Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây viết tắt là BHXH các tỉnh) đã có nhiều cố gắng để thực hiện đúng các quy định trong việc ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là hợp đồng KCB) với các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã phát sinh một số vấn đề bất cập, tồn tại làm ảnh hưởng tới chất lượng KCB và gia tăng nguy cơ bội chi quỹ KCB BHYT. Nguyên nhân cơ bản là do BHXH một số tỉnh chưa thực hiện đúng quy trình, nội dung khảo sát để xác định các điều kiện cần có theo quy định trước khi tổ chức ký kết hợp đồng KCB. Nhiều cơ sở KCB, nhất là các cơ sở y tế ngoài công lập không đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất, diện tích các phòng chuyên môn quá chật hẹp, địa điểm bố trí phòng khám không thuận tiện; một số cơ sở KCB không có đủ cán bộ y tế làm việc thường xuyên trong giờ hành chính và chưa có đủ chứng chỉ chuyên môn để hành nghề theo quy định; cá biệt có cơ sở y tế chưa có đủ các thủ tục pháp lý, phạm vi chuyên môn theo quy định để tổ chức KCB BHYT; nội dung hợp đồng KCB còn thiếu chặt chẽ, tạo kẽ hở để cơ sở KCB lạm dụng quỹ BHYT; ký hợp đồng KCB ngoại trú với y tế cơ quan, đơn vị, trường học chỉ tương đương với Trạm y tế xã; ký hơp đồng KCB BHYT với y tế cơ quan của một số bệnh viện lớn mà y tế cơ quan của các bệnh viện này chưa được cấp mã cơ sở KCB theo quy định.

Để khắc phục những tồn tại trên và thống nhất thực hiện hợp đồng KCB trên phạm vi cả nước, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng KCB theo quy định tại Tiết 2.2, Điểm 2, Mục I Phần I Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Tổ chức thẩm định chặt chẽ các điều kiện về pháp lý, cơ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực y tế của các cơ sở KCB theo đúng quy định của Bộ Y tế và hướng dẫn của BHXH Việt Nam để tổ chức ký hợp đồng KCB năm 2013, cụ thể như sau:

1. Cơ quan BHXH chỉ ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng KCB với các cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được BHXH Việt Nam cấp mã số cơ sở KCB và cam kết cung cấp đầy đủ hoá đơn, chứng từ, mẫu biểu thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT theo quy định của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam.

Đối với một số cơ sở y tế như: Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội, Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS...: BHXH các tỉnh kiểm tra, rà soát chức năng, nhiệm vụ của các trung tâm này do cấp có thẩm quyền phê duyệt để ký hợp đồng KCB năm 2013 theo đúng quy định nêu trên.

2. Tổ chức kiểm tra, thẩm định chặt chẽ điều kiện ký kết hợp đồng KCB BHYT, bao gồm cả các cơ sở đã ký hợp đồng năm 2012, lưu ý một số vấn đề sau:

2.1. Đối với Trạm y tế xã: cơ quan BHXH tổ chức thẩm định và ký hợp đồng theo đúng quy định tại Điểm a Khoản 2 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4955/BHXH-CSYT ngày 23/11/2011. Trường hợp tổ chức KCB BHYT tại các trạm y tế xã thông qua hợp đồng với Trung tâm y tế tuyến huyện, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam trước khi tổ chức thực hiện.

2.2. Đối với y tế cơ quan của các đơn vị, trường học tương đương y tế tuyến xã: BHXH các tỉnh kiểm tra các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, bác sỹ, nhân viên y tế làm việc trong giờ hành chính, bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường về nội khoa, ngoại khoa và xử trí cấp cứu ban đầu trong phạm vi chuyên môn được phê duyệt để có cơ sở ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng KCB theo hướng dẫn tại Tiết 1.1 Điểm 1 Công văn số 1885/BHXH- CSYT ngày 12/5/2010 của BHXH Việt Nam.

Trường hợp đơn vị, trường học không thống nhất việc ký hợp đồng KCB BHYT tại y tế cơ quan của đơn vị thông qua bệnh viện huyện, cơ quan BHXH ký hợp đồng trực tiếp với đơn vị quản lý bộ phận y tế cơ quan. Khi đó, quỹ KCB BHYT tại y tế cơ quan, đơn vị, trường học được xác định trong khoảng từ 10-20% quỹ KCB (hoặc quỹ định suất) tương ứng với số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế này. Phần quỹ KCB còn lại cơ quan BHXH quản lý hoặc thống nhất với Sở Y tế giao cho bệnh viện huyện quản lý để chi trả cho chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế này đi KCB tại bệnh viện huyện và các cơ sở KCB khác.

2.3. Đối với Phòng khám đa khoa thuộc các cơ quan, đơn vị, trường học, trung tâm y tế của các Bộ, ngành và phòng khám đa khoa tư nhân tương đương với cơ sở KCB tuyến huyện: Để ký hợp đồng KCB BHYT, các cơ sở này phải có đủ các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa trong biên chế hoặc ký hợp đồng làm việc trong giờ hành chính, cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường về nội khoa, ngoại khoa, da liễu, mắt, tai- mũi-họng, răng- hàm-mặt và xử trí cấp cứu ban đầu.

Căn cứ điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực của cơ sở y tế ngoài công lập, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB về việc thanh toán chi phí của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện tại cơ sở KCB nhưng tối đa không vượt quá mức giá tại cơ sở KCB công lập tương đương trên địa bàn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

3. BHXH các tỉnh có trách nhiệm kiểm tra, rà soát và thống nhất với Sở Y tế để phân bổ hợp lý số lượng và cơ cấu thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, đảm bảo công bằng giữa các cơ sở KCB; Trực tiếp khảo sát, tổ chức ký kết hợp đồng với các cơ sở KCB công lập tuyến tỉnh trở lên và các bệnh viện ngoài công lập, việc phân cấp cho BHXH cấp huyện phải thực hiện theo đúng quy định tại Mục 2 Phần VI Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 15/01/2013./.