Chế độ quản lý và điều hành của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến

Chế độ quản lý và điều hành của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Hình từ internet)

Về vấn đề này, LawNet giải đáp như sau:

1. Chế độ quản lý và điều hành của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến

- Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến do Giám đốc Trung tâm quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Giám đốc Trung tâm chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Trung tâm. Giúp việc Giám đốc Trung tâm có không quá 03 Phó Giám đốc Trung tâm. Giám đốc và các Phó Giám đốc Trung tâm do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo quy định.

- Giám đốc Trung tâm ban hành quy định về việc phân công nhiệm vụ, mối quan hệ công tác, lề lối làm việc, quy chế làm việc của Trung tâm, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện quy định.

- Giám đốc Trung tâm phân công hoặc ủy quyền cho Phó Giám đốc Trung tâm giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Giám đốc Trung tâm.

Phó Giám đốc Trung tâm chịu trách nhiệm trước Giám đốc Trung tâm và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao. Giám đốc Trung tâm phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Giám đốc Trung tâm được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

(Điều 3 Quyết định 1219/QĐ-BHXH năm 2020)

2. Nhiệm vụ và quyền hạn của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến

Nhiệm vụ và quyền hạn của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến bao gồm:

- Quản lý, vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan phát triển, điều chỉnh các chức năng của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, cập nhật, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, liên thông nghiệp vụ giữa các phần mềm trong quản lý, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các phần mềm nghiệp vụ khác theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

- Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan xây dựng quy trình giám định bảo hiểm y tế chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thẩm định, trình Tổng Giám đốc ban hành, tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.

- Tổ chức triển khai, thực hiện quy tắc giám định bảo hiểm y tế; thực hiện việc giám sát, phân tích, tổng hợp và chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) thực hiện những nội dung cần tập trung kiểm tra, giám định tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Thực hiện và phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế.

- Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh và các đơn vị liên quan cập nhật, khai thác và sử dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Định kỳ thông tin, cảnh báo nghi vấn về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từng địa phương để Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định nhiệm vụ trọng tâm trong quản lý quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng, cập nhật các danh mục dùng chung; xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy tắc giám định; phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan xây dựng phần mềm quản lý cung ứng, sử dụng và phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc (ABC - VEN); phần mềm đánh giá công nghệ y tế (HTA), trình Tổng Giám đốc ban hành và tổ chức triển khai, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, các đơn vị thực hiện.

- Thẩm định và thông báo chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán đa tuyến theo quy định.

- Thực hiện việc ký kết hợp đồng cung ứng thuốc kháng HIV, tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí mua thuốc kháng HIV với nhà thầu trúng thầu theo quy định. Tổng hợp quyết toán chi phí thuốc kháng HIV của Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Vụ Tài chính - Kế toán.

- Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tham mưu, giúp Tổng Giám đốc: Tham gia với các Bộ, ngành xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; xây dựng phương thức chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Phối hợp với các đơn vị liên quan kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế.

- Chủ trì việc phối hợp với các đơn vị liên quan xác định giá dịch vụ y tế; danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Chịu trách nhiệm trong việc quản lý dữ liệu của phần mềm nghiệp vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ của đơn vị.

- Giải quyết các kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc thực hiện nghiệp vụ giám định (giám định điện tử hoặc giám định trực tiếp) tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Trung tâm.

- Phối hợp với các đơn vị liên quan tham gia công tác: Nghiên cứu khoa học; cải cách hành chính; ứng dụng công nghệ thông tin; thi đua, khen thưởng; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế; hợp tác quốc tế; đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ của đơn vị.

- Quản lý công chức, viên chức và tài sản theo quy định.

- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, văn thư, lưu trữ theo quy định.

- Thực hiện các nhiệm vụ khác được Tổng Giám đốc giao.

(Điều 2 Quyết định 1219/QĐ-BHXH năm 2020)