Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc (Hình từ Internet)

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Theo đó, quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được thực hiện như sau:

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc

* Bước 1: Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục thuốc lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

- Đơn vị được Bộ Y tế giao đấu thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá thuốc cập nhật danh mục thuốc trúng thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận, kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

- BHXH tỉnh

+ Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu đồng thời cập nhật danh mục nêu tại Điều 7 Quy trình này lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc quyết định mua sắm của cơ sở y tế ngoài công lập;

+ Cập nhật danh mục thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

- Thay đổi thông tin danh mục thuốc đã áp dụng

+ Khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc thay đổi thông tin thuốc theo quy định tại khoản 6 Điều 37 Thông tư 15/2019/TT-BYT hoặc phân bổ, điều tiết số lượng thuốc trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung:

(i) Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị đấu thầu, mua sắm tập trung cấp quốc gia;

(ii) BHXH tỉnh cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh hoặc từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm bổ sung thuốc trúng thầu: sau khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi văn bản thông báo các thuốc mua sắm bổ sung số lượng kèm theo phụ lục hợp đồng hoặc quyết định mua sắm bổ sung, BHXH tỉnh cập nhật số lượng thuốc mua bổ sung trên phần mềm Giám định.

* Bước 2: Giám định danh mục thuốc

- Phần mềm Giám định đối chiếu danh mục thuốc nêu tại khoản 1 Điều 7 Quy trình này với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được Bộ Y tế ban hành, tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc sau đây:

+ Tên hoạt chất, tên thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, đường dùng hoặc dạng dùng không đúng với thông tin tại danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT- BYT, Thông tư 01/2020/TT-BYT và Thông tư 20/2020/TT-BYT;

+ Hoạt chất và đường dùng hoặc dạng dùng của thuốc không tương ứng với hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các trường hợp sau:

(i) Thuốc vượt hạng sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

(ii) Thuốc vượt hạng sử dụng tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh đã được Sở Y tế và BHXH tỉnh thống nhất xác định, không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tỉnh.

+ Các hoạt chất có quy định điều kiện thanh toán không phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị; thuốc có quy định tỷ lệ thanh toán không tương ứng với dạng bào chế;

+ Thuốc phóng xạ, chất đánh dấu sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;

+ Thành phần và đường dùng của thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, tên và nguồn gốc của vị thuốc y học cổ truyền không đúng với danh mục ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT và Thông tư 50/2017/TT-BYT.

+Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là bệnh viện hoặc viện y học cổ truyền hoặc phân hạng thấp hơn hạng bệnh viện được thanh toán quy định tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT;

+ Thuốc có số đăng ký hoặc giấy phép lưu hành sản phẩm không đúng với thông tin trong danh mục thuốc được Bộ Y tế cấp phép lưu hành còn hiệu lực được công bố trên Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế theo quy định tại Thông tư 08/2022/TT-BYT;

+ Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu tự bào chế, pha chế có thành phần hoạt chất không đúng quy định; không phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT, khoản 1 và 2 Điều 2 Thông tư 01/2020/TT-BYT, Điều 1 và 2 Thông tư 20/2020/TT-BYT.

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu tự chế biến, bào chế không đúng các vị thuốc trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT, Điều 1 Quyết định 695/QĐ-BYT và Điều 5 Thông tư 50/2017/TT-BYT;

+ Danh mục thuốc nêu tại các điểm 1.1 và 1.2 khoản 1 Điều 7 Quy trình này không trùng khớp toàn bộ thông tin với danh mục thuốc đấu thầu tập trung hoặc đàm phán giá nếu mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc đàm phán giá (trừ số lượng được phân bổ);

+ Danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu không trùng khớp các thông tin theo quy định tại điểm c khoản 7 Điều 50 Thông tư 15/2019/TT-BYT.

- BHXH tỉnh

+ Đối chiếu dữ liệu danh mục thuốc với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, danh mục thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu đảm bảo trùng khớp thông tin trên dữ liệu danh mục và tài liệu kèm theo, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ nếu đề nghị thanh toán thuốc phóng xạ, chất đánh dấu;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng và giá thuốc nếu đề nghị thanh toán thuốc tự bào chế, pha chế.

* Bước 3: Giám định số lượng và giá thuốc

- Phần mềm Giám định kiểm tra số lượng, đơn giá thuốc trong danh mục nêu tại khoản 1 Điều 7 Quy trình này, tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc sau đây:

+ Số lượng mua sắm vượt quá số lượng theo kết quả lựa chọn nhà thầu, điều chỉnh, mua bổ sung (nếu có) theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 5 Điều 37 Thông tư 15/2019/TT-BYT trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu

Hoặc số lượng được phân bổ, điều tiết theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá;

+ Đơn giá cao hơn đơn giá tại kết quả lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt hoặc cao hơn giá kê khai, giá kê khai lại còn hiệu lực tại thời điểm phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu được công bố trên Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế;

+ Thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc theo kết quả đấu thầu của các cơ sở công lập tuyến tỉnh trên cùng địa bàn:

(i) Không đúng tên thương mại, số giấy đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu, nồng độ hoặc hàm lượng, đường dùng, dạng bào chế, quy cách đóng gói, cơ sở sản xuất, nước sản xuất;

(i) Giá thanh toán cao hơn đơn giá thuốc theo kết quả trúng thầu.

+ Dược liệu sau chế biến, bảo quản cân chia có tỷ lệ hao hụt cao hơn tỷ lệ quy định tại khoản 5 Điều 6 Thông tư 43/2017/TT-BYT.

- BHXH tỉnh

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc tân dược tự bào chế, pha chế trên cơ sở bảng thuyết minh giá thành của thuốc và quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT;

+ Rà soát giá thanh toán của vị thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự mua dược liệu để chế biến, bào chế với giá của dược liệu mua sắm theo kết quả trúng thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của vị thuốc theo quy định tại Điều 1 Thông tư 27/2020/TT-BYT;

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc y học cổ truyền tự chế biến hoặc bào chế với giá dược liệu, vị thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của thuốc theo quy định tại Điều 1 Thông tư 27/2020/TT-BYT;

+ Rà soát giá thanh toán của bao bì đóng gói đối với các loại thuốc thang trên cơ sở thuyết minh giá của bao bì khi cơ sở khám chữa, chữa bệnh không sắc thuốc cho người bệnh.

Trường hợp phát hiện giá thanh toán của các thuốc, bao bì đóng gói nêu tại điểm này chưa hợp lý thì đề nghị cơ sở khám chữa, chữa bệnh có văn bản làm rõ các chi phí để xác định giá thành của thuốc, bao bì đóng gói.

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc bao gồm:

- Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

+ Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 15/2019/TT-BYT;

+ Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền lập theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT;

+ Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng 3 Mẫu số 01/QTGĐ, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

(i) Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;

(ii) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu (bao gồm cả số và ký hiệu quyết định), gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thẩu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;

(iii) Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH

- Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc theo quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Thông tư 05/2015/TT-BYT và được sửa đổi tại Điều 1 Thông tư 27/2020/TT-BYT.

- Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư 30/2018/TT-BYT.

- Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 15/2019/TT-BYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.

Xem thêm Quyết định 3618/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2023 và thay thế Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015.

Thanh Rin

>> XEM BẢN TIẾNG ANH CỦA BÀI VIẾT NÀY TẠI ĐÂY