Hướng dẫn xác định số lần và giá khám chữa bệnh không được BHYT chi trả

Hướng dẫn xác định số lần và giá khám chữa bệnh không được BHYT chi trả (Hình từ Internet)

Về vấn đề này, LawNet giải đáp như sau:

1. Hướng dẫn xác định số lần và giá khám chữa bệnh không được BHYT chi trả

Theo Điều 8 Thông tư 37/2018/TT-BYT quy định số lần và giá khám bệnh trong một số trường hợp không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT được xác định như sau:

(1) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện theo quy định tại (2) mục này. 

Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh nhưng đến khám và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.

(2) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức các phòng khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người bệnh đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám tại các phòng khám chuyên khoa của khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. 

Việc tính chi phí và số lần khám bệnh trường hợp này thực hiện theo hướng dẫn tại (3) mục này.

(3) Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì:

Từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh.

(4) Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó thấy có biểu hiện bất thường, quay trở lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo hướng dẫn tại (3) mục này;

2. Hướng dẫn thực hiện giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm không được BHYT chi trả

Hướng dẫn thực hiện giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm không được BHYT chi trả theo Điều 7 Thông tư 37/2018/TT-BYT như sau:

- Các dịch vụ kỹ thuật y tế được áp dụng theo thứ tự như sau:

+ Đối với các dịch vụ cụ thể đã được quy định mức giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 37/2018/TT-BYT: áp dụng theo mức giá đã được quy định.

+ Các dịch vụ kỹ thuật chưa được quy định mức giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 37/2018/TT-BYT nhưng đã được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện: áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện.

+ Trường hợp có sự trùng lặp giữa các chuyên khoa khác nhau thì dịch vụ kỹ thuật thực hiện ở chuyên khoa nào sẽ áp dụng mức giá của dịch vụ kỹ thuật ở chuyên khoa đó.

- Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền (các Bộ, cơ quan trung ương đối với đơn vị thuộc trung ương quản lý, Sở Y tế đối với đơn vị thuộc địa phương quản lý) phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá; 

Các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật: thanh toán theo giá của phẫu thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất, các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh ngoài quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nêu trên được thanh toán như sau:

+ Bằng 50% giá của các phẫu thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó vẫn do một kíp phẫu thuật thực hiện;

+ Bằng 80% giá của các phẫu thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó phải thay kíp phẫu thuật khác để thực hiện;

+ Trường hợp thực hiện dịch vụ phát sinh là các thủ thuật thì thanh toán 80% giá của dịch vụ phát sinh.

- Đối với dịch vụ “Thay băng vết thương hoặc vết mổ chiều dài ≤15 cm”: chỉ áp dụng đối với người bệnh điều trị nội trú trong các trường hợp sau: 

+ Vết thương hoặc vết mổ nhiễm trùng;

+ Vết thương có thấm dịch, máu trong các tổn thương lóc da, hở da diện tích trên 6 cm2; 

+ Vết thương đã có chèn gạc; 

+ Vết thương chân ống dẫn lưu chảy dịch nhiều; 

+ Đa vết thương hoặc vết mổ; 

+ Hoặc sau 1 phẫu thuật nhưng phải thực hiện từ hai đường mổ trở lên; 

+ Không áp dụng đối với thay băng trong các trường hợp sau: phẫu thuật nội soi, thay băng vết mổ, vết thương thông thường, thay băng rốn sơ sinh.

- Đối với dịch vụ “Thay băng vết mổ có chiều dài trên 15 cm đến 30 cm” trong điều trị nội trú chỉ áp dụng đối với một số trường hợp sau:

+ Vết mổ nhiễm trùng, rò tiêu hóa, rò mật, rò nước tiểu;

+ Vết mổ sau phẫu thuật nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc bụng hoặc viêm xương hoặc áp xe), vết mổ sau phẫu thuật ống tiêu hóa hoặc hệ tiết niệu hoặc đường mật hoặc bụng cổ chướng;

+ Vết mổ sau một phẫu thuật nhưng phải thực hiện từ hai đường mổ trở lên;

+ Trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai: được áp dụng mức giá này nhưng tối đa không quá 03 lần.

- Đối với xét nghiệm hòa hợp miễn dịch ở nhiệt độ 37ºC và có sử dụng huyết thanh kháng globulin (nghiệm pháp Coombs gián tiếp) trong truyền máu: Thanh toán theo giá của dịch vụ “Phản ứng hòa hợp có sử dụng kháng globulin người” có số thứ tự 1340 hoặc 1341 tại Phụ lục III.