Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến năm 2021

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến năm 2021 (Ảnh minh họa)

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã sửa đổi bổ sung quy định mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến đối với các đối tượng sau:

* 100% chi phí khám chữa bệnh:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trẻ em dưới 6 tuổi;

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

* 95% chi phí khám, chữa bệnh :

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

* 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng theo tỉ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng như đúng tuyến.

Đặc biệt, từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế chuyển tuyến

Tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng cụ thể như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Riêng các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ không hưởng mức hưởng trên.

>>> Xem thêm: 06 nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế từ năm 2021

Lê Vy

>> XEM BẢN TIẾNG ANH CỦA BÀI VIẾT NÀY TẠI ĐÂY