ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: 2170/QĐ-UBND	Bà Rịa-Vũng Tàu, ngày 15 tháng 10 năm 2012

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân, gia đình và chứng thực;

Căn cứ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 461/TTr-STP ngày 11 tháng 10 năm 2012,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 07 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở: Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - VP Chính phủ; - Bộ Tư pháp; - Cục KSTTHC; - TTr.Tỉnh ủy; - TTr. HĐND Tỉnh; - UBMTTQVN và các tổ chức đoàn thể các cấp; - Báo BR-VT, Đài PT&TH Tỉnh; - Như Điều 3; - Lưu: VT, Phòng KSTTHC.

CHỦ TỊCH Trần Minh Sanh

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2170/QĐ-UBND ngày 15 tháng 10 năm 2012 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU

Stt	Tên thủ tục hành chính
01	Đăng ký việc bổ sung hộ tịch
02	Đăng ký việc thay đổi, cải chính hộ tịch cho người từ đủ 14 tuổi trở lên
03	Cấp bản sao giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch
04	Cấp lại bản chính giấy khai sinh
05	Điều chỉnh nội dung trong sổ hộ tịch và các giấy tờ hộ tịch khác (không phải sổ đăng ký khai sinh và bản chính giấy khai sinh)
06	Đăng ký việc xác định lại dân tộc
07	Đăng ký việc xác định lại giới tính

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÀ RỊA-VŨNG TÀU

01. Đăng ký việc bổ sung hộ tịch.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì phải gửi bản chính giấy khai sinh cần bổ sung và bản sao CMND có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì phải xuất trình bản chính giấy khai sinh cần bổ sung và nộp bản sao CMND, kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao CMND có chứng thực.

Người có yêu cầu đăng ký việc bổ sung hộ tịch mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận giải quyết;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ giao trả kết quả đề nghị người nhận ký tên vào sổ giao nhận hồ sơ trước khi trả kết quả.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu chính.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính tờ khai đăng ký việc bổ sung hộ tịch (theo mẫu quy định);

+ Các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc bổ sung hộ tịch (Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ có trong thành phần hồ sơ phải là bản sao có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp thì nộp bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực).

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong ngày. Nếu nhận hồ sơ sau 15 giờ thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ, CCHT).

- Lệ phí: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh đã được bổ sung.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng số, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC, XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: ...............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .........................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾...............................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính:     

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...đăng ký việc⁽⁴⁾.........................

…………………………………………………………………..cho người có tên dưới đây

Họ và tên:………………………………………………………… Giới tính:....................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:.................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾..........................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại:…………………………ngày……..tháng………năm............

Theo Giấy khai sinh số:……………………………………….. Quyển số: ..................

từ: ⁽⁵⁾..........................................................................................................................

thành: ⁽⁵⁾....................................................................................................................

Lý do: .......................................................................................................................

..................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. (ký, ghi rõ họ tên) ...........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).

⁽⁵⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ Nguyễn Văn Nam

                                                     Thành Vũ Văn Nam.

 

02. Đăng ký việc thay đổi, cải chính hộ tịch cho người từ đủ 14 tuổi trở lên

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì phải gửi bản chính giấy khai sinh cần thay đổi, cải chính hộ tịch và bản sao CMND có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì phải xuất trình bản chính giấy khai sinh cần thay đổi, cải chính hộ tịch và nộp bản sao CMND, kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao CMND có chứng thực.

Người có yêu cầu đăng ký việc thay đổi, cải chính hộ tịch mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy hẹn giao cho người nộp (đối với trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ);

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ giao trả kết quả kiểm tra giấy hẹn (nếu có), hướng dẫn người đến nhận nộp lệ phí và yêu cầu ký vào sổ giao nhận trước khi trả kết quả.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu chính.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính hộ tịch (theo mẫu quy định);

+ Các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc thay đổi, cải chính hộ tịch (Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ có trong thành phần hồ sơ phải là bản sao có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp thì nộp bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực).

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn nói trên được kéo dài thêm không quá 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ, CCHT).

- Lệ phí: 25.000đ/trường hợp.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính:

* Cá nhân có quyền yêu cầu cơ quan nhà nước có thẩm quyền công nhận việc thay đổi họ, tên trong các trường hợp sau:

+ Theo yêu cầu của người có họ, tên mà việc sử dụng họ, tên đó gây nhầm lẫn, ảnh hưởng đến tình cảm gia đình, đến danh dự, quyền, lợi ích hợp pháp của người đó;

+ Theo yêu cầu của cha nuôi, mẹ nuôi về việc thay đổi họ, tên cho con nuôi hoặc khi người con nuôi thôi không làm con nuôi và người này hoặc cha đẻ, mẹ đẻ yêu cầu lấy lại họ, tên mà cha đẻ, mẹ đẻ đã đặt;

+ Theo yêu cầu của cha đẻ, mẹ đẻ hoặc người con khi xác định cha, mẹ cho con;

+ Thay đổi họ cho con từ họ của cha sang họ của mẹ hoặc ngược lại;

+ Thay đổi họ, tên của người bị lưu lạc đã tìm ra nguồn gốc huyết thống của mình;

+ Thay đổi họ, tên của người được xác định lại giới tính;

* Việc cải chính nội dung trong bản chính Giấy khai sinh, đặc biệt là cải chính ngày, tháng, năm sinh chỉ được giải quyết đối với những trường hợp có đủ cơ sở để xác định rằng khi đăng ký khai sinh có sự sai sót do ghi chép của cán bộ Tư pháp hộ tịch hoặc do đương sự khai báo nhầm lẫn. Trường hợp yêu cầu cải chính nội dung trong bản chính Giấy khai sinh do đương sự cố tình sửa chữa sai sự thật đã đăng ký trước đây để hợp thức hóa hồ sơ, giấy tờ cá nhân hiện tại, thì không giải quyết.

* Việc thay đổi, cải chính hộ tịch cho người chưa thành niên hoặc người mất năng lực hành vi dân sự được thực hiện theo yêu cầu của cha, mẹ hoặc người giám hộ;

* Đối với việc thay đổi họ tên cho người từ đủ 09 tuổi trở lên thì phải có sự đồng ý của người đó thể hiện trong Bản chính tờ khai.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Bộ luật Dân sự ban hành ngày 27/6/2005;

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng số, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 08/2007/QĐ-UBND ngày 19/01/2007 của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu về việc ban hành biểu mức thu lệ phí đăng ký hộ tịch trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC, XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: ..............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ ........................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..............................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính:     

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...đăng ký việc⁽⁴⁾........................

…………………………………………………………………..cho người có tên dưới đây

Họ và tên:……………………………………………………… Giới tính:....................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:.................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾..........................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại:……………………………ngày……..tháng………năm.........

Theo Giấy khai sinh số:……………………………………….. Quyển số: ....................

từ: ⁽⁵⁾............................................................................................................................

thành: ⁽⁵⁾......................................................................................................................

Lý do: .........................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. (ký, ghi rõ họ tên) ...........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).

⁽⁵⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ Nguyễn Văn Nam

                                                     Thành Vũ Văn Nam.

 

03. Cấp bản sao giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Khi đến nộp hồ sơ, người đăng ký cấp bản sao từ sổ gốc phải xuất trình CMND, bản chính hoặc bản sao giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây (nếu có).

Trong trường hợp hồ sơ được gửi qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ cần xuất trình phải là bản sao có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì nộp bản sao các giấy tờ nêu trên, kèm bản chính để đổi chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

Người có yêu cầu cấp bản sao hộ tịch từ sổ gốc mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì tiếp nhận giải quyết;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ trả kết quả hồ sơ viết biên lai thu tiền lệ phí và trao bản sao hộ tịch từ sổ hộ tịch cho người đến nhận.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc thông qua đường bưu điện.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính hoặc bản sao giấy tờ hộ tịch cần sao lục (Nếu có);

+ Trong trường hợp không xuất trình được các giấy tờ hộ tịch có liên quan thì đề nghị người yêu cầu cấp bản sao từ sổ gốc phải làm đơn cung cấp thông tin hộ tịch để cán bộ tra lục hồ sơ từ sổ gốc.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong ngày. Nếu nhận hồ sơ sau 15 giờ thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Không.

- Lệ phí: 3.000 đồng.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Quyết định số 08/2007/QĐ-UBND ngày 19/01/2007 của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu về việc ban hành biểu mức thu lệ phí đăng ký hộ tịch trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

 

04. Cấp lại bản chính giấy khai sinh.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Khi đến nộp hồ sơ, công dân phải xuất trình: Chứng minh nhân dân để kiểm tra, đối chiếu.

Trong trường hợp hồ sơ được gửi qua hệ thống bưu chính, thì giấy tờ cần xuất trình phải là bản sao có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì nộp bản sao giấy tờ nêu trên, kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

Người có yêu cầu cấp lại bản chính giấy khai sinh mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng hý hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì tiếp nhận giải quyết hoặc viết giấy hẹn giao cho người nộp;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ: tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ trả kết quả kiểm tra giấy hẹn (nếu có), viết biên lai thu lệ phí và trả kết quả cho người đến nhận.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai cấp lại bản chính giấy khai sinh (theo mẫu quy định);

+ Bản chính Giấy khai sinh cũ (nếu có).

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong ngày. Nếu nhận hồ sơ sau 15 giờ thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo. Trường hợp cần xác minh thì thời hạn được kéo dài không quá 03 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai cấp lại bản chính Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKCLBCGKS).

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản chính giấy khai sinh.

- Lệ phí: 10.000 đồng.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính: Trường hợp bản chính giấy khai sinh bị mất, hư hỏng hoặc phải ghi chú quá nhiều nội dung do được thay đổi, cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch hoặc điều chỉnh hộ tịch mà sổ đăng ký khai sinh còn lưu trữ thì được cấp lại bản chính giấy khai sinh.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 08/2007/QĐ-UBND ngày 19/01/2007 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc ban hành biểu mức thu lệ phí đăng ký hộ tịch trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

Mẫu TP/HT-2012-TKCLBCGKS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI CẤP LẠI BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: .............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .......................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................

Quan hệ với người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh: ..................................

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:…………………………………………………………… Giới tính:...............

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾ ...............................................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾.........................................................................................

Họ và tên cha: .........................................................................................................

Dân tộc: ………………………… Quốc tịch: ……………………….. Năm sinh .........

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾ .......................................................................................

Họ và tên mẹ: .........................................................................................................

Dân tộc: ………………………… Quốc tịch: …………………….. Năm sinh ............

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾ .......................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại: ........................................................................................

………………………………………………… ngày …….. tháng ……. năm …………

Theo Giấy khai sinh số: ⁽⁶⁾ ……………………………. Quyển số ⁽⁶⁾:.........................

Lý do xin cấp lại: .....................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp lại bản chính Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em được sinh ra ở nước ngoài, thi nơi sinh được ghi theo tên thành phố, tên nước, nơi trẻ em đó được sinh ra (ví dụ: Luân Đôn, Liên hiệp vương quốc Anh và Bắc Ai-len; Bec-lin, Cộng hòa liên bang Đức).

⁽⁵⁾ Ghi nơi thường trú/tạm trú của bố, mẹ tại thời điểm đăng ký khai sinh cho con; cách ghi thực hiện theo hướng dẫn tại điểm ⁽²⁾

⁽⁶⁾ Chi khai khi biết rõ.

 

05. Điều chỉnh nội dung trong sổ hộ tịch và các giấy tờ hộ tịch khác (không phải sổ đăng ký khai sinh và bản chính giấy khai sinh).

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký hộ tịch trước đây.

Khi đến nộp hồ sơ, công dân yêu cầu điều chỉnh hộ tịch phải xuất trình bản chính giấy tờ hộ tịch cần điều chỉnh; CMND; Giấy khai sinh để kiểm tra, đối chiếu. Trường hợp nội dung điều chỉnh không liên quan đến giấy khai sinh, thì phải xuất trình các giấy tờ khác làm căn cứ cho việc điều chỉnh.

Công dân phải nộp bản sao các giấy tờ cần phải xuất trình nêu trên, kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

Người có yêu cầu điều chỉnh hộ tịch mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, họp lệ thì tiếp nhận giải quyết;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ trả kết quả yêu cầu người đến nhận ký vào sổ giao nhận trước khi trả kết quả.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: vào các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính tờ khai (theo mẫu quy định);

+ Các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc điều chỉnh hộ tịch.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong ngày. Nếu nhận hồ sơ sau 15 giờ thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai điều chỉnh nội dung trong các giấy tờ hộ tịch khác (không phải là Giấy khai sinh) (Mẫu TP/HT-2012-TKĐCHT).

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản chính giấy tờ hộ tịch đã được điều chỉnh.

- Lệ phí: Không.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng số, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

Mẫu TP/HT-2012-TKĐCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG
TRONG CÁC GIẤY TỜ HỘ TỊCH KHÁC
(Không phải là Giấy khai sinh)

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: .............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .......................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................

Quan hệ với người được điều chỉnh hộ tịch: .........................................................

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...điều chỉnh ⁽⁴⁾........................

…………………………………………………………………..cho người có tên dưới đây

Họ và tên:………………………………………………………… Giới tính:................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:..............................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ...............................................................

Nơi thường trú/tạm trú: .........................................................................................

Đã đăng ký⁽⁵⁾ …………………………………………………… tại ...........................

……………………………………………………ngày……..tháng………năm...........

Theo⁽⁶⁾:……………………………………Số:……………….. Quyển số: .................

từ: ⁽⁷⁾......................................................................................................................

thành: ⁽⁷⁾................................................................................................................

Lý do: ...................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
Các giấy tờ kèm theo (nếu có) để chứng minh nội dung điều chỉnh ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc điều chỉnh nội dung trong các giấy tờ hộ tịch khác (không phải là Giấy khai sinh).

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thi ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung và loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: ngày chết trong Giấy chứng tử).

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc đã đăng ký (ví dụ: khai tử).

⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: Giấy chứng tử).

⁽⁷⁾ Ghi rõ nội dung điều chỉnh, ví dụ: Từ: chết ngày 10/4/2010

                                                   Thành: chết ngày 15/4/2010.

 

06. Đăng ký việc xác định lại dân tộc.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì phải gửi bản chính giấy khai sinh và bản sao CMND có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì phải xuất trình bản chính giấy khai sinh và nộp bản sao CMND kèm bản chính để đổi chiếu hoặc bản sao CMND có chứng thực.

Người có yêu cầu xác định lại dân tộc mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy hẹn (đối với trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ) giao cho người nộp;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ giao trả kết quả kiểm tra giấy hẹn (nếu có), hướng dẫn nộp lệ phí và yêu cầu người đến nhận ký tên vào sổ giao nhận trước khi trả kết quả.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: vào các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính tờ khai đăng ký việc xác định lại dân tộc (theo mẫu quy định);

+ Các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc xác định lại dân tộc.

Trong trường hợp gửi qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ có trong thành phần hồ sơ phải là bản sao có chứng thực; trường hợp trực tiếp thì nộp bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

Trường hợp xác định lại dân tộc cho con dưới 15 tuổi phải nộp văn bản thỏa thuận của cha mẹ về việc xác định lại dân tộc cho con.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn nói trên được kéo dài thêm không quá 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

+ Cơ quan thực hiện, thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT).

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

- Lệ phí: 25.000 đồng.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính:

* Xác định lại dân tộc cho người chưa thành niên từ đủ 15 tuổi trở lên, thì phải có ý kiến đồng ý của người đó thể hiện trong Bản chính tờ khai; trường hợp xác định lại dân tộc cho con dưới 15 tuổi phải có sự thỏa thuận của cha mẹ về việc xác định lại dân tộc cho con.

* Người đã thành niên, cha đẻ và mẹ đẻ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên có quyền yêu cầu cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định lại dân tộc trong các trường hợp sau:

+ Xác định lại dân tộc của cha đẻ hoặc mẹ đẻ, nếu cha đẻ, mẹ đẻ thuộc hai dân tộc khác nhau;

+ Xác định lại dân tộc của cha đẻ, mẹ đẻ trong trong trường hợp làm con nuôi của người thuộc dân tộc khác nhau mà được xác định theo dân tộc của cha nuôi, mẹ nuôi do không biết cha đẻ, mẹ đẻ là ai.

* Việc xác định lại dân tộc cho người chưa thành niên hoặc người mất năng lực hành vi dân sự được thực hiện theo yêu cầu của cha, mẹ hoặc người giám hộ.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Bộ luật Dân sự năm 2005;

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/7T-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng số, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 08/2007/QĐ-UBND ngày 19/01/2007 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc ban hành biểu mức thu lệ phí đăng ký hộ tịch trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu về việc tổ chức làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

 

Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC, XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: .............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .......................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính:     

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...đăng ký việc⁽⁴⁾........................

…………………………………………………………………..cho người có tên dưới đây

Họ và tên:………………………………………………………… Giới tính:..................

Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:...............................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..............................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾........................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại:…………………………ngày……..tháng………năm..........

Theo Giấy khai sinh số:……………………………………….. Quyển số: .................

từ: ⁽⁵⁾..........................................................................................................................

thành: ⁽⁵⁾....................................................................................................................

Lý do: .......................................................................................................................

..................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. (ký, ghi rõ họ tên) ...........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).

⁽⁵⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ Nguyễn Văn Nam

                                                     Thành Vũ Văn Nam.

 

07. Đăng ký việc xác định lại giới tính.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Công dân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, mà trong địa hạt UBND cấp huyện đó đã đăng ký khai sinh trước đây.

Trong trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính, thì phải gửi bản chính giấy khai sinh và bản sao CMND có chứng thực. Trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ thì phải xuất trình bản chính giấy khai sinh và nộp bản sao CMND, kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao CMND có chứng thực.

Người có yêu cầu xác định lại giới tính mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy hẹn (đối với trường hợp trực tiếp nộp hồ sơ) giao cho người nộp;

+ Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn cho người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.

Cán bộ giao trả kết quả kiểm tra giấy hẹn (nếu có), hướng dẫn nộp lệ phí và yêu cầu người đến nhận ký tên vào sổ giao nhận trước khi trả kết quả.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu (buổi sáng từ 07 giờ 30 đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ 30), trừ ngày lễ.

Riêng buổi sáng thứ bảy (từ 07 giờ 30 đến 11 giờ 00): Tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND các huyện, thành phố Bà Rịa thực hiện trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND thành phố Vũng Tàu thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản chính tờ khai đăng ký việc xác định lại giới tính (theo mẫu quy định);

+ Giấy chứng nhận y tế do Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép can thiệp y tế để xác định lại giới tính theo quy định của Nghị định số 88/2008/NĐ-CP ngày 05/8/2008 của Chính phủ về xác định lại giới tính.

Trong trường hợp gửi qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ có trong thành phần hồ sơ phải là bản sao có chứng thực; trường hợp trực tiếp thì nộp bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời gian giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn nói trên được kéo dài thêm không quá 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Tư pháp thuộc UBND cấp huyện.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu Bản chính tờ khai: Bản chính tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ, CCHT).

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

- Lệ phí chứng thực: 25.000 đồng.

- Yêu cầu, điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính:

+ Việc xác định lại giới tính cho người chưa thành niên hoặc người mất năng lực hành vi dân sự được thực hiện theo yêu cầu của cha, mẹ hoặc người giám hộ.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng số, biểu mẫu hộ tịch;

+ Quyết định số 08/2007/QĐ-UBND ngày 19/01/2007 của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu về việc ban hành biểu mức thu lệ phí đăng ký hộ tịch trên địa bàn tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu;

+ Quyết định số 41/2010/QĐ-UBND ngày 20/8/2010 của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu về việc tổ chức, làm việc vào ngày thứ bảy hàng tuần để tiếp nhận, giải quyết các thủ tục hành chính tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là phần sửa đổi, bổ sung

Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC, XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾…………………………………………..

Họ và tên người khai: ..............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ ........................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..............................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính:     

Đề nghị⁽¹⁾………………………………………………...đăng ký việc⁽⁴⁾........................

…………………………………………………………………..cho người có tên dưới đây

Họ và tên:……………………………………………………… Giới tính:....................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................

Dân tộc:…………………………………………………Quốc tịch:..............................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾.............................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾.......................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại:…………………………ngày……..tháng………năm........

Theo Giấy khai sinh số:……………………………………….. Quyển số: ................

từ: ⁽⁵⁾........................................................................................................................

thành: ⁽⁵⁾..................................................................................................................

Lý do: .....................................................................................................................

................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại: ……………, ngày …. tháng ..… năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. (ký, ghi rõ họ tên) ...........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).

⁽⁵⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, ví dụ: Từ Nguyễn Văn Nam

                                                     Thành Vũ Văn Nam.