Thông tuyến tỉnh thẻ BHYT chỉ đối với trường hợp điều trị nội trú: Đừng hiểu nhầm!

Thông tuyến tỉnh thẻ BHYT chỉ đối với trường hợp điều trị nội trú: Đừng hiểu nhầm!  (Ảnh minh họa)

Hãy cùng THƯ KÝ LUẬT làm rõ những vấn đề sau để hiểu chính xác về chính sách thông tuyến tỉnh thẻ BHYT sẽ được áp dụng trong thời gian tới.

1. Thông tuyến tỉnh thẻ BHYT là gì?

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Căn cứ quy định này thì từ ngày 01/01/2021 người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được chi trả chi phí điều trị nội trú như đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Đồng nghĩa, từ thời điểm này người sử dụng thẻ BHYT có nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện không cần phải có Giấy chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến tỉnh để điều trị nội trú như hiện nay. Khái niệm “thông tuyến tỉnh thẻ BHYT” xuất phát từ đây.

2. Không phải ai cũng được hưởng mức thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi thông tuyến tỉnh thẻ BHYT

Hiện hành, mức hưởng BHYT đúng tuyến được quy định như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân;

• Người có công với cách mạng;

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Có thể thấy, người sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến không phải trong mọi trường hợp đều sẽ được thanh toán 100% chi phí mà phụ thuộc vào đối tượng sử dụng là ai. Vì mức hưởng thẻ BHYT trái tuyến sẽ căn cứ vào mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến nên không phải ai cũng được hưởng mức thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi thông tuyến tỉnh thẻ BHYT.

Ví dụ:

- Thẻ BHYT của đối tượng là người có công với cách mạng là loại có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi KCB trái tuyến.

- Thẻ BHYT của đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo là loại có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú khi KCB trái tuyến.

- Thẻ BHYT của đối tượng là NLĐ làm việc trong doanh nghiệp là loại có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú khi KCB trái tuyến.

3. Chỉ thông tuyến tỉnh thẻ BHYT với người có thẻ BHYT điều trị nội trú

Như đã trình bày tại mục 2., hiện hành, Quỹ BHYT chỉ thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú khi vượt tuyến. Từ ngày 01/01/2021, tùy từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, người bệnh có thể được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với các mức 100%, 95% hoặc 80%.

Theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014, từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng nêu tại mục 2. cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Để giải thích quy định này, ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT(BHXH VN) đã có giải thích như sau: "Xin được lưu ý, với quy định thông tuyến tỉnh từ năm 2021, Quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ. Trường hợp người dân tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh".

Đồng thời, quy định thông tuyến tỉnh được áp dụng với tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện ngành. Các tuyến trung ương như bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Thống Nhất, Trung ương 108 không áp dụng.

Như vậy, việc thông tuyến tỉnh thẻ BHYT chỉ áp dụng với người có thẻ BHYT điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ, trường hợp người bệnh tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Trên đây là toàn bộ những quy định đáng chú ý về việc thông tuyến tỉnh thẻ BHYT sẽ chính thức áp dụng là 01/01/2021. Người dân cần lưu ý các vấn đề trên để tránh hiểu nhầm quy định của pháp luật và chính sách của Nhà nước.

Thùy Trâm