Bộ Y tế hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bộ Y tế hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (Hình từ internet)

Ngày 14/6/2024, Bộ Y tế ban hành Công văn 3300/BYT-KCB hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cụ thể, để giải quyết vướng mắc, đảm bảo thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thống nhất trên phạm vi cả nước, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

(1) Về vướng mắc khi thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm hoặc thực hiện không đầy đủ để đánh giá chất lượng:

- Theo quy định tại khoản 6, Điều 2 Thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11/01/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng xét nghiệm: “6. Chương trình ngoại kiểm là kiểm soát chất lượng, đối chiếu và so sánh kết quả xét nghiệm của một phòng xét nghiệm với kết quả xét nghiệm của nhiều phòng xét nghiệm khác trên cùng một mẫu, so sánh với kết quả của các phòng xét nghiệm tham chiếu trong nước hoặc quốc tế nhằm không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm và góp phần cung cấp bằng chứng công nhận phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn quốc tế”.

Vì vậy, nội kiểm là bắt buộc thực hiện bảo đảm tính chính xác của xét nghiệm, ngoại kiểm là hoạt động để không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm, ngoại kiểm chỉ là một khâu trong đánh giá chất lượng của hệ thống chất lượng phòng xét nghiệm và không phản ánh cả quá trình xét nghiệm; không phải tất cả các xét nghiệm đều có ngoại kiểm, dịch vụ ngoại kiểm thực hiện theo lộ trình từng bước phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ ngoại kiểm của các đơn vị trong và ngoài nước.

- Hơn nữa, việc bảo đảm, kiểm soát chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tổng thể nhiều yếu tố: đào tạo, nhân sự, chất lượng trang thiết bị, phương pháp, hóa chất thuốc thử, thực hiện các thành tố quản lý chất lượng trong cả 3 giai đoạn xét nghiệm trước, trong và sau xét nghiệm.

- Một số loại xét nghiệm có kết cấu chi phí chung về kiểm chuẩn xét nghiệm không tách riêng Nội kiểm và Ngoại kiểm nên các xét nghiệm chưa thực hiện ngoại kiểm đề nghị thanh toán theo quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Bộ Y tế sẽ tiếp tục chỉ đạo triển khai thực hiện Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025 được phê duyệt tại Quyết định 316/QĐ-TTg ngày 27/2/2016 của Thủ tướng Chính phủ theo lộ trình và bao phủ việc cung ứng các dịch vụ ngoại kiểm cho các xét nghiệm, đồng thời Bộ Y tế đang xây dựng, cập nhật định mức kinh tế kỹ thuật, dự kiến sẽ xây dựng định mức riêng cho chi phí ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm cụ thể đối với kỹ thuật xét nghiệm.

- Bộ Y tế đã có Công văn 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 hướng dẫn nội dung này. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện.

(2) Về việc bổ sung quy định mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật: Bộ Y tế tiếp tục thực hiện theo các quy định mã phiên tương đương; đối với kỹ thuật chưa có mã tương đương thì áp dụng theo các kỹ thuật có quy trình tương tự tại các vị trí cơ thể và quy trình tương tự. Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) đang phối hợp với chuyên ngành Nhi để cập nhật nội dung phiên tương đương và rà soát bổ sung bổ sung mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật.

Đối với việc thanh toán chi phí liên quan đến dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành Nhi nhưng thực hiện cho người lớn trước thời điểm Thông tư 22/2023/TT-BYT có hiệu lực: đề nghị áp dụng nguyên tắc thanh toán theo hướng dẫn quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư 39/2018/TTBYT (nay là Thông tư 22/2023/TT-BYT): “Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật”. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện.

Xem thêm nội dung tại Công văn 3300/BYT-KCB ban hành ngày 14/6/2024.

Nguyễn Ngọc Quế Anh