Con chữa bệnh tại Bệnh viện tư nhân tỉnh được hưởng BHYT bao nhiêu?
Xin cho tôi được hỏi về trường hợp điều trị nằm viện của bé nhà tôi như sau: Con gái tôi 3,5 tuổi. Vừa rồi, cháu mới nằm viện 7 ngày để điều trị và có bảo hiểm được chấp nhận KCB đúng tuyến tại 1 bệnh viện tư nhân tỉnh Bình Thuận. Theo thông tin tôi tìm hiểu thì trường hợp của cháu được hưởng 100% viện phí do BHYT chi trả. Thế nhưng, khi xuất viện gia đình vẫn phải đóng thêm gần 3 triệu đồng cho các khoản phí và bảo hiểm y tế chỉ chi trả hơn 1 triệu đồng? Xin được giải đáp và chân thành cám ơn.
Đối với thông tin của bạn, chúng tôi xin đưa ra 02 hướng hỗ trợ như sau:
Thứ nhất, nếu con chị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tư nhân tỉnh Bình Thuận thì con chị được BHYT thanh toán 100% viện phí. Trường hợp BHYT không thanh toán đủ 100% chi phí thì chị có thể khiếu nại.
Căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về Mức hưởng bảo hiểm y tế thì:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Theo quy định tại điểm e khoản 3 Điều 12 của Luật này thì:
“e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”
Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi nếu khám chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ hai, nếu con chị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không phải bệnh viện tư nhân tỉnh Bình Thuận mà có thể là bệnh viện khác hoặc trạm y tế xã. Trong trường hợp này, cháu nhà chị đã khám chữa bệnh trái tuyến
Mặt khác, căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.”
Trường hợp nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của con bạn là ở trạm y tế xã hoặc bệnh viện khác. Nếu bạn tự ý cho con đi khám chữa bệnh ở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến thì được coi là đi trái tuyến. Nếu con bạn điều trị nội trú thì sẽ được hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh; còn nếu con bạn điều trị ngoại trú thì bảo hiểm y tế sẽ không chi trả.
Như vậy trong trường hợp này, con bạn vẫn được hưởng chế độ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi với mức hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh nếu điều trị nội trú.
Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi đối với yêu cầu hỗ trợ của bạn.
Trân trọng!
