Bản án về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm số 268/2024/DS-PT

TÒA ÁN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

BẢN ÁN 268/2024/DS-PT NGÀY 28/11/2024 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Ngày 28/11/2024, tại Trụ sở Tòa án nhân dân tỉnh Vĩnh Long xét xử phúc thẩm công khai vụ án dân sự thụ lý số: 265/2024/TLPT-DS ngày 02 tháng 10 năm 2024 về việc “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”.

Do Bản án dân sự sơ thẩm số: 109/2024/DS-ST ngày 23/8/2024 của Tòa án nhân dân Thành phố Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long bị kháng cáo.

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử phúc thẩm số: 348/2024/QĐ-PT ngày 05/11/2024, giữa các đương sự:

1. Nguyên đơn: Hoàng T, sinh năm: 1965 Địa chỉ: A T, phường A, TP ., tỉnh Vĩnh Long.

Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn là ông Bùi Văn K, sinh năm 1992; Địa chỉ: Số A, khóm B, phường C, TP ., tỉnh Vĩnh Long.

Người bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của nguyên đơn là Luật sư Trần Ngọc T1, Công ty L1 – Đoàn luật sư tỉnh V.

2. Bị đơn: Công ty TNHH B1 Địa chỉ: Tầng A tòa nhà S, T, Số F L, phường B, quận A, TP ..

Đại diện theo pháp luật: Ông Wayne David B – Tổng Giám đốc.

Đại diện theo ủy quyền: Ông Huỳnh Công D, sinh năm 1992; Địa chỉ: Tầng A tòa nhà S, T, Số F L, phường B, quận A, TP ..

NỘI DUNG VỤ ÁN

Trong đơn khởi kiện ngày 03/10/2023 của nguyên đơn Hoàng T, cùng các lời khai trong quá trình giải quyết cũng như tại phiên tòa ông Bùi Văn K đại diện hợp pháp cho nguyên đơn trình bày:

Ngày 30/9/2022, bà Hoàng T có mua bảo hiểm của Công ty TNHH B1 (gọi tắt là Công ty B1) theo Hợp đồng bảo hiểm số: U921689979, ngày hiệu lực 30/9/2022 và được chấp thuận ngày 03/10/2022. Trong đó sản phẩm chính là Bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản với số tiền bảo hiểm là 3.000.000.000đ (Ba tỷ đồng), phí bảo hiểm định kỳ là 150.000.000đ và sản phẩm bổ sung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao – Quyền lợi điều trị nội trú với số tiền bảo hiểm là 500.000.000đ (Năm trăm triệu đồng), phí bảo hiểm định kỳ 12.990.000đ.

Tại mục 1, Chương 1 bản Quy tắc và điều khoản sản phẩm bảo hiểm sống trọn cân bằng về quyền lợi bảo hiểm bệnh ung thư có thỏa thuận khách hàng sẽ nhận 25% số tiền bảo hiểm khi người được bảo hiểm được chuẩn đoán ung thư nghiêm trọng. Ngoài ra, bà T còn được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo bản Quy tắc và điểu khoản sản phẩm bảo hiểm bổ sung bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao với số tiền điều trị nội trú tối đa của mỗi năm là 500.000.000đ.

Quá trình thực hiện hợp đồng đến nay bà T đã đóng bảo hiểm hai kỳ (năm 2022 và 2023 gồm sản phẩm chính và sản phẩm phụ tổng cộng bằng 325.980.000đ. Trong quá trình thực hiện hợp đồng, ngày 11/3/2023, bà T đi khám bệnh định kỳ tại Phòng khám Đ tại thành phố Cần Thơ và được chuẩn đoán là bị U vú (T). Ngày 16/3/2023, bà T khám tại bệnh viện F tại Thành phố Hồ Chí Minh và được chuẩn đoán là Ung thư vú trái, sau đó bà T được phẩu thuật và điều trị hóa trị 02 lần (mỗi lần 4 chu kỳ), xạ trị bổ trợ một lần và tiếp tục điều trị cho đến nay với số tiền điều trị bệnh bằng 1.843.785.000đ.

Sau khi phát hiện bệnh Ung thư vú trái thì bà T liên hệ với Công ty B1 để thực hiện thủ tục nhận chi trả quyền lợi bảo hiểm đối với sản phẩm chính và sản phẩm phụ nhưng Công ty B1 không đồng ý chi trả. Xét thấy việc Công ty T2 chi trả bảo hiểm là ảnh hưởng đến quyền lợi ích hợp pháp của bà T, do đó, bà T yêu cầu Tòa án buộc Công ty trách nhiệm hữu hạn B1 phải tiếp tục thực hiện hợp đồng bảo hiểm; phải thanh toán tiền bảo hiểm bằng 1.250.000.000đ. Đồng thời yêu cầu tính tiền lãi do chậm thanh toán với mức lãi suất hai bên thỏa thuận trong hợp đồng. Ngoài ra, ông không còn yêu cầu gì khác.

Tại Bản trình bày ý kiến của bị đơn ngày 05/02/2024, cùng các lời khai trong quá trình giải quyết, cũng như tại phiên tòa ông Huỳnh Công D đại diện hợp pháp cho bị đơn trình bày:

Công ty TNHH B1 thừa nhận có ký hợp đồng bán bảo hiểm cho bà Hoàng T như người đại diện của nguyên đơn trình bày là đúng. Nhưng Công ty B1 không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà T, bởi vì: Khi ký kết hợp đồng bảo hiểm bà T đã vi phạm nghĩa vụ kê khai các bệnh, khai báo không trung thực, cụ thể bà T trả lời “Không” cho các câu hỏi số 10: “Trong 05 năm gần đây, NĐBH đã từng nhập viện hoặc được thực hiện phẩu thuật, xét nghiệm máu, nước tiểu, chụp X-Q, chụp cắt lớp (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI), siêu âm, điện tâm đồ, sinh thiết hoặc bất kỳ xét nghiệm nào khác không?” và câu hỏi số 11: “NĐBH đã từng được khám, xét nghiệm chuẩn đoán, điều trị do bất kỳ bệnh nào được liệt kê sau đây không?”. Tuy nhiên, qua xác minh cho thấy bà T đã khám bệnh tại bệnh viện P từ năm 2014 đến khi ký hợp đồng (30/9/2022), theo đó đã xác định năm 2014 bà T chẩn đoán nang 2 vú; năm 2018 chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, tăng huyết áp, viêm quanh khớp vai, rối loạn mỡ máu; năm 2019 chẩn đoán nhân xơ tử cung, chẩn đoán đa nhân sơ tử cung nhỏ + theo dõi nang cơ năng buồng trứng trái. Trường hợp nếu bà T có khai báo trung thực các bệnh trên thì Công ty sẽ tăng mức phí đóng bảo hiểm lên 50% và loại trừ bệnh Ung thư vú, đồng thời không bán các sản phẩm phụ.

Tại phiên toà phía nguyên đơn cho rằng áp dụng án lệ 22/2018/AL, được Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao thông qua ngày 17 tháng 10 năm 2018 là không phù hợp vì các câu hỏi trong hợp đồng rất rõ ràng, ngắn gọn, dễ hiểu mà người đại diện hợp pháp cho nguyên đơn cho rằng bà T không biết là không có căn cứ.

Sau khi Công ty nhận được thông tin bà T bị ung thư vú và đề nghị Công ty trả tiền bảo hiểm thì Công ty có đề nghị bằng văn bản cho bà T tăng mức đóng bảo hiểm nhưng đến nay bà T chưa trả lời. Do đó, Công ty không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà T.

Người bảo vệ quyền lợi ích hợp pháp cho nguyên đơn phát biểu quan điểm:

Tại phiên toà, người đại diện bị đơn không có chứng cứ chứng minh tại thời điểm ký kết hợp đồng thì bà T đã bị Ung thư (vú) hoặc các bệnh loại trừ bảo hiểm; đồng thời, người đại diện bị đơn cũng không xác định bệnh nang vú với ung thư vú như thế nào, vả lại người tư vấn bảo hiểm cho bà T không có chuyên môn nào về y khoa nên không thể tư vấn rõ ràng cho bà T kê khai các câu hỏi trong hợp đồng bảo hiểm và trong quá trình kê khai là do người tư vấn (bà L) tự kê khai thay thế cho bà T. Cho nên, bị đơn cho rằng bà T không khai báo trung thực là không có cơ sở chấp nhận. Do đó, đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà T, buộc bị đơn phải chịu trách nhiệm chi trả cho bà Hoàng T số tiền 1.250.000.000đ và tiền lãi chậm trả từ ngày 10/7/2023 đến ngày xét xử sơ thẩm.

Tại bản án dân sự sơ thẩm số 109/2024/DS-ST ngày 23/8/2024 của Tòa án nhân dân Thành phố Vĩnh Long đã quyết định:

Áp dụng:

Căn cứ khoản 3 Điều 26 và các Điều 35, 39, 147, 271, 273 của Bộ luật Tố tụng dân sự;

Áp dụng các Điều 87, 398, 401, 404, 405, 357, 468 của Bộ luật Dân sự 2015; Khoản 10, 20 Điều 3 và các Điều 12, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 28, 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 61/2010/QH12 và Luật số 42/2019/QH14; khoản 2 Điều 26 của Nghị quyết số: 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 của Ủy ban Thường vụ Quốc Hội quy định về án phí, lệ phí Tòa án.

1. Về nội dung Buộc Công ty trách nhiệm hữu hạn B1 có nghĩa vụ chi trả cho bà Hoàng T tổng số tiền bằng 1.354.400.000đ (Một tỷ ba trăm năm mươi bốn triệu bốn trăm ngàn đồng) (trong đó sản phẩm chính Bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản bằng 750.000.000đ; sản phẩm bổ sung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao – Quyền lợi điều trị nội trú bằng 500.000.000đ và tiền lãi chậm thanh toán bằng 104.400.000đ).

Hợp đồng bảo hiểm số: U921689979, ngày hiệu lực 30/9/2022 và được chấp thuận ngày 03/10/2022, trong đó sản phẩm chính là Bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản và sản phẩm bổ sung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao – Quyền lợi điều trị nội trú vẫn tiếp tục thực hiện theo quy định của pháp luật.

Ngoài ra Bản án sơ thẩm còn xử lý về án phí, chi phí tố tụng và quyền kháng cáo của các đương sự.

Ngày 29 tháng 8 năm 2024, bị đơn Công ty TNHH B1 có đơn kháng cáo với nội dung: Kháng cáo toàn bộ Bản án số 109/2024/DS-ST ngày 23/8/2024 của Tòa án nhân dân Thành phố Vĩnh Long, sửa toàn bộ Bản án sơ thẩm, bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn và chấp nhận toàn bộ ý kiến của bị đơn.

Tại phiên tòa hôm nay:

Đại diện theo ủy quyền của Công ty TNHH B1 trình bày giữ nguyên yêu cầu kháng cáo, không đồng ý toàn bộ nội dung Bản án sơ thẩm và đề nghị bác yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Hoàng T.

Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn trình bày không đồng ý theo yêu cầu của bị đơn và đề nghị y án sơ thẩm.

Luật sư bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của nguyên đơn trình bày nội dung, phân tích chứng cứ và đề nghị không chấp nhận yêu cầu kháng cáo của bị đơn, y án sơ thẩm.

Đại diện Viện kiểm sát phát biểu quan điểm:

Về việc tuân theo pháp luật của Thẩm phán, Hội đồng xét xử và người tham gia tố tụng: Tất cả đều tuân thủ đúng theo quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự từ khi thụ lý vụ án đến khi xét xử phúc thẩm.

Về nội dung:

Kiểm sát viên trình bày nội nội dung, phân tích chứng cứ và căn cứ pháp luật và đề nghị Hội đồng xét xử không chấp nhận đơn kháng cáo của bị đơn Công ty TNHH B1, y án sơ thẩm.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Căn cứ vào các chứng cứ được thể hiện tại hồ sơ được thẩm tra tại phiên tòa; Trên cơ sở xem xét toàn diện các chứng cứ; ý kiến trình bày của các đương sự; Căn cứ vào kết quả tranh luận và phát biểu của đại diện Viện kiểm sát tại phiên tòa; Hội đồng xét xử nhận định:

Về tố tụng:

Đơn kháng cáo của Công ty TNHH B1 còn trong hạn luật định theo quy định tại Điều 273 Bộ luật tố tụng dân sự 2015.

Về nội dung:

Vào ngày 30/9/2022, bà T có mua bảo hiểm tại Công ty TNHH B1 (gọi tắt là Công ty B1) theo Hợp đồng bảo hiểm số U921689979, ngày hiệu lực 30/9/2022 và được chấp nhận ngày 03/10/2022. Trong đó sản phẩm chính là bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản với số tiền bảo hiểm 3.000.000.000 đồng, phí bảo hiểm định kỳ là 150.000.000 đồng và sản phẩm bổ sung bảo hiểm và sản phẩm bổ sung bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – chương trình nâng cao – quyền lợi điều trị nội trú với số tiền bảo hiểm là 500.000.000 đồng, phí bảo hiểm định kỳ là 12.990.000 đồng. Quá trình thực hiện hợp đồng bà T đóng tiền bảo hiểm số tiền 325.980.000 đồng. Ngày 11/3/2023, bà T đi khám bệnh tại phòng khám Đ tại Thành phố Cần Thơ và được chẩn đoán bị U vú (T). Ngày 16/3/2023, bà T khám tại bệnh viện F tại Thành phố Hồ Chí Minh và được chuẩn đoán là Ung thư vú trái. Bà T được phẩu thuật và hóa trị chi phí 1.843.785.000 đồng, bà T có liên hệ Công ty B1 thực hiện chi trả quyền lợi bào hiểm theo hợp đồng ký kết 1.250.000.000 đồng nhưng Công ty B1 từ chối. Công ty B1 cho rằng có ký hợp đồng bảo hiểm và các sản phẩm bảo hiểm đúng như bà T trình bày nhưng Công ty B1 không đồng ý lý do khi ký hợp đồng bảo hiểm bà T đã vi phạm nghĩa vụ kê khai các bệnh, khai báo không trung thực, bà T trả lời “Không” cho câu hỏi số 10. Qua xác minh cho thấy bà T đã khám tại Bệnh viện P (FV) từ năm 2014 đến khi ký hợp đồng ngày 30/9/2022, theo đó xác định năm 2014 bà T bị chẩn đoán nang 2 vú, ống cổ tay, tăng huyết áp, viêm khớp vai, rối loạn mỡ máu.

Xét kháng cáo của Công ty B1 là chưa có căn cứ, bởi lẽ việc ký kết hợp đồng bảo hiểm giữa Công ty B1 với bà T là tự nguyện, không trái pháp luật. Tại Công văn số 161-2024/FVH-LTR ngày 28/3/2024 của Bệnh viện F xác định từ năm 2016 đến năm 2019 bệnh nhân Hoàng T khám các chuyên khoa về các bệnh thông thường lành tính, trước khi ký hợp đồng phía Công ty B1 thừa nhận có chỉ định cho bà T khám tại bệnh viện M.

Việc Công ty B1 cho rằng bà T kê khai không đầy đủ thông tin tại câu số 10 và câu số 11 tại mục I nội dung cam kết và yêu cầu tham gia bảo hiểm, cấp sơ thẩm nhận định bà T không phải là y, bác sĩ không có kiến thức chuyên môn về y khoa, bà L – đại lý bảo hiểm là người tư vấn giải thích, hỗ trợ cho bà T trả lời các câu hỏi cũng không có kiến thức chuyên môn về y khoa, từ đó bà T cam kết cung cấp thông tin đầy đủ theo hiểu biết của bả T tại câu hỏi số 14 và xác định bà T khai trung thực về sự hiểu biết của bà T và nhận định của Công ty B1 cho rằng bà T không kê khai đầy đủ, trung thực các thông tin tại câu số 10 và 11 là không có cơ sở. Đồng thời cấp sơ thẩm nhận định tại Điều 31.a điều khoản này tạo ra sự không rõ ràng trong trình bày của Công ty B1 và căn cứ khoản 2 Điều 405 Bộ luật dân sự 2015, Điều 21 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 để xử lý là đúng pháp luật.

Từ phân tích trên thể hiện khi lập hồ sơ bảo hiểm ngày 30/9/2022 bà T đã kê khai đầy đủ, trung thực theo sự hiểu biết của mình với sự hỗ trợ của Đại lý bảo hiểm.Trong trường hợp Công ty B1 nhận thấy cần phải thẩm định lại sức khỏe của bà T nhằm tránh rủi ro thì Công ty B1 có quyền yêu cầu bà T khám sức khỏe là trách nhiệm của Công ty B1 chứ không thể đổ lỗi do bà T kê khai không trung thực để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm của bà T. Do đó án sơ thẩm buộc Công ty B1 phải tiếp tục thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thanh toán tiền bảo hiểm cho bà T là có căn cứ nên chấp nhận đề nghị của Kiểm sát viên, không chấp nhận đơn kháng cáo của Công ty B1.

Án phí dân sự phúc thẩm: Công ty B1 nộp theo quy định của pháp luật.

Bởi các lẽ trên, 

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ khoảng 1 Điều 308 Bộ luật tố tụng dân sự 2015.

Không chấp nhận đơn kháng cáo của Công ty TNHH B1, y án sơ thẩm.

Căn cứ Điều 87, 398, 401, 404, 405, 357, 468 của Bộ luật Dân sự2015; Khoản 10, 20 Điều 3 và các Điều 12, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 28, 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 61/2010/QH12 và Luật số 42/2019/QH14; khoản 2 Điều 26 của Nghị quyết số: 326/2016/UBTVQH1430/12/2016 của Ủy ban Thường vụ Quốc Hội quy định về án phí, lệ phí Tòa án.

Tuyên xử:

1. Buộc Công ty trách nhiệm hữu hạn B1 có nghĩa vụ chi trả cho bà Hoàng T tổng số tiền bằng 1.354.400.000 đồng (Một tỷ ba trăm năm mươi bốn triệu bốn trăm ngàn đồng) (trong đó sản phẩm chính Bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản bằng 750.000.000 đồng (Bảy trăm năm mươi triệu đồng)); Sản phẩm bổ sung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao – Quyền lợi điều trị nội trú bằng 500.000.000 đồng (Năm trăm triệu đồng) và tiền lãi chậm thanh toán bằng 104.400.000 đồng (Một trăm lẻ bốn triệu bốn trăm ngàn đồng).

Kể từ ngày có đơn yêu cầu thi hành án của người được thi hành án cho đến khi thi hành án xong, bên phải thi hành án còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015.

2. Hợp đồng bảo hiểm số: U921689979, ngày hiệu lực 30/9/2022 và được chấp thuận ngày 03/10/2022, trong đó sản phẩm chính là Bảo hiểm sống trọn cân bằng – quyền lợi cơ bản và sản phẩm bổ sung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0 – Chương trình nâng cao – Quyền lợi điều trị nội trú vẫn tiếp tục thực hiện theo quy định của pháp luật.

3. Án phí dân sự phúc thẩm: Công ty TNHH B1 nộp 300.000 đồng (Ba trăm ngàn đồng), số tiền tạm ứng án phí Công ty TNHH B1 đã nộp theo biên lai thu số 0007182 tại Cục Thi hành án dân sự tỉnh Vĩnh Long sẽ được khấu trừ vào án phí dân sự phúc thẩm.

4. Những quyết định khác của bản án sơ thẩm không bị kháng cáo, kháng nghị Hội đồng xét xử không giải quyết, có hiệu lực pháp luật kể từ ngày hết thời hạn kháng cáo, kháng nghị.

5. Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải chịu thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, được quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các điều 6,7,7a,7b và 9 Luật Thi hành án; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật Thi hành án.

6. Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án./.