Mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT?
Em muốn tìm mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Không biết có văn bản quy định hay không ạ? Mong được hỗ trợ.
Theo Mẫu số 6 Phụ lục Ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số Hồ sơ: ...... |
|
Số: ...../20.../GCT |
|
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ......................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................. trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: ........................................ Nam/Nữ: .................. Tuổi: ................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Dân tộc: ................................................................... Quốc tịch: ......................................
- Nghề nghiệp: ............................................................ Nơi làm việc .................................
Số thẻ:
|
|
|
|
|
Hạn sử dụng: .....................................................................................................................
Đã được khám bệnh/điều trị:
+ Tại: ................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ........./ .......... đến ngày ........../ ........./ .........
+ Tại: .................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......../ ........... đến ngày ........../ ........./ ........
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: ..........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:..................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Chẩn đoán:.......................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:.................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.
2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: .................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Chuyển tuyến hồi: ..... giờ ....... phút, ngày ..... tháng ...... năm 20...................................
- Phương tiện vận chuyển: .................................................................................................
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: .........................................
............................................................................................................................................
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20... |
Trân trọng!
