Thực hiện Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH), Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Căn cứ ý kiến chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc giải quyết đầy đủ, kịp thời các quyền lợi BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội hướng dẫn bổ sung một số nghiệp vụ sau:

1/ Cấp thẻ BHYT đối với người thuộc hộ cận nghèo

Thực hiện thông báo số 502/VPCP-KHTH ngày 30/01/2012 của Văn phòng Chính phủ về nâng mức hỗ trợ cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT, công văn số 978/BYT-KH-TC ngày 28/02/2012 của Bộ Y tế và công văn số 1584/BHXH-BT ngày 26/4/2012 của BHXH Việt Nam về việc triển khai nâng mức hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo, BHXH thành phố Hà Nội hướng dẫn thực hiện như sau:

1.1 Đối tượng, mức đóng: thực hiện theo khoản 1; 2 của công văn số 1584/BHXH-BT ngày 26 tháng 4 năm 2012 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Lưu ý: - Bảo hiểm xã hội quận, huyện, thị xã (BHXH huyện) phối hợp với Phòng Lao động - Thương binh và xã hội (LĐ-TBXH huyện) báo cáo Uỷ ban nhân dân quận, huyện, thị xã (UBND huyện) quyết định mức hỗ trợ đối với người tham gia BHYT thuộc hộ cận nghèo của địa phương trước khi tổ chức thu tiền;

- Phối hợp với phòng LĐ-TBXH huyện và UBND xã, phường, thị trấn (UBND xã) trong việc tuyên truyền và tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng cận nghèo trong tháng 6 năm 2012 để cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ 01/7/2012 đến 31/12/2012. Từ năm 2013, triển khai cấp thẻ đợt 1 có giá trị từ 01/01 và đợt 2 có giá trị từ 01/7 đến 31/12 hàng năm theo hướng dẫn liên ngành số 936/LN-TC-BHXH-LĐTBXH ngày 15/8/2011.

1.2 Quy trình thu, cấp thẻ BHYT và trích kinh phí phục vụ công tác thu, lập danh sách và trả thẻ BHYT (KP hoa hồng)

- Căn cứ Danh sách người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT do UBND xã lập (đã có xác nhận của Sở LĐ - TBXH), BHXH huyện thu tiền do UBND xã nộp (số tiền thuộc trách nhiệm đóng của người tham gia);

- Trong khi chờ hướng dẫn chính thức của BHXH Việt Nam, tạm trích KP hoa hồng bằng 3,5% trên tổng số tiền thực thu được do người tham gia BHYT tự đóng để trả cho UBND xã.

- Chậm nhất sau 10 ngày (kể từ ngày thu tiền và nhận Danh sách do UBND xã chuyển đến), BHXH huyện trả thẻ cho UBND xã để chuyển đến tay người tham gia kịp thời theo đúng giá trị sử dụng ghi trên thẻ.

1.3 Quy trình thanh, quyết toán phần kinh phí do NSNN hỗ trợ

Căn cứ Danh sách cấp thẻ BHYT và Biên bản giao nhận thẻ với UBND xã, BHXH huyện tổng hợp số thẻ và số tiền phải thu theo từng xã để chuyển phòng LĐ - TBXH huyện xác nhận trước khi chuyển về BHXH Thành phố tổng hợp đề nghị thanh toán theo quy định.

1.4 Hoàn trả đối với những trường hợp đã tham gia

- Đối với các trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT từ 01/01/2012 đến nay, BHXH huyện thực hiện hoàn trả phần chênh lệch mức đóng thuộc trách nhiệm của người tham gia (không bao gồm KP hoa hồng đã chi) thông qua UBND xã hoặc trực tiếp cho người tham gia nếu trực tiếp thu tại BHXH huyện.

- Chứng từ hoàn trả: BHXH huyện lập Danh sách (theo mẫu) và viết phiếu chi phần chênh lệch mức đóng được hoàn trả cho UBND xã hoặc trực tiếp cho người tham gia.

2/ Việc xử lý đối với các đơn vị nợ thuộc VINASIN

Thực hiện công văn số 1585/BHXH-BT ngày 26/4/2012 của Bảo hiểm xã hội Việt nam về việc xử lý nợ BHXH, BHYT của các doanh nghiệp thuộc VINASHIN, trong năm 2012 tạm thời chưa áp dụng biện pháp kiến nghị xử lý vi phạm hành chính và khởi kiện ra tòa án đối với các doanh nghiệp trực thuộc VINASHIN nợ tiền BHXH, BHYT được tập đoàn VINASHIN bảo lãnh vay vốn và có văn bản cam kết về thời hạn trả nợ.

3/ Giải quyết tồn tại trong việc cấp sổ BHXH theo mẫu quy định tại Quyết định 3339/QĐ-BHXH ngày 16/5/2008 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam

Trường hợp người lao động di chuyển từ tỉnh khác về (đã được cấp sổ BHXH nhưng trên trang 1 bìa sổ chưa đầy đủ nội dung theo quy định), cơ quan BHXH nơi tiếp nhận sổ BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu các tiêu thức ghi trên trang 2 bìa sổ BHXH với các tiêu thức ghi trên các trang tờ rời sổ BHXH, nếu khớp đúng thì ghi hoặc in bổ sung các nội dung còn thiếu trên trang 1 bìa sổ BHXH làm căn cứ giải quyết các chế độ BHXH hoặc trả sổ BHXH cho đơn vị sử dụng lao động để ghi quá trình đóng BHXH tiếp theo (công văn số 1537/BHXH-CST ngày 24/4/2012 của BHXH Việt Nam về việc in nội dung trên bìa sổ BHXH).

4/ Việc cấp thẻ BHYT đối với 1 số đối tượng

4.1 Đối với lưu học sinh tự túc: thu tiền BHYT theo hình thức BHYT tự nguyện và cấp thẻ theo mã thẻ của lưu học sinh (mã LS), mã quyền lợi 7.

4.2 Đối với đối tượng là thân nhân cơ yếu: Trong khi chờ hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền về việc thanh toán kinh phí mua thẻ BHYT đối với thân nhân của người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sỹ quan Quân đội nhân dân (QĐND) và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc QĐND nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân (gọi tắt là cán bộ cơ yếu tại các Bộ, Ngành), không bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ, tạm thời thống nhất thực hiện như sau:

- Cấp thẻ BHYT:

+ Căn cứ Danh sách thân nhân của cán bộ cơ yếu thuộc Bộ, Ngành quản lý do đơn vị chuyển đến, cơ quan BHXH nơi cấp thẻ đối với người lao động trong đơn vị thực hiện in thẻ BHYT cho thân nhân của cán bộ cơ yếu thuộc Bộ, Ngành theo mã đối tượng là TY, mã quyền lợi 7;

+ Giá trị sử dụng thẻ và thời hạn ghi trên thẻ: theo quy định tại Quyết định 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam và Quyết định 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của BHXH Thành phố;

+ Khi trả thẻ cho đơn vị thực hiện lập và ký Biên bản giao nhận thẻ ghi rõ số lượng, giá trị sử dụng thẻ và số tiền phải thu để làm căn cứ thu tiền và quyết toán với đơn vị.

- Thanh, quyết toán kinh phí mua thẻ: Đơn vị quản lý cán bộ cơ yếu có trách nhiệm chuyển tiền mua thẻ đối với thân nhân của cán bộ cơ yếu do đơn vị quản lý vào tài khoản của cơ quan BHXH nơi trực tiếp quản lý đơn vị.

Lưu ý: Cơ quan BHXH chỉ thực hiện cấp thẻ BHYT đối với thân nhân của cán bộ cơ yếu khi đã nhận được tiền mua thẻ do đơn vị chuyển đến.

4.3 Đối với trẻ em dưới 6 tuổi

Do Danh sách cấp thẻ mẫu 03-TS không có cột để ghi tên người giám hộ nên không đủ nội dung để in thẻ. Trong khi chờ BHXH Việt Nam sửa đổi biểu mẫu, BHXH huyện hướng dẫn UBND xã khi lập Danh sách mẫu 03-TS tạm thời ghi họ tên người giám hộ vào cột “ghi chú” và lưu ý người giám hộ được lập theo thứ tự ưu tiên: mẹ, bố, người khác …

5. Về điều chỉnh lương, phụ cấp và thời gian đóng BHXH đối với người lao động khi đã chốt sổ để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội:

5.1 Trường hợp điều chỉnh (tăng, giảm) thời gian tham gia BHXH

5.1.1 Trường hợp điều chỉnh có thay đổi thời điểm hưởng chế độ Hưu trí

- Phòng Chế độ BHXH: sau khi có phê duyệt của Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, tiến hành ra Quyết định hủy Quyết định hưởng chế độ Hưu trí của đối tượng đã ban hành trước đó, đồng thời trả toàn bộ hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động để tiến hành điều chỉnh thời gian tham gia theo quy định.

Hướng dẫn cán bộ chính sách BHXH quận, huyện căn cứ Quyết định hủy Quyết định hưởng chế độ hưu trí để thực hiện truy thu lương hưu, trợ cấp (nếu đã chi trả) và lưu trữ theo quy định.

- Phòng Thu, bộ phận thu quận, huyện: tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận “một cửa”, kiểm tra phối hợp với phòng Cấp sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện để hủy chốt sổ hưu (HT) trong phần mềm trước khi cán bộ chuyên quản nhập bổ sung quá trình tham gia phải điều chỉnh theo quy định.

- Phòng Cấp sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện: thu hồi tờ rời chốt cuối cùng, chốt lại và in bổ sung tờ rời có thời gian điều chỉnh theo phương án (HT).

- Phòng Tiếp nhận hồ sơ: rút hồ sơ (sổ BHXH, QĐ của đơn vị…) đã được giải quyết (nếu đã lưu trữ) chuyển phòng Chế độ BHXH và nhận lại hồ sơ để lưu trữ và chuyển đến trung tâm lưu trữ Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định.

5.1.2 Trường hợp điều chỉnh không thay đổi thời điểm hưởng chế độ BHXH (bao gồm cả trường hợp đã chốt sổ hưu (HT) nhưng BHXH Thành phố chưa ban hành Quyết định hưởng chế độ Hưu trí)

- Phòng Thu: tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận “một cửa” và Bảo hiểm xã hội quận, huyện để kiểm tra và đề xuất ý kiến trình Ban giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội phê duyệt. Sau khi có ý kiến phê duyệt của Giám đốc BHXH Thành phố, cán bộ thu, sổ thẻ thực hiện:

a. Đối với trường hợp điều chỉnh thời gian nằm trong khoảng thời gian đã chốt sổ.

+ Phòng Thu, bộ phận Thu quận, huyện dùng quyền Quản trị (QLT) điều chỉnh thời gian tham gia theo quy định

+ Phòng Sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện: in bổ sung tờ rời phần mới điều chỉnh.

b. Trường hợp điều chỉnh thời gian tăng thêm (thời gian sau khi đã chốt sổ nhưng trước thời điểm hưởng chế độ BHXH):

+ Phòng Thu, bộ phận thu quận, huyện: phối hợp với phòng Cấp sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện để hủy chốt sổ hưu (HT) trong phần mềm trước khi cán bộ chuyên quản nhập bổ sung quá trình tham gia phải điều chỉnh theo quy định.

+ Phòng Cấp sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện: chốt sổ theo phương án (QT) với thời gian đã hủy chốt sổ, sau đó chốt tiếp đoạn thời gian đã điều chỉnh tăng thêm bằng phương án (HT) và chỉ in tờ rời phần vừa chốt (HT).

Sau khi cán bộ thu và sổ thẻ thực hiện như quy định tại điểm a hoặc b trên:

+ Phòng Chế độ BHXH: căn cứ vào tờ rời điều chỉnh bổ sung lập phiếu điều chỉnh lương hưu và trợ cấp BHXH theo quy định.

+ Phòng Tiếp nhận hồ sơ: lưu bổ sung tờ rời điều chỉnh và phiếu điều chỉnh mức hưởng vào hồ sơ hưởng chế độ Hưu trí của người lao động đã được lưu trữ theo quy định.

5.2 Trường hợp điều chỉnh chênh lệch lương

Phòng Thu và BHXH quận, huyện: tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận “một cửa” để kiểm tra và giải quyết theo thẩm quyền được quy định tại Quyết định 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội . Sau khi trình lãnh đạo phê duyệt theo quy định, trình tự thực hiện như sau:

- Phòng Thu, bộ phận Thu quận, huyện dùng quyền Quản trị (QLT) điều chỉnh lương theo quy định.

- Phòng Cấp sổ thẻ, bộ phận sổ thẻ quận, huyện: in bổ sung tờ rời phần mới điều chỉnh.

- Phòng Chế độ BHXH: căn cứ vào tờ rời điều chỉnh bổ sung, kiểm tra nếu đúng thực hiện lập phiếu điều chỉnh lương hưu và trợ cấp BHXH (nếu có) theo quy định. Trường hợp phát hiện sai, chuyển phòng Thu kiểm tra xử lý.

- Phòng Tiếp nhận hồ sơ: lưu bổ sung tờ rời điều chỉnh và phiếu điều chỉnh mức hưởng (nếu có) vào hồ sơ hưởng chế độ BHXH của người lao động đã được lưu trữ theo quy định.

Lưu ý: - Do in tờ rời phần điều chỉnh, phần mềm chỉ in phần chênh lệch lương, do vậy cán bộ thu khi làm điều chỉnh phải ghi nội dung mức lương, phụ cấp cũ và mức lương, phụ cấp mới vào phần “Công việc” trong phần mềm để tiện theo dõi trong quá trình chốt sổ cũng như giải quyết chính sách.

- Tất cả các trường hợp chỉ in tờ rời phần điều chỉnh, khi người hưởng chế độ di chuyển đi ngoại tỉnh, phòng Tiếp nhận hồ sơ chuyển phòng Hành chính - Tổng hợp đóng dấu giáp lai giũa tờ rời in phần điều chỉnh và tờ rời chốt cuối cùng trong sổ trước khi niêm phong hồ sơ làm thủ tục di chuyển.

Trên đây là một số vấn đề nghiệp vụ thu BHXH, BHYT, BHTN, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT và điều chỉnh đối với các trường hợp đã chốt sổ hưu (HT) cần thống nhất chung trên địa bàn. Trong quá trình thực hiện có vấn đề gì vướng mắc yêu cầu phản ánh kịp thời về Bảo hiểm xã hội Thành phố để xem xét, giải quyết./.