Không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú khi thông tuyến tỉnh từ 2021

Không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú khi thông tuyến tỉnh từ 2021 (Ảnh minh họa)

1. Mức hưởng BHYT trái tuyến hiện tại

Theo khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014 thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ:  

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;

• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trước đây là 70%).

Mà hiện nay, có 03 mức hưởng BHYT đúng tuyến như sau:

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

• 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, tùy theo từng mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến mà người đó sẽ được BHYT thanh toán tỷ lệ phần trăm tương ứng khi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tỉnh. Tức là, nếu người bệnh đi khám trái tuyến tại tuyến tỉnh thì sẽ được BHYT thanh toán theo tỷ lệ là 60% của 80%, hoặc 60% của 95%, hoặc 60% của 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Ví dụ: A có thẻ BHYT thuộc đối tượng được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Nhưng A đã điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, thì số tiền mà BHYT chi trả cho A sẽ là:

60% x 80% x Tổng chi phí khám chữa bệnh = 48% x Tổng chi phí khám chữa bệnh

2. Mức hưởng BHYT từ ngày 01/01/2021    

Căn cứ vào khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT 2014 thì từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này (tức mức hưởng BHYT đúng tuyến) cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Cụ thể, người dân đi khám chữa bệnh trái tuyến tại tỉnh sẽ được thanh toán như sau:

- Cá nhân có thẻ BHYT là loại có mức hưởng 100%: sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.

Ví dụ: Thẻ BHYT của người thuộc hộ gia đình nghèo.

- Cá nhân có thẻ BHYT là loại có mức hưởng 95%: sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú.

Ví dụ: Thẻ BHYT của người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Cá nhân có thẻ BHYT là loại có mức hưởng 80%: sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Ví dụ: Thẻ BHYT của người lao động; hoặc của cán bộ, công chức, viên chức.

Như vậy, không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tỉnh mà có thể được chi trả 95% hoặc 80% tùy vào mức hưởng của loại thẻ BHYT.

Có thể thấy, việc tăng tỷ lệ hưởng BHYT từ 60% lên 100% khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là một tin vui lớn đối với những ai tham gia BHYT. Ngoại trừ lợi ích được tăng mức hưởng BHYT thì quy định này còn đem lại nhiều lợi ích khác cho người bệnh:

• Không cần giấy chuyển tuyến vẫn được khám chữa bệnh (cách gọi khác là được “thông tuyến tỉnh”);

• Được bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh khi không thể đến khám chữa bệnh đúng tuyến tại nơi đã đăng ký ban đầu;

• Được lựa chọn khám chữa bệnh tại các bệnh viện tỉnh có chất lượng tốt hơn.

Tuy nhiên, quy định này cũng là một thách thức đối với ngành Y tế. Vì việc thông tuyến BHYT tuyến tỉnh vào năm 2021 sẽ kéo theo tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân tuyến dưới vượt lên tuyến trên, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Do đó, các bệnh viện cần phải tăng cường chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân; quy định số lượng giường bệnh của cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp với nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất; có kế hoạch phối hợp và chủ động phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh khác, bao gồm cả cơ sở tuyến huyện để điều chuyển bệnh nhân khi quá tải.

Tóm lại, từ ngày 01/01/2021, khi khám chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo 03 mức hưởng BHYT như trên. 

>> Xem thêm bài viết: Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến năm 2021

Phương Thanh

>> XEM BẢN TIẾNG ANH CỦA BÀI VIẾT NÀY TẠI ĐÂY