Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phản ánh về những khó khăn vướng mắc trong việc thanh toán chi phí Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco do các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh phối hợp thực hiện tại các bệnh viện huyện của địa phương.

Để việc tham toán chi phí KCB theo đúng quy định, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh BHYT trong việc khám chữa bệnh, đặc biệt là miền núi, vùng sâu, vùng xa, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến tỉnh (Bệnh viện đa khoa tỉnh, Trung tâm mắt hoặc Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội của tỉnh…)

- Xây dựng kế hoạch phối hợp mổ đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco tại các bệnh viện huyện trình Sở Y tế phê duyệt, trong đó nêu cụ thể phần kinh phí do ngân sách của tỉnh hoặc các nguồn tài trợ khác (nếu có) hỗ trợ người bệnh mổ Phaco (hỗ trợ tiền tàu xe, ăn, ở, tiền kỹ thuật mổ, tiền thuỷ tinh thể nhân tạo . . .);

- Thông báo kế hoạch phối hợp mổ đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco tại các bệnh viện huyện đã được Sở Y tế phê duyệt cho Bảo hiểm xã hội tỉnh.

2. Sau khi nhận được kế hoạch phối hợp mổ đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco tại các bệnh viện huyện của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh đề nghị các cơ sở KCB thông báo cho Bảo hiểm xã hội tỉnh thời gian triển khai cụ thể để chỉ đạo các phòng liên quan (hoặc Bảo hiểm xã hội huyện) tổ chức giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định.

3 . Việc tổng hợp chứng từ thanh toán như sau:

- Bệnh viện huyện nơi phối hợp với cơ sở KCB tuyến tỉnh thực hiện mổ đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco tổng hợp chi phí mổ Phaco của người bệnh BHYT để thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo đúng quy định, đảm bảo đúng và đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT;

- Thanh toán tiền dịch vụ Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco, tiền giường bệnh, tiền xét nghiệm cận lâm sàng… theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại bệnh viện huyện; thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế (VTYTTH, VTTT) theo giá mua vào của bệnh viện huyện nhưng không vượt giá đấu thầu trên địa bàn tỉnh;

- Không tổng hợp thanh toán phần chi phí đã được ngân sách của tỉnh hoặc các nguồn tài trợ khác (nếu có) hỗ trợ. Trường hợp nguồn ngân sách của tỉnh hoặc các nguồn tài trợ khác không nêu cụ thể hỗ trợ cho khoản chi nào thì tổng hợp thanh toán như sau:

Chi phí xét thanh toán (A) = Tổng chi phí theo chế độ BHYT - Kinh phí hỗ trợ

Phần cùng chi trả của người bệnh sẽ là 5% x (A) hoặc 20% x (A).

Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện theo hướng dẫn trên, trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét giải quyết.