BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2510/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 17 tháng 4 năm 2018

Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử-Bộ Y tế;
- Phòng KSTTHC, Văn phòng Bộ;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

1

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khoẻ theo quy định tại Phụ lục số I

Khám bệnh, chữa bệnh

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II

3

Khám sức khoẻ định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

4

Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

1-Thủ tục

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I

Trình tự thực hiện

Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định, nộp Giấy Khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).

Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.

Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.

Bước 4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.

Cách thức thực hiện

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy KSK thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khoẻ của thuyền viên, còn rõ nét và nhận dạng được.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên. Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;

2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Giấy chứng nhận sức khoẻ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Lệ phí

Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Căn cứ Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4.Căn cứ Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

No: …./……

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)

□

□

10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)

□

□

02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)

□

□

11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

□

□

03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)

□

□

12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)

□

□

04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)

□

□

13. Mất ngủ (Sleep problem)

□

□

05. Bệnh máu (Blood disorder)

□

□

14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol  abuse)

□

□

06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)

□

□

15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)

□

□

07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)

□

□

16. Mất ý thức (Loss of consciousness)

□

□

08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)

□

□

17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)

□

□

09. Bệnh ngoài da (Skin problem)

□

□

18. Rối loạn vận động  (Disorder of mobility)

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết  (If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

□

□

20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)

□

□

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng  (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Thể lực:   

- Chiều cao (Height):.............(cm);

- Cân nặng (Weight):............ (kg);

- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;

- Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;

- Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);

Bác sỹ khám ký (Doctor):………….

Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): 

- Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute);

- Nhịp  (Rhythm): ...............................................................

- Huyết áp tâm thu (Systolic): ...............(mm Hg);

- Huyết áp tâm trương (Diastolic): ...............(mm Hg);

Bác sỹ khám ký (Doctor):…………

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp (Respiratory system)

Hệ thần kinh (Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

Gan-mật  (Bile-Liver)

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

Mắt (Eyes)

Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác (Other diseases)

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

Không kính (Unaided)

Có kính (Aided)

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt  
(Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Xa (Distant) (5m)

Mắt phải (Right eye)

Gần (Near)

Mắt trái (Left eye)

Thính giác (Hearing):

Thử âm đơn giản và đo sức nghe  (đơn vị đo là dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)                                                                                                              

Speech and whisper test (meters)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

Tai phải (R. Ear)

Tai trái (L. Ear)

Tai trái (L. Ear)

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)

□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………....

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

2- Thủ tục

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II

Trình tự thực hiện

Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo qui định, nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).

Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.

Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.

Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định

Bước 5. Chủ tàu có văn bản đề nghị.

Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.

Cách thức thực hiện

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Văn bản đề nghị của chủ tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;

2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trà Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức, Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Các cơ sở khám chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;

- Văn bản đề nghị của chủ tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

No: …./……

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)

□

□

10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)

□

□

02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)

□

□

11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

□

□

03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)

□

□

12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)

□

□

04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)

□

□

13. Mất ngủ (Sleep problem)

□

□

05. Bệnh máu (Blood disorder)

□

□

14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol  abuse)

□

□

06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)

□

□

15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)

□

□

07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)

□

□

16. Mất ý thức (Loss of consciousness)

□

□

08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)

□

□

17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)

□

□

09. Bệnh ngoài da (Skin problem)

□

□

18. Rối loạn vận động  (Disorder of mobility)

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết  (If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

□

□

20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)

□

□

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng  (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp (Respiratory system)

Hệ thần kinh (Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

Gan-mật  (Bile-Liver)

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

Mắt (Eyes)

Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác (Other diseases)

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

Không kính (Unaided)

Có kính (Aided)

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Xa (Distant) (5m)

Mắt phải (Right eye)

Gần (Near)

Mắt trái (Left eye)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

Tai phải (R. Ear)

Tai trái (L. Ear)

Tai trái (L. Ear)

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)

□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................……

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………....

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)

3- Thủ tục

Khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Trình tự thực hiện

Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đến các cơ sở khám sức khỏe thuyền viên để tổ chức khám sức khỏe.

Bước 2. Khi cơ sở KSK thuyền viên triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình hồ sơ sức khỏe thuyền viên (Đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ của thuyền viên.

Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên và thực hiện khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục III.

Bước 4. Kết luận và trả Hồ sơ khám sức khoẻ định kỳ.

Cách thức thực hiện

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mẫu quy định Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế

- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc đối với trường hợp KSK định kỳ đơn lẻ hoặc có tên trong danh sách KSK định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để thực hiện KSK định kỳ theo hợp đồng.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

Theo thỏa thuận trong hợp đồng

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức, Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Sổ khám sức khoẻ định kỳ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Lệ phí

Theo hợp đồng ký kết

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu số KSK định kỳ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN……………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL …………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Medical examination)

No: …./……

Tên bệnh

Phát hiện năm

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp (Respiratory system)

Hệ thần kinh (Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

Gan-mật  (Bile-Liver)

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

Mắt (Eyes)

Da và tổ chức dưới da     (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác (Other diseases)

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

Không kính (Unaided)

Có kính (Aided)

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt Trái
(Left eye)

Hai mắt  
(Binocular)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

Xa (Distant) (5m)

Mắt phải (Right eye)

Gần (Near)

Mắt trái (Left eye)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

Tai phải (R. Ear)

Tai trái (L. Ear)

Tai trái (L. Ear)

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)

□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………… 

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

4-Thủ tục

Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Trình tự thực hiện

Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe lần đầu đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế;

a) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế;

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Giao thông vận tải: hồ sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải;

c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế: Hồ sơ gửi về Sở Y tế

Bước 2: Cơ quan quản lý nhà nước về y tế gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Trong sau 15 ngày làm việc, cơ quan tiếp nhận hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản gửi cho cơ sở công bố đủ điều kiện đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nhận đủ hồ sơ bổ sung.

- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ và hợp lệ, kể từ ngày nhận được Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ sở công bố đủ điều kiện được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.

Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan quản lý nhà nước về y tế như sau:

a) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế;

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Giao thông vận tải: hồ sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thô tải;

c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế: Hồ sơ gửi về Sở Y tế

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ:

a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe theo Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP;

b) Bản sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở;

c) Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo Mẫu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP:

e) Bản sao hợp lệ danh mục chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

f) Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn của bệnh viện (nếu có).

2. Số lượng hồ sơ: 01

Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an), Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

1. Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Văn bản công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe.

2. Mẫu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Danh sách người thực hiện khám sức khỏe.

3. Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Điều 3. Yêu cầu đối với cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) và các yêu cầu sau đây:

1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT.

2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ đào tạo về y học biển.

Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngữ tiếng Anh trình độ B trở lên (đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên bằng tiếng Anh).

3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông tư số 22/2017/TT-BYT.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.

 ……¹…..
…….²…...
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /VBCB-….³….

….⁴…, ngày … tháng … năm 20…

1. Bản sao hợp lệ Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

□

2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe

□

3. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

□

4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK

□

5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.

□

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Vị trí chuyên môn⁹

1

2

...

 …¹⁰..., ngày…. tháng…. năm ….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
kỹ thuật của cơ sở khám sức khỏe
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn

Vị trí, chức danh được bổ nhiệm

1

2

...

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí chuyên môn

1

2

..

STT

Họ và tên

Văn bằng chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí làm việc¹³

1

2

...

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu (MODEL)

Hãng sản xuất

Xuất xứ

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng (%)

Ghi chú

1

2

3

GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)