ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NGÃI --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: 1160/QĐ-UBND	Quảng Ngãi, ngày 15 tháng 07 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔNG TỈNH QUẢNG NGÃI

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NGÃI

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 471/QĐ-BNN-QLCL ngày 06/02/2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn;

Căn cứ Quyết định số 22/2014/QĐ-UBND ngày 30/6/2014 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp công bố, công khai thủ tục hành chính và báo cáo việc thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tại Tờ trình số 1548/TTr-SNNPTNT ngày 06/7/2015 và Giám đốc Sở Tư pháp tại các Công văn: số 368/STP-KSTTHC ngày 18/6/2015, số 396/STP-KSTTHC ngày 01/7/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh Quảng Ngãi (có danh mục và nội dung thủ tục hành chính kèm theo).

1. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tổ chức niêm yết công khai và giải quyết các thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này theo đúng quy định của pháp luật.

2. Sở Tư pháp đăng nhập các thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung nêu tại Quyết định này vào Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính chậm nhất trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc kể từ ngày ký quyết định công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Các thủ tục hành chính không được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn được công bố tại Quyết định số 130/QĐ-UBND ngày 31/01/2015 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Ngãi vẫn giữ nguyên hiệu lực thi hành.

Điều 3. Chánh văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các Sở: Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Tư pháp; Thủ trưởng các sở, ban, ngành có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (Bộ Tư pháp); - CT, các PCT UBND tỉnh; - VPUB: PCVP (NC), NNTN, CBTH; - Lưu: VT, NClmc515.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Quang Thích

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH QUẢNG NGÃI

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1160/QĐ-UBND ngày 15/07/2015 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Ngãi )

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH QUẢNG NGÃI

TT	Mã số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung
1	T-QNG-271183-TT	Kiểm tra, cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản.	Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm.
2	T-QNG-271184-TT	Cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản đối với trường hợp Giấy chứng nhận sắp hết hạn.
3	T-QNG-271185-TT	Cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản đối với trường hợp Giấy chứng nhận bị mất, hỏng, thất lạc hoặc có sự thay đổi, bổ sung thông tin trên chứng nhận an toàn thực phẩm.

Phần II.

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH QUẢNG NGÃI

1. Kiểm tra, cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản (**):

a) Trình tự thực hiện:

- Đối với tổ chức, cá nhân:

Cơ sở nộp hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP (Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

- Đối với cơ quan giải quyết TTHC:

+ Bước 1: Trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền phải xem xét tính đầy đủ của hồ sơ và thông báo bằng văn bản cho cơ sở nếu không đầy đủ.

+ Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền thực hiện thẩm tra hồ sơ kiểm tra, xếp loại cơ sở do đơn vị đã thực hiện hoặc tổ chức đi kiểm tra thực tế điều kiện bảo đảm ATTP tại cơ sở (nếu cần hoặc trong trường hợp cơ sở chưa được kiểm tra, xếp loại).

+ Bước 3: Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP hoặc không cấp Giấy chứng nhận khi đó phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện:

- Gửi văn bản trực tiếp; fax, e-mail, mạng điện tử; qua đường bưu điện tới Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi (số 243/1 - đường Nguyễn Công Phương - TP Quảng Ngãi).

- Thời gian tiếp nhận và hoàn trả kết quả: Vào giờ hành chính của tất cả các ngày trong tuần (trừ ngày Lễ, Tết, thứ Bảy và Chủ nhật).

c) Hồ sơ:

- Hồ sơ đăng ký bao gồm:

+ Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo mẫu tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT(*);

+ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư có ngành nghề sản xuất, kinh doanh thực phẩm hoặc Giấy chứng nhận kinh tế trang trại (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên) (*): Bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm theo bản chính để đối chiếu;

+ Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện ATTP theo Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên) (*);

+ Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được các cơ quan có chức năng quản lý chất lượng, ATTP nông lâm thủy sản của ngành Nông nghiệp và PTNT cấp Giấy xác nhận tập huấn kiến thức về ATTP (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh);

+ Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất kinh doanh thực phẩm đã được cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp xác nhận đủ sức khỏe (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

đ) Cơ quan thực hiện TTHC:

Cơ quan quản lý chuyên ngành trực thuộc Sở Nông nghiệp và PTNT (Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

e) Đối tượng thực hiện TTHC: Các cơ sở sản xuất kinh doanh.

g) Mẫu đơn, tờ khai:

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo Phụ lục VI; Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện ATTP theo Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT(*).

h) Phí, lệ phí:

* Phí:

- Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

- Phí thẩm định cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 2.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng:3.000.000đ/lần/cơ sở.

- Phí kiểm tra định kỳ cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 500.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng: 1.500.000đ/lần/cơ sở.

* Lệ phí:

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (biểu số 1 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính);

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

i) Kết quả thực hiện TTHC: Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm, mẫu Giấy chứng nhận quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT (*). Thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận là 03 năm.

k) Điều kiện thực hiện TTHC: Không

l) Căn cứ pháp lý của TTHC(*):

- Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm;

- Thông tư số 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

- Thông tư số 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý ATVSTP.

 

PHỤ LỤC V

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

CERTIFICATE
OF COMPLIANCE WITH FOOD SAFETY REGULATIONS

..................................

(tên Cơ quan cấp giấy)

Cơ sở/Establishment:.....................................................................................................

Mã số/Approval number:................................................................................................

Địa chỉ/Address: ............................................................................................................

Điện thoại/Tel:................................................Fax:.........................................................

Đủ điều kiện an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh sản phẩm:

Has been found to be in compliance food safety regulations for following Products:

1......................................................................................................................................

2......................................................................................................................................

3......................................................................................................................................

Số cấp/Number:............/20.............../NNPTNT-QNI

Có hiệu lực đến ngày..................tháng.................năm......................

Valid until (date/month/year)

(*) và thay thế Giấy chứng nhận số:....................cấp ngày...........tháng......... năm 20........

and replaces The Certificate N°..................issued on (day/month/year)

 

Quảng Ngãi, ngày..........tháng............năm 20....... CHI CỤC TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu)

(*): Ghi trong trường hợp Giấy chứng nhận được cấp lại.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

.............., ngày ....... tháng ........ năm ..........

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ( Tên cơ quan kiểm tra )

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ...............................................................................

........................................................................................................................................

2. Mã số (nếu có):...........................................................................................................

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: ..........................................................................

.......................................................................................................................................

4. Điện thoại:.........................Fax:.....................Email:...................................................

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập:...............................................

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh:.........................................................................................

Đề nghị .................................(Tên cơ quan kiểm tra) ..................................cấp/ cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:.......................................................................................................................

 

Hồ sơ gửi kèm: - - ........

Đại diện cơ sở (Ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC VII

BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

.............., ngày ....... tháng ........ năm ..........

BẢNG THUYẾT MINH
Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm cơ sở

 

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ................................................................................

2. Mã số (nếu có):............................................................................................................

3. Địa chỉ: ........................................................................................................................

4. Điện thoại:..............................Fax:............................Email:........................................

5. Loại hình sản xuất kinh doanh:

DN nhà nước	□	DN 100% vốn nước ngoài	□
DN liên doanh với nước ngoài	□	DN Cổ phần	□
DN tư nhân	□	Khác (ghi rõ loại hình)	□

6. Năm bắt đầu hoạt động:.............................................................................................

7. Số đăng ký, ngày cấp, cơ quan cấp đăng ký kinh doanh:..........................................

8. Công suất thiết kế:......................................................................................................

9. Sản lượng sản xuất, kinh doanh (thống kê 3 năm trở lại đây): ..................................

10. Thị trường tiêu thụ chính:..........................................................................................

II. MÔ TẢ VỀ SẢN PHẨM

TT	Tên sản phẩm sản xuất, kinh doanh	Nguyên liệu/sản phẩm chính đưa vào sản xuất, kinh doanh		Cách thức đóng gói và thông tin ghi trên bao bì
		Tên nguyên liệu/sản phẩm	Nguồn gốc/xuất xứ

III. TÓM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Nhà xưởng, trang thiết bị

- Tổng diện tích các khu vực sản xuất, kinh doanh................ m², trong đó:

+ Khu vực tiếp nhận nguyên liệu/sản phẩm : ........................m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh : ...........................................m²

+ Khu vực đóng gói thành phẩm : ..........................................m²

+ Khu vực/kho bảo quản thành phẩm:..................................m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh khác :...................................m²

- Sơ đồ bố trí mặt bằng sản xuất, kinh doanh:

2. Trạng thiết bị chính:

Tên thiết bị	Số lượng	Nước sản xuất	Tổng công suất	Năm bắt đầu sử dụng

3. Hệ thống phụ trợ

- Nguồn nước đang sử dụng:

Nước máy công cộng		□	Nước giếng khoan	□
Hệ thống xử lý:	Có	□	Không	□

Phương pháp xử lý:..............................................................

- Nguồn nước đá sử dụng (nếu có sử dụng):

Tự sản xuất

□

Mua ngoài

□

Phương pháp kiểm soát chất lượng nước đá:..............................................................

4. Hệ thống xử lý chất thải

Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:........................................................................

5. Người sản xuất, kinh doanh :

Tổng số:...............................người, trong đó:

+ Lao động trực tiếp:............................người.

+ Lao động gián tiếp:...........................người.

- Kiểm tra sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh:...........................................

- Tập huấn kiến thức về ATTP:.....................................................................................

6. Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị...

- Tần suất làm vệ sinh:..................................................................................................

- Nhân công làm vệ sinh: .................. người; trong đó .............. của cơ sở và ............ đi thuê ngoài.

7. Danh mục các loại hóa chất, phụ gia/chất bổ sung, chất tẩy rửa-khử trùng sử dụng:

Tên hóa chất	Thành phần chính	Nước sản xuất	Mục đích sử dụng	Nồng độ

8. Hệ thống quản lý chất lượng đang áp dụng (HACCP, ISO,....)

9. Phòng kiểm nghiệm

- Của cơ sở □ Các chỉ tiêu PKN của cơ sở có thể phân tích:.........................................

........................................................................................................................................

- Thuê ngoài □ Tên những PKN gửi phân tích:..............................................................

.......................................................................................................................................

10. Những thông tin khác...............................................................................................

Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật./.

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu)

 

2. Cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản đối với trường hợp Giấy chứng nhận sắp hết hạn(**):

a) Trình tự thực hiện:

- Đối với tổ chức, cá nhân:

Trước 06 (sáu) tháng tính đến ngày Giấy chứng nhận ATTP hết hạn, cơ sở nộp hồ sơ đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận ATTP tới cơ quan quản lý chuyên ngành trực thuộc Sở Nông nghiệp và PTNT (Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

- Đối với cơ quan giải quyết TTHC:

+ Bước 1: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận phải xem xét tính đầy đủ của hồ sơ và thông báo bằng văn bản cho cơ sở nếu không đầy đủ.

+ Bước 2: Trong thời hạn 15 (mười lăm) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền thực hiện thẩm tra hồ sơ kiểm tra, xếp loại cơ sở do đơn vị đã thực hiện hoặc tổ chức đi kiểm tra thực tế điều kiện bảo đảm ATTP tại cơ sở SXKD thực phẩm (nếu cần hoặc trong trường hợp cơ sở chưa được kiểm tra, xếp loại).

+ Bước 3: Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP hoặc không cấp Giấy chứng nhận thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện:

- Gửi văn bản trực tiếp; fax, e-mail, mạng điện tử; qua đường bưu điện tới Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi (số 243/1 - đường Nguyễn Công Phương - TP Quảng Ngãi).

- Thời gian tiếp nhận và hoàn trả kết quả: Vào giờ hành chính của tất cả các ngày trong tuần (trừ ngày Lễ, Tết, thứ Bảy và Chủ nhật).

c) Hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo mẫu tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT(*);

+ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư có ngành nghề sản xuất, kinh doanh thực phẩm hoặc Giấy chứng nhận kinh tế trang trại (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên)(*): Bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm theo bản chính để đối chiếu;

+ Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện ATTP theo Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên(*);

+ Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được các cơ quan có chức năng quản lý chất lượng, ATTP nông lâm thủy sản của ngành Nông nghiệp và PTNT cấp Giấy xác nhận tập huấn kiến thức về ATTP (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh);

+ Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất kinh doanh thực phẩm đã được cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp xác nhận đủ sức khỏe (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ.

đ) Cơ quan thực hiện TTHC:

Cơ quan quản lý chuyên ngành trực thuộc Sở Nông nghiệp và PTNT (Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

e) Đối tượng thực hiện TTHC: Các cơ sở sản xuất kinh doanh.

g) Mẫu đơn, tờ khai:

Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo Phụ lục VI; Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện ATTP theo Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT(*).

h) Phí, lệ phí:

* Phí:

- Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

- Phí thẩm định cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 2.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng: 3.000.000đ/lần/cơ sở.

- Phí kiểm tra định kỳ cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 500.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng: 1.500.000đ/lần/cơ sở.

* Lệ phí:

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (biểu số 1 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

i) Kết quả thực hiện TTHC: Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm, mẫu Giấy chứng nhận quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT(*). Thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận là 03 năm.

k) Điều kiện thực hiện TTHC: Không

l) Căn cứ pháp lý của TTHC (*):

- Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

- Thông tư số 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

- Thông tư số 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý ATVSTP.

 

PHỤ LỤC V

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

CERTIFICATE
OF COMPLIANCE WITH FOOD SAFETY REGULATIONS

..................................

(tên Cơ quan cấp giấy)

 

Cơ sở/Establishment:.....................................................................................................

Mã số/Approval number:................................................................................................

Địa chỉ/Address: ............................................................................................................

Điện thoại/Tel:..............................................Fax:...........................................................

Đủ điều kiện an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh sản phẩm:

Has been found to be in compliance food safety regulations for following Products:

1.....................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................

3.....................................................................................................................................

Số cấp/Number:............/20............... /NNPTNT-QNI

Có hiệu lực đến ngày..................tháng.................năm......................

Valid until (date/month/year)

(*) và thay thế Giấy chứng nhận số:....................cấp ngày...........tháng......... năm 20........

and replaces The Certificate N°..................issued on (day/month/year)

 

Quảng Ngãi, ngày..........tháng............năm 20....... CHI CỤC TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu)

(*): Ghi trong trường hợp Giấy chứng nhận được cấp lại.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

.............., ngày ....... tháng ........ năm ..........

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ( Tên cơ quan kiểm tra )

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ................................................................................

.........................................................................................................................................

2. Mã số (nếu có):............................................................................................................

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: ...........................................................................

........................................................................................................................................

4. Điện thoại:..............................Fax:............................Email:.........................................

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập:.................................................

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh:..................................................................................

Đề nghị .................................(Tên cơ quan kiểm tra)..................................cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:.......................................................................................................................

 

Hồ sơ gửi kèm: - - ........

Đại diện cơ sở (Ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC VII

BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT
ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

.............., ngày ....... tháng ........ năm ..........

BẢNG THUYẾT MINH
Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm cơ sở

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ...............................................................................

2. Mã số (nếu có):...........................................................................................................

3. Địa chỉ: .......................................................................................................................

4. Điện thoại:..............................Fax:.......................Email:.............................................

5. Loại hình sản xuất kinh doanh:

DN nhà nước	□	DN 100% vốn nước ngoài	□
DN liên doanh với nước ngoài	□	DN Cổ phần	□
DN tư nhân	□	Khác (ghi rõ loại hình)	□

6. Năm bắt đầu hoạt động:..............................................................................................

7. Số đăng ký, ngày cấp, cơ quan cấp đăng ký kinh doanh:...........................................

8. Công suất thiết kế:.......................................................................................................

9. Sản lượng sản xuất, kinh doanh (thống kê 3 năm trở lại đây): ...................................

10. Thị trường tiêu thụ chính:...........................................................................................

II. MÔ TẢ VỀ SẢN PHẨM

TT	Tên sản phẩm sản xuất, kinh doanh	Nguyên liệu/sản phẩm chính đưa vào sản xuất, kinh doanh		Cách thức đóng gói và thông tin ghi trên bao bì
		Tên nguyên liệu/sản phẩm	Nguồn gốc/xuất xứ

III. TÓM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Nhà xưởng, trang thiết bị

- Tổng diện tích các khu vực sản xuất, kinh doanh................ m², trong đó:

+ Khu vực tiếp nhận nguyên liệu/sản phẩm : ........................m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh : ...........................................m²

+ Khu vực đóng gói thành phẩm : ...........................................m²

+ Khu vực/kho bảo quản thành phẩm:...................................m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh khác :....................................m²

- Sơ đồ bố trí mặt bằng sản xuất, kinh doanh:

2. Trạng thiết bị chính:

Tên thiết bị	Số lượng	Nước sản xuất	Tổng công suất	Năm bắt đầu sử dụng

3. Hệ thống phụ trợ

- Nguồn nước đang sử dụng:

Nước máy công cộng		□	Nước giếng khoan	□
Hệ thống xử lý:	Có	□	Không	□

Phương pháp xử lý:........................................................................................................

- Nguồn nước đá sử dụng (nếu có sử dụng):

Tự sản xuất

□

Mua ngoài

□

Phương pháp kiểm soát chất lượng nước đá:................................................................

4. Hệ thống xử lý chất thải

Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:...........................................................................

5. Người sản xuất, kinh doanh :

Tổng số:...............................người, trong đó:

+ Lao động trực tiếp:............................người.

+ Lao động gián tiếp:...........................người.

- Kiểm tra sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh:..............................................

- Tập huấn kiến thức về ATTP:.........................................................................................

6. Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị...

- Tần suất làm vệ sinh:......................................................................................................

- Nhân công làm vệ sinh: .................. người; trong đó .............. của cơ sở và ............ đi thuê ngoài.

7. Danh mục các loại hóa chất, phụ gia/chất bổ sung, chất tẩy rửa-khử trùng sử dụng:

Tên hóa chất	Thành phần chính	Nước sản xuất	Mục đích sử dụng	Nồng độ

8. Hệ thống quản lý chất lượng đang áp dụng (HACCP, ISO,....)

9. Phòng kiểm nghiệm

- Của cơ sở □ Các chỉ tiêu PKN của cơ sở có thể phân tích:........................................

.......................................................................................................................................

- Thuê ngoài □ Tên những PKN gửi phân tích:.............................................................

......................................................................................................................................

10. Những thông tin khác.............................................................................................

Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật./.

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu)

 

3. Cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm nông lâm thủy sản đối với trường hợp Giấy chứng nhận bị mất, hỏng, thất lạc hoặc có sự thay đổi, bổ sung thông tin trên chứng nhận ATTP(**):

a) Trình tự thực hiện:

- Đối với tổ chức, cá nhân:

Cơ sở nộp hồ sơ tới cơ quan quản lý chuyên ngành trực thuộc Sở Nông nghiệp và PTNT (Chi cục quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

- Đối với cơ quan giải quyết TTHC:

Trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiến hành kiểm tra hồ sơ và xem xét cấp hoặc không cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP (trường hợp không cấp phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do).

b) Cách thức thực hiện:

- Gửi văn bản trực tiếp; fax, e-mail, mạng điện tử; qua đường bưu điện tới Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi (243/1 đường Nguyễn Công Phương - TP Quảng Ngãi).

- Thời gian tiếp nhận và hoàn trả kết quả: Vào giờ hành chính của tất cả các ngày trong tuần (trừ ngày Lễ, Tết, thứ Bảy và Chủ nhật).

c) Hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo mẫu tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT(*);

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc.

đ) Cơ quan thực hiện TTHC: Cơ quan quản lý chuyên ngành trực thuộc Sở Nông nghiệp và PTNT (Chi cục Quản lý chất lượng nông lâm thủy sản tỉnh Quảng Ngãi).

e) Đối tượng thực hiện TTHC: Các cơ sở sản xuất kinh doanh.

g) Mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP theo mẫu tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT(*).

h) Phí, lệ phí:

* Phí:

- Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

- Phí thẩm định cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 2.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng: 3.000.000đ/lần/cơ sở.

- Phí kiểm tra định kỳ cơ sở sản xuất thực phẩm nông lâm sản và thủy sản (biểu số 2 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính):

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ: 500.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu  100 triệu đồng/tháng: 1.000.000đ/lần/cơ sở.

+ Cơ sở sản xuất thực phẩm doanh thu > 100 triệu đồng/tháng: 1.500.000đ/lần/cơ sở.

* Lệ phí:

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (biểu số 1 ban hành kèm theo Thông tư 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

- Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

i) Kết quả thực hiện TTHC: Cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm, mẫu Giấy chứng nhận quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT (*). Thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận: Trùng với thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP cũ.

k) Điều kiện thực hiện TTHC: Không

l) Căn cứ pháp lý của TTHC (*):

- Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và PTNT quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

- Thông tư số 107/2012/TT-BTC ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

- Thông tư số 149/2013/TT-BTC ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định, mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý an toàn vệ sinh thực phẩm.

 

PHỤ LỤC V

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

CERTIFICATE
OF COMPLIANCE WITH FOOD SAFETY REGULATIONS

..................................

(tên Cơ quan cấp giấy)

Cơ sở/Establishment:.....................................................................................................

Mã số/Approval number:................................................................................................

Địa chỉ/Address: ............................................................................................................

Điện thoại/Tel:.................................................Fax:........................................................

Đủ điều kiện an toàn thực phẩm để sản xuất kinh doanh sản phẩm:

Has been found to be in compliance food safety regulations for following Products:

1.....................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................

3.....................................................................................................................................

Số cấp/Number:............/20............... /NNPTNT-QNI

Có hiệu lực đến ngày..................tháng.................năm......................

Valid until (date/month/year)

(*) và thay thế Giấy chứng nhận số:....................cấp ngày...........tháng......... năm 20........

and replaces The Certificate N°..................issued on (day/month/year)

 

Quảng Ngãi, ngày..........tháng............năm 20...... CHI CỤC TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu)

(*): Ghi trong trường hợp Giấy chứng nhận được cấp lại.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

.............., ngày ....... tháng ........ năm ..........

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ( Tên cơ quan kiểm tra )

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ................................................................................

.........................................................................................................................................

2. Mã số (nếu có):............................................................................................................

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: ...........................................................................

........................................................................................................................................

4. Điện thoại:..............................Fax:............................Email:........................................

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập:.................................................

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh:..................................................................................

Đề nghị .................................(Tên cơ quan kiểm tra)..................................cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:...................................................................................................................

 

Hồ sơ gửi kèm: - - ........

Đại diện cơ sở (Ký tên, đóng dấu)