+ Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

+ Giấy báo tử của đối tượng đối với trường hợp hộ gia đình có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh; tai nạn giao thông, tai nạn lao động nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác.

+ Xác nhận của công an cấp xã đối với trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân tổ chức mai táng cho người chết do không có người nhận trách nhiệm tổ chức mai táng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc (kể từ khi Chủ t ịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nhận được đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã).

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng cho đối tượng.

- Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Đối tượng được hỗ trợ chi phí mai táng: Hộ gia đình có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh; tai nạn giao thông, tai nạn lao động nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác.

+ Cơ quan, tổ chức, cá nhân tổ chức mai táng cho người chết quy định tại khoản 1 Điều 14 nghị định số 20/2021/NĐ-CP do không có người nhận trách nhiệm tổ chức mai táng.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.